Дифференциальная диагностика кишечного кровотечения у детей

Геморрагическая
болезнь новорожденного характеризует­ся
самопроизвольным продолжительным
кровотечением со сто­роны
желудочно-кишечного тракта, которое
появляется между 2-5 суток после рождения.
Заболевание связано с дефицитом
про­тромбина из-за недостаточности
или отсутствия витамина К, ко­торый
образуется в кишечнике при наличии
стабилизированной бактериальной флоры.
Наиболее частое клиническое проявление
заболевания — мелена новорожденного.
Причиной этих крово­течений чаше
всего служат эрозии слизистой оболочки
желудка и ДПК. Для клинической картины
характерны кровавые испражнения большим
количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее
частой причиной эзофагита у новорожденных
и грудных детей бы­вает рефлюкс-эзофагит
из-за регургитации желудочно­го
содержимого. Он отмечается у детей с
ахалазией, укорочением пищевода, грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы.
Началь­ным симптомом бывает рвота,
часто с примесью крови. Частое по­ступление
желудочного сока в пищевод вызывает
развитие в нем язв, являющихся источником
кровотечения.

Гастрит —
воспаление слизистой оболочки желудка.
У ново­рожденных описан идиопатический
язвенный гастрит, который быстро
прогрессирует и может закончиться
перфорацией стенки желудка. Наиболее
вероятными причинами возникновения
язвен­ного гастрита бывают стрессовые
поражения пищеварительного тракта
вследствие асфиксических или гипоксических
состояний новорожденного. Можно выделить
три механизма воз­никновения стрессовых
язв желудка и желудочно-кишечных
кровотечений у детей.

Во-первых,
любое гипоксическое состояние
новорожденного ведет к повышению уровня
катехоламинов, которые вызывают
сосудистый спазм и ишемию слизистой
оболочки желудка. Недо­статочное
кровоснабжение слизистой оболочки
желудка особенно опасно потому, что она
подвергается действию пищеварительных
соков.

Во-вторых,
в стрессовом изъязвлении же­лудка
важную роль играют глюкокортикоиды,
простагландины и серотонин, уровень их
при стрессе возрастает.

В-третьих,
большое значение в возникновении
стрессовых язвен­ных кровотечений
имеет коагулопатия, развивающаяся
особенно часто при токсических состояниях.

В
периоде новорожденности в 50% случаев
язвы локализуются в желудке, в 20% — в
двенадцатиперстной кишке и в 30% —
со­четанное поражение двенадцатиперстной
кишки и желудка, В возрасте от 2 недель
до 1 года жизни язвы желудка составляют
15%, двенадцатиперстной кишки — 56%.

Удвоение
желудка может
быть в виде кисты или быть трубчатой
формы. Указанные образования выстланы
желудочным или ки­шечным эпителием,
редко представлены тканью поджелудочной
железы и склонны к изъязвлению и
кровотечению. Другой причи­ной
кровотечения может быть задержка
желудочного содержимо­го с развитием
воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный
поворот кишечника с
непроходимостью. Сочетание сдавления
двенадцати­перстной кишки слепой или
идущими от нее тяжами с заворотом средней
кишки называют синдромом Ледда. Причиной
кровотечения при данной патологии
служит инфаркт кишки вследствие нарушения
кровоснабжения при завороте сред­ней
кишки.

Язвенно-некротический
энтероколит новорожденных.
При стрессовых состояниях возникает
перераспределение крови, увеличение
ее объема в жизненно важных органах и
уменьшение в других органах, в частности
кишечнике.

Макроскопически
отмечается вздутие кишечника, слизистая
обо­лочка в раннем периоде поражения
выглядит резко утолщенной, темно-красного
цвета в более поздних стадиях слизистая
обо­лочка становится серо-грязной с
единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически
у новорожденных обнаруживают метеоризм,
срыгивание, рвоту, водянистый стул с
примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение
тонкой кишки встречается
чаще, чем удвоения других отделов
пищеварительной трубки. Дупликации
располагаются на брыжеечном краю или
боковой стенке кишки

Клинические
симптомы при удвоении тонкой кишки
обусловле­ны сдавлением просвета
основной трубки, нарушением ее
кро­воснабжения и патологическими
изменениями стенки смежной кишки или
дупликации, воспалением брюшины. Одним
из наибо­лее частых осложнений удвоения
тонкой кишки служит кровоте­чение,
которое может быть массивным.

