Дифференциальная диагностика легочных и кишечных кровотечений

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов,сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов.

При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Дифференциальный диагноз при легочных кровотечениях следует проводить с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. Последние проявляются при рвоте, легочные кровотечения возникают и усиливаются при кашле.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства.

Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (пентамина, бензогексония, арфонада). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, полиглюкин или желатиноль.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, дициноном, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Профилактика легочного кровотечения любой этиологии требует своевременного и возможно раннего лечения бронхо-легочных, сердечно-сосудистых заболеваний и патологии системы крови.

69. Острое нарушение проходимости дыхательных путей: определение понятия, этиология,патогенез,профилактика.

Острое нарушение проходимости дыхательных путей— это нарушение доставки воздуха к альвеолам и насыщение крови кислородом вызывает развитие дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии при полном перекрытии главных дыхательных путей ( гортани, трахеи, главных бронхов ).

. Этиология и патогенез заболевания. Главной функцией легких является внешний газообмен, осуществляемый в респираторном отделе. Доставка воздуха к альвеолам, увлажнение, очищение и согревание его происходит в проводящем отделе, т.е. в бронхиальном дереве. Респираторный и проводящий отделы тесно связаны друг с другом. Поэтому нарушение проходимости дыхательных путей сопровождается нарушением доставки кислорода и диффузии газов в легких. Существует множество причин, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Наиболее часто обструкция вызывается аспирацией инородных тел, пищевыми и рвотными массами, кровью, в результате механического сдавления изнутри и извне и т.д.

В зависимости от причин и механизмов развития острого нарушения проходимости дыхательных путей можно выделить пять групп этого состояния:

1. Инородные тела трахеи и бронхов.

2. Бронхолегочные аспирации жидкостями (при утоплении в воде, аспирация рвотных масс, крови, слизи, содержимым легочных кист и абсцессов, плеврального экссудата и т.д.).

3. Ларинго- и бронхоспастический синдром (спазм голосовой щели или мелких бронхов).

4. Острые стенозы дыхательных путей в результате компрессии или воспалительного отека их стенки (при удушении, при сдавлении опухолями или кистами шеи, трахеи, гортани; ложный и истинный круп, бактериальный трахеит, аллергические реакции, отек Квинке и т.д.)

5. Травматические повреждения дыхательных путей (механическое повреждение гортани, трахеи, химические и тепловые ожоги и т.д.).

Деление это относительно и условно, т. к. развитие острого нарушения проходимости дыхательных путей бывает обусловлено сочетанием целого ряда этиологических факторов и патогенетических механизмов.

В основе патофизиологических изменений, развивающихся при нарушении проходимости дыхательных путей, лежит острая гиповентиляционная дыхательная недостаточность, обусловленная кислородным голоданием тканей, специфическим действием избытка углекислоты и ацидозом, возникающим как следствие гиперкапнии, так и накоплением недоокисленных продуктов обмена. Крайним проявлением тяжести развивающихся изменений является развитие асфиксии, быстро приводящей к нарушению деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Профилактика. -пережевывайте пищу перед тем, как ее проглотить. Ешьте медленно. Принимайте пищу, когда вас ничего не беспокоит. Старайтесь не разговаривать и не смеяться, когда пища у вас во рту;

— не ходите и не занимайтесь другой физической деятельностью с пищей во рту;

— не берите в рот посторонние предметы. Например, не держите во рту колпачок от ручки или гвозди.

Младенцы и дети относятся к группе повышенного риска, поэтому родителям и попечителям необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

— кормите детей только тогда, когда они усажены на высокий стул или безопасное сиденье. Не разрешайте маленьким детям ходить с едой в руках или во рту;

— кормите младенцев и детей подходящей едой мягкой консистенции, давая ее небольшими порциями. Постоянно наблюдайте за ребенком, когда он ест;

— проверяйте, чтобы рядом с ребенком не было мелких предметов или игрушек, которые он может положить себе в рот;

— не давайте малышам касаться воздушных шаров, так как если шар лопнет, ребенок может непроизвольно вздохнуть маленькие частички, оставшиеся от шара.