Дифференциальная диагностика кровотечений в хирургии

Причины острых кровотечений верхних отделов ЖКТ можно разделить на 4 группы:

1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:

— язвенная болезнь (чаще кровоточат дуоденальные язвы, чем желудочные)

— симптоматические язвы желудка (стрессовые, лекарственные, гормональные, атеросклеротические и др.)

— распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль ЖКТ

— эрозивные и эрозивно-язвенные гастриты, дуодениты

— синдром Меллори-Вейса (продольные надрывы слизистой дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, возникающие при сильной рвоте)

— варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (цирроз печени и др. причины портальной гипертензии)

— поражение стенки желчного пузыря и желчных протоков (опухоль и др.)

2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальный или венозных кровеносных сосудов (системным или имеющим отношения именно к органам пищеварения):

— болезнь Рендю-Ослера (врожденные дефекты сосудистой системы)

— узелковый периартериит

— поражение мелких сосудов ЖКТ при затяжном ИЭ, различных васкулитах, цинге

3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:

— передозировка антикоагулянтов

— тромбоцитопении различного генеза (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия)

— врожденная недостаточность плазменных факторов свертывания (гемофилии различного типа)

4) кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов ЖКТ

Кровотечения также могут быть А) внутрипросветные – в просвет полых органов ЖКТ с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями, б) внутриорганные – в ткань печени, поджелудочной железы, В) полостные – в полость брюшины, перикарда, плевры, при которых выделения крови наружу не происходит.

Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:

— ангиодисплазии тонкой и толстой кишки

— дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул)

— опухоли и полипы тонкой и толстой кишки

— хронические воспалительные заболевания кишечника

— инфекционные колиты

— туберкулез кишечника

— геморрой и анальные трещины

— инородные тела и травмы кишечника

— аортокишечные свищи

— гельминтозы

Подходы к дифференциальной диагностике кровотечений ЖКТ:

А) признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ — Кровавая рвота (hematemesis — Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или «кофейной гущей»; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного – см. вопрос 128) и Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелена), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов

Но! Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1) достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильном кровотечении; 3) замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина

Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови (креатинина, мочевины).

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

— анамнез (указание на явзенную болезнь в прошлом, эпизоды ЖКК в прошлом, прием НПВС, антикоагулянтом, сопутствующие заболевания – цирроз печени, коагулопатии, злоупотребление алкоголем и др.)

— осмотр кожных покровов и видимых слизистых (стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления), пальпация брюшной полости (болезненность при пептической язве, спленомегалия при циррозе печени, опухоль желудка и др.)

— ФГДС — позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостаз

Б) признак кровотечения из нижних отделов ЖКТ — Кровавый стул (hematochezia)

Но! При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде

Диагностика причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ:

— анамнез (характер крови в каловых массах: если кровь перемешана с каловыми массами, источник расположен высоко, если выделяется в относительно малоизменненном виде в конце дефекации – низкорасположенные кровоточащие опухоли, геморроидальные узлы и т. д.)

— пальпация брюшной полости и пальцевое ректальное исследование (позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки)

— аноскопия и ректосигмоскопия, фиброколоноскопия (позволяет выявить до 60% всех опухолей толстой кишки) + обязательно ФГДС для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ

— мезентериальная артериография — позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения

— ирригоскопия, ирригография – показаны для установления источника кровотечения (опухоль, дивертикул, инвагинация и др.)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Дифференциальная диагностика при синдроме острой кровопотери

Кровотечение в брюшную полость

Этиология

В основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера. Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота: закрытой — при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций.

Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности; разрыве аневризмы брюшной части аорты, разрыве селезенки при малярии, разрыве кисты и апоплексии яичника.

Патогенез
Патогенез внутрибрюшного кровотечения мало отличается от патогенеза любой кровопотери, которая приводит к глубоким нарушениям всех функций жизненно важных органов. В первую очередь следует учитывать важнейшие расстройства гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, тканевую гипоксию и ацидоз, изменения в легких и нарушения внешнего дыхания

Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.

Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение, холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса — 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).

При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.

Принципы лечения

Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение — лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.

При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.

При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.

Прогноз при кровотечении в брюшную полость достаточно серьезный, зависит от причины и интенсивности кровотечения, а также скорости и объема оказания хирургического пособия.

Желудочное кишечное кровотечение

Этиология

Основными причинами кишечных кровотечений являются: язвенный колит, опухоли, дивертикулы, болезнь Крона, перфорирующие аневризмы аорты и мезентериальных артерий.

Реже причинами желудочно-кишечных кровотечений являются: медикаментозные язвы, грыжи пищеводного отверстия, геморрагические диатезы.