Синдром
Маллори-Вейсса —
это повреждение слизистой обо­лочки
желудочно-пищеводного соединения
вследствие усиленной рвоты, тупой
травмы. Это заболевание редкое для
детей, но мо­жет развиваться в любом
возрасте. Повторяющаяся сильная рвота
приводит к разрывам слизистой оболочки
желудка и последующе­му выделению
крови в рвотных массах.

Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы бывают
двух ти­пов: эзофагеальные, при которых
вместе с кардиальным отделом желудка
кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные,
когда желудок смещается кверху, но
пищевод остается фиксированным В
клинической картине при этом вице грыж
доминируют призна­ки, обусловленные
деформацией и травмой желудка в грыжевых
воротах Одним из ведущих симптомов
служит рвота с кровью Геморрагический
синдром характеризуется как «синдром
эзофагеального кольца». Происхождение
кровотечения и анемии связано с
забрасыванием кислого желудочного
содержимого в пищевод и перегибом
желудка в эзофагеальном кольце. Как
правило, хими­ческие и механические
влияния комбинируют с травмой нервных
стволов, что ведет к дистрофическим
процессам не только в слизи­стой
оболочке, но и в более глубоких тканях
пищевода и желудка.

В
группе от 1 до 3 лет наиболее частыми
причинами желудочно-кишечного кровотечения
у детей из верхних отделов ЖКТ есть
пептические язвы желудка и ДПК.

В
данной возрастной группе язвенное
поражение желудка и две­надцатиперстной
кишки по клиническому течению отличается
от язв у детей старшего возраста. Они,
как правило, острые и протека­ют очень
тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный
дефект про­никает в мышечный слой,
затрагивая целостность кровеносных
сосудов, что приводит к массивным
кровотечениям и перфорации органа.
Большинство пептических язв у детей
связаны со стрес­сом, особенно
травматическим, В литературе описываются
язвы, возникающие у детей вследствие
перенесенной ожоговой травмы (язвы
Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы
Кушинга).

Причиной
желудочно-кишечного кровотечения у
детей из нижних отделов ЖКТ в возрас­те
от 1 до 3 лет служат полипы
кишечника.
Более 90% всех случаев полипов толстой
кишки у детей приходится на ювениль­ные
(гамартомные) полипы. Гамартомные полипы
— это узловые образования, которые
возникают из-за наруше­ния эмбрионального
развития тканей толстой кишки. Излюблен­ная
локализация ювенильных полипов — прямая
и сигмовидная кишки. Размеры полипов
колеблются от нескольких миллиметров
до 3 см. Поверхность их покрыта слизью,
легко кровоточит при травмировании
плотными каловыми массами. Полипы также
могут изъязвляться и вести к кровотечению
с развитием гипохромной анемии. Тяжелым
осложнением служит перекручива­ние
ножки полипа с последующим его некрозом
и кровотечением. Генерализованная форма
ювенильных полипов ЖКТ, характери­зующаяся
диареей, кровотечением,
гипопротеинемией, отеками и
асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев
заканчивается летально.

Дивертикул
Меккеля —
выпячивание стенки нижней трети
под­вздошной кишки, являющейся остатком
не полностью редуци­рованного
желточного протока. В 40% всех случаев
осложнений дивертикула Меккеля
обнаруживается обильное желудочно-кишечное
кровотечение у детей в возрасте до 2
лет. До 85% причиной кровотече­ния
служит эктопия слизистой оболочки
желудка и значительно реже — эктопия
ткани поджелудочной железы и
двенадцатиперст­ной кишки. Язвы, как
правило, образуются на границе
эктопи­рованной и нормальной слизистой
оболочки. Для дивертикула Меккеля
характерны повторяющиеся через
определенные проме­жутки времени
кровотечения. Обильные повторные
кровотечения нередко приводят к
анемизации ребенка.

Болезнь
Дьелафуа —генетически
обусловленная аномалия развития сосудов
подслизистой оболочки с наличием эрозии
необычно крупной артерии, форми­рования
острой язвы с массивным желудочно-кишечным
кровотечением у детей.

В
структуре всех кровотечений у детей из
верхних отделов желудочно- кишечного
тракта болезнь Дьелафуа бывает наиболее
редким этиологическим фактором, составляя
0,3%. Наиболее вероятной причиной
заболевания служит нарушение ангиогенеза
с формиро­ванием выраженной сосудистой
аномалии подслизистой оболочки желудка
в виде расширения артерий.

При болезни Дьелафуа
характерна локализация патологического
процесса в проксимальном отделе желудка,
на задней стенке по малой кривизне (80%
всех случаев).

Клинически
болезнь характеризуется внезапным
началом с отсут­ствием боли в животе
и массивным желудочным кровотечением.
Рецидивирующие желудочные кровотечения
наблюдаются у 15— 100% больных, что служит
отличительной чертой этого патологи­ческого
процесса.

У
детей старше 3 лет наиболее вероятной
причиной желудочно-кишечного кровотечения
из верхних отделов ЖКТ служат варикозные
вены пищевода.
У 85% детей кровотечение из вен пищевода
возникает в возрасте 5-10 лет, служит
одним из частых клинических
проявлений синдрома
портальной гипертензии.

Причиной
кровотечения из варикозных вен пище­вода
служит их разрыв из-за гипертонического
криза в портальной системе, патологических
(эрозивных и язвенных) из­менений
слизистой обо точки желудка и пищевода
или нарушения свертывающей системы
крови,

Клиническая
практика свидетельствует, что
предвестниками кро­вотечения бывают
признаки резкого ухудшения состояния:
усили­вается слабость, становится
заметной бледность кожи и слизистых,
появляются жажда, сухость во рту,
иктеричность склер. Нарастает тахикардия,
снижаются наполнение пульса, падает
артериальное давление. Абсолютным
симптомом кровотечения служит появляющаяся
рвота алой кровью или «ко­фейной
гущей». Рвота алой кровью свидетельствует
о массивности кровотечения из вен
кардиального отдела. Рвотный рефлекс
вы­зывается быстрым наполнением
желудка. Именно поэтому в рвот­ных
массах содержится неизмененная кровь.

Через
несколько часов появляется дегтеобразный
стул. При профузных желудочно-кишечных
кровотечениях у детей стул в виде
«малинового желе» может появиться в
течение ближайших минут. Это зависит
от степени выраженности рвотного
рефлекса и скорости поступления крови
в кишечник.

Эозинофильная
гастроэнтеропатия —
хроническое рецидиви­рующее заболевание,
при котором эозинофилы образуют
крупно­клеточные воспалительные
инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические
проявления зависят от протяженности
эозинофиль­ной инфильтрации (диффузный
или местный тип) и глубины по­ражения
органа (слизистая, мышечная или серозная
оболочки). Может поражаться весь
пищеварительный тракт, но наиболее
часто — желудок и тонкая кишка. Вовлечение
е патологический процесс слизистой
оболочки желудка или тонкой кишки
сопрово­ждается кровотечением.
Эозинофильная инфильтрация мышечной
оболочки может вызвать стриктуры полого
органа. Аллергическая природа заболевания
составляет до 70% всех случаев, в частности,
рассматриваются роль пищевой аллергии,
а также высокая чув­ствительность к
иммуноглобулину Е).

Клинические
симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии
могут включать рвоту, боль в
животе, отставание в физическом разви­тии,
частый жидкий стул с примесью крови,
анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное
кровотечение у детей при синдроме
Пейтца-Егерса встречается
у 19% больных в возрасте 10-15 лет. Синдром
Пейтца-Егерса (полипоз
кишечника) представляет врожденное
наследственное за­болевание, которое
характеризуется множественными полипами
в тонкой (иногда в толстой) кишке и
мелкопятнистой коричне­вой пигментацией
слизистой оболочки полости рта, кожи,
губ, век. Полипы расцениваются как
гамартомы стенки кишки, содер­жащие
все элементы кишечной слизистой оболочки.
Причиной кровотечений служит перекрут
полипов с развитием инфарктов, изъязвлением
слизистой оболочки кишки.