Патогенез

Желудочное кишечное кровотечение возникает в результате явного или более-менее значительного нарушения (деструкции) стенки сосудов, находящихся на поверхности язвы. Это обычно бывает при обострении ЯБ, развитии характерных для ЯБ воспалительно-деструктивных процессов, что увеличивает возможность аррозии сосудов и кровотечения. Нарушение целости сосуда бывает видно обычно на дне язвы в виде отверстия, зияющего на конце артериального ствола, нередко источником кровотечения оказывается значительная эрозия, на поверхности которой видно разрушение

Клиническая картина

Общие симптомы желудочного кровотечения схожи с признаками любого кровотечения у человека. Для них характерны: бледность кожных покровов, слабость, холодный пот, понижение артериального давления, учащенное и слабое по силе сердцебиение, шум в голове и головокружение, в тяжелых случаях потеря сознания.

Симптомы нарастают по мере интенсивности кровотечения, и исходя из этого и количества потери крови определяется степень кровотечения – легкая, средняя и тяжелая.

Симптомы кровотечения при различных причинах могут иметь различные характеристики.

Но общими симптомами считаются рвота с кровью и примеси крови в кале. Характерной чертой желудочного кровотечения является рвота, напоминающая кофейную гущу. Кал при желудочном кровотечении имеет дегтеобразный вид – черный. А вот прожилки в кале говорят о кишечном кровотечении. Для желудочного кровотечения не характерен болевой синдром.

Для выявления желудочного кровотечения на основе общих признаков назначаются необходимые обследования.

Назначается фиброгастродуоденоскопия или рентгенография желудка с контрастным веществом для выявления источника и места кровотечения. Ангиография назначается при подозрении на атеросклероз, который мог быть причиной желудочного кровотечения. В случае неустановленного источника и места кровотечения назначается радиоизотопное сканирование. Для более полного исследования применяют магнитно-резонансную томографию.

Обязательным является исследование общего анализа крови и анализа на ее сворачиваемость.

Принципы лечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от его характера, проводится хирургическими или консервативными средствами. При кровотечениях значительной силы, если не удается остановить кровопотерю, прибегают к реанимационным методикам и экстренной операции. До операции желательно хотя бы отчасти восполнить объем потерянной крови, для чего проводят инфузионную терапию, путем внутривенного вливания препаратов крови или ее заменителей. В случае угрозы жизни возможна неотложная операция без подобной подготовки. Операция может проводиться как классическим, открытым методом, так и эндоскопическим (ФГС, лапароскопия ректороманоскопия, колоноскопия), в зависимости от показаний. Оперативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит в перевязке вен пищевода и желудка, наложении сигмостомы, резекции участка желудка или кишки, коагуляции поврежденного сосуда и т.д. Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих мероприятий: Введение кровоостанавливающих средств; Эвакуация крови из ЖКТ путем введения назогастрального зонда и очистительных клизм (если кровотечение не из нижнего отдела ЖКТ); Восполнение кровопотери; Поддержка жизненно важных систем организма; Лечение основного заболевания, приведшего к кровотечению.

Легочное кровотечение

Этиология

Основными заболеваниями, которые могут вызвать легочное кровотечение, являются: туберкулез легких, крупозная или вирусная пневмонии, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные первичные и метастатические новообразования легких, сердечная недостаточность с застойными явлениями в легких, тромбоз и эмболия веток легочной артерии, воспаления сосудистой стенки (васкулиты), заболевания крови, геморрагический синдром и глистные инвазии.

Патогенез

Легочное кровотечение — наиболее частое осложнение заболеваний легких, существенно отягощающие состояние больных, а у 5-15 % оно становятся причиной летального исхода. Чаще встречается у больных зрелого возраста (в большинстве случаев средний возраст 50-55 лет). Наиболее распространенными причинами легочного кровотечения являются бронхоэктазия, бронхит, абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоиммунные нарушения (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), геморрагические диатезы

Клиническая картина

Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, чувства першения в горле, кашля (обычно сильного), солоноватого привкуса мокроты. В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. Дыхательные шумы исчезают при непроходимости стволового бронха и ателектазе легкого.

Примерно у 1/3 всех больных кровохарканья проходят бесследно. Выраженность клинических проявлений зависит как от величины кровопотери, так и от скорости истечения крови. Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. Стремительная потеря 1/4 объема крови вызывает состояние критического коллапса, такая же быстрая потеря половины объема крови может быть несовместима с жизнью. Но при обычных легочных кровотечениях потеря даже половины всей циркулирующей крови не приводит к смерти, если она продолжается в течение ряда дней. В большинстве случаев опасность связана с ателектазом и асфиксией, вызванными аспирацией крови в бронхи и закупоркой сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Признаками постгеморрагического коллапса являются резкая бледность, головокружение, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, пот, иногда рвота, цианоз. Если исход благоприятный, симптомы, свойственные коллапсу, сменяются симптомами, характерными для острого малокровия: адинамия с головокружением, шум в ушах, тахикардия, снижение АД. При физическом исследовании в случаях аспирации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов отмечается укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание. В ряде случаев большую помощь в уточнении локализации патологического процесса оказывает рентгенологическое исследование.

Аспирация крови может сопровождаться повышением температуры, умеренным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ.

Принципы лечения

Во-первых, следует постараться определить, что вызвало данное кровотечение. Если это инородное тело (и имеет место проникающее ранение грудной клетки), то не стоит сразу же его вынимать, так как это только усугубит состояние.