Семейный
полипоз толстой
кишки характеризуется
разраста­нием слизистой оболочки
толстой кишки с образованием множе­ственных
аденоматочных полипов с ножкой. У
некоторых больных встречаются лимфоидная
гиперплазия фолликулов тонкой кишки и
лимфоидные полипы толстой кишки. У 5%
нелеченых детей к 5 годам развивается
аденокарцинома

Синдром
Гарднера представляет
собой разновидность семейного
аденоматозного полипоза толстой кишки
в сочетании с подкож­ными опухолями,
эпидермоидными и сальными кистами,
костны­ми опухолями челюстей и костей
черепа.

Причиной
кровотечения у детей из нижних отделов
пищеварительного тракта может быть
синдром Таркота — вариант семей­ного
аденоматозного полипоза толстой кишки
и злокачествен­ной опухоли центральной
нервной системы — медуллобластомы. Это
опухоль из недифференцированных
нейроэктодермальных эмбриональных
стволовых клеток, которые обладают
двойной потенцией дифференциации в
сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический язвенный
колит —
заболевание толстой кишки, в основе
которого лежит воспаление кишки с
нагноением, изъязвлением и склеротическим
рубцеванием. Дети составляют около 10%
общего числа больных и 5% больных моложе
10 лет.

Клиническая
картина язвенного колита проявляется
учащением стула, носящего кровянисто-слизистый
характер, схваткообраз­ными болями
в животе, периодическим повышением
температуры тела, снижением аппетита.
Характерные признаки — общая сла­бость,
анемия, истощение, задержка физического
развития.

Макроскопически
слизистая оболочка толстой кишки
полнокров­на, отечна, с множественными
поверхностными и более глубокими язвами,
сливающимися между собой и образующими
обширные язвенные поля. Между язвами
располагаются псевдополипы — участки
сохранившейся отечной слизистой
оболочки.

Пороки
развития сосудов ЖКТ относятся
к редким причинам желудочно-кишечного
кровотечения у детей. Однако они должны
быть приняты во внимание при дифференциальной
диагностике забо­леваний, являющихся
причиной кровотечения. В соответствии
с существующей классификацией
рассматриваются две группы сосудистых
патологий ЖКТ: гемангиомы и сосудистые
мальформации.

Гемангиомы
— сосудистые опухоли, характеризующиеся
быстрым ростом, гиперплазией эндотелия,
повышенным числом тучных клеток, и
рассматриваются как сосудистые
мальформации, кото­рые не подвергаются
обратному развитию.

Сосудистые
мальформации обычно проявляются с
момента рож­дения ребенка и растут
пропорционально его росту. Морфологи­чески
они характеризуются наличием эмбриональных
зачатков капиллярных, артериальных,
венозных и лимфатических сосудов. Все
врожденные пороки развития сосудов
можно разделить на ве­нозные,
артериовенозные мальформации, аневризмы
и лимфати­ческие мальформации.

Венозные
мальформации ЖКТ могут быть представлены
в виде флебэктазий. Клинически они
проявляются острым или хрониче­ским
кровотечением, чаще из тонкой кишки.
Венозные мальфор­мации в области
прямой кишки могут проявляться истечением
свежей крови.

Артериовенозные
мальформации — патологические
коммуника­ции между артериями и
венами, могут быть источником острых
или хронических кровотечений из
кишечника. Множественные поражения
кишечника артериовенозными мальформациями
со­четаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы
ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме
Менкеса, который характеризуется
слабостью сосудистой стенки вслед­ствие
нарушения процессов всасывания меди.
До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ
встречаются у детей первого года жизни
и проявляются клинической картиной
острого или хронического желудочно-кишечного
кровотечения.