Необходимо очистить дыхательные пути, обеспечить доступ кислорода и исключить возможность попадания крови в легкие и нижние дыхательные пути. При наличии интенсивной боли у пациента необходимо ввести анальгетик (обычно используют такие средства, как “Промедол” или “Фентанил”). Если имеется такой препарат, как “Викасол”, следует ввести его внутримышечно. При наличии судорог требуется ввести лекарство “Диазепам” или “Седуксен”. После оказания данных мероприятий доврачебной помощи пациента необходимо доставить в стационар, специализирующийся на заболеваниях дыхательной системы. Если же имеющиеся признаки легочного кровотечения не исчезают, возрастает риск развития аспирационной пневмонии или удушья со спаданием легкого. В данном случае пациент подлежит экстренной госпитализации и проведению операции. Ни в коем случае при оказании медицинской помощи на данном этапе не следует подавлять кашель пациента. Это может привести к пассивному излиянию крови в легкие и значительному ухудшению состояния больного.

Кровотечение в перикард

Этиология

В первую очередь к развитию выпота приводят травматические поражения сердечных оболочек. Они могут быть как внешними, так и внутренними. К внешним причинам относят проникающие ранения грудной клетки и малые неинвазивные мероприятия. Внутренние факторы развития тампонады – катетеры в полости сердца, вводимые через сосуды. Тампонада сердца кровью может развиться и в результате расслаивающей аневризмы аорты. Однако в данном случае счет идет на часы, а жизнь пациента висит на волоске. Аневризма обычно диагностируется поздно и в большинстве случаев приводит к смерти. Частой причиной кровотечения является инфаркт миокарда, особенно при разрыве сердечной мышцы. Нередко, но случается, что кровотечение в перикард появляется при проведении антикоагулянтной терапии. Мельчайший разрыв стенок сердца приведет к незначительной кровопотере, которая при применении противосвертывающих средств не останавливается в течениие длительного времени. Крайне редко, но случается, что развивается спонтанная тампонада сердца. Причины в таком случае может и не быть либо она кроется в генетическом дефекте стенок сосудов и сердечных оболочек. Подобную форму кровотечения называют идиопатической. Изменения на ЭКГ, связанные с повреждением сердца, неспецифичны. Изменения волн ST– Т могут указывать на раздражение перикарда или отражают сопутствующую ишемию или гипоксию миокарда. Эхокардиография весьма целесообразна при диагностике скопления жидкости в полости перикарда.

Патогенез

Развитие перикардита определяется воздействием повреждающего серозную оболочку фактора, вследствие чего нарушаются обычное функционирование околосердечной сумки и внутриперикардиальная циркуляция жидкости

проникающая травма грудной клетки.
— перфорация пищевода
— перфорация желудка
— непроникающая травма грудной клетки
— повреждение перикарда при хирургических манипуляциях (во время установления водителя ритма, катетерной абляции при аритмиях, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, диагностической катетеризации сердца);
— перикардит, обусловленный инородным телом перикарда;
— перикардит после перикардотомии.

Клиническая картина

Скопление крови в полости перикарда -обусловлено кровотечением при открытой и закрытой травме сердца и перикарда, реже при разрыве аневризмы сердца, остром инфаркте миокарда и др. При сдавлении сердца нарушается приток крови в правое предсердие, повышается ЦВД, отмечается цианоз, вздутие вен шеи. Резко снижается сердечный выброс, падает артериальное давление, развиваются нарушения кровотока во внутренних органах и гипоксия тканей. Отмечаются беспокойство пациента, одышка, боль в области сердца, тахикардия, гипотония. Смещается или исчезает сердечный толчок, при перкуссии определяется расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца, при аускультации — глухие сердечные тоны. Скопление в полости перикарда 400-500 мл крови угрожает жизни больного и ведет к тампонаде сердца, пациент теряет сознание, происходит остановка сердца (асистолия) и дыхания (апное). При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую пункцию перикарда.

Принципы лечения

У пациентов с проникающим ранением груди необходимо установить не менее двух широкопросветных катетера в крупные вены. Важно обеспечить доступ к вене бедра на случай повреждения верхней полой вены или одной из ее крупных ветвей. При наличии тампонады сердца особенно важное значение имеет увеличение объема крови.

У пациентов в состоянии шока при наличии признаков повреждения сердца проводится неотложная торакотомия. Если ее немедленное проведение невозможно, то следует попытаться выполнить перикардиоцентез для устранения предполагаемой тампонады сердца. Перикардиоцентез является, прежде всего, диагностической процедурой, однако она имеет и терапевтическое значение, так как удаление из полости перикарда всего лишь 10–15 мл крови может повысить ударный объем на 25 – 50% при резком увеличении сердечного выброса и артериального давления.

При подозрении на имеющееся ранение сердца и перикарда показания к оперативному вмешательству являются абсолютными.

При внезапно наступившей остановке сердца или фибрилляции делают не прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию. У большинства выживших после операции пациентов травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: