Диф диагноз желудочных и легочных кровотечений

Шоковый
индекс.

Приведенные
показатели необходимо оценивать в
комплексе с клиническими проявлениями
кровопотери. На основании оценки
некоторых из названных показателей и
состояния больных В.Стручковым и соавт.
(1977) разработана классификация,
выделяющая 4
степени тяжести кровопотери:

I
степень — общее состояние удовлетворительное;
умеренная тахикардия; АД не изменено;
Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от
должного;

II степень: общее состояние
— средней тяжести, вялость, головокружение,
обморочное состояние, бледность кожных
покровов, значительная тахикардия,
снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb — 80 г/л; дефицит
ОЦК — 15% от должного; 

III
степень — общее состояние тяжелое; кожные
покровы бледные, холодный, липкий пот;
больной зевает, просит пить (жажда);
пульс частый, нитевидный; АД снижено до
60 мм рт.ст.; Hb — 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от
должного; 

IV
степень — общее состояние крайне тяжелое,
граничит с агональным; длительная потеря
сознания; пульс и АД не определяются;
дефицит ОЦК — более 30% от должного.

Больные
со II-IV степенями тяжести кровопотери
нуждаются в проведении инфузионной
терапии перед началом диагностических
и лечебных манипуляций.

Желудочно-кишечное
кровотечение –
истечение крови из эрозированных или
поврежденных патологическим процессом
кровеносных сосудов в просвет
пищеварительных органов. В зависимости
от степени кровопотери и локализации
источника желудочно-кишечного кровотечения
может возникать рвота цвета «кофейной
гущи», дегтеобразный стул (мелена),
слабость, тахикардия, головокружение,
бледность, холодный пот, обморочные
состояния. Источник желудочно-кишечного
кровотечения устанавливается в ходе
данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии,
ректороманоскопии, диагностической
лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного
кровотечения может производиться
консервативным или хирургическим путем.

Кровотечения,
возникающие при поражениях ЖКТ, могут
быть обусловлены язвенной
болезнью желудка или 12-перстной
кишки,эзофагитом,
новообразованиями, дивертикулами, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью
Крона, неспецифическим
язвенным колитом, геморроем, анальной
трещиной, гельминтозами,
травмами, инородными телами и т. д.

Желудочно-кишечные
кровотечения на фоне портальной
гипертензии, как правило, возникают
при хронических
гепатитах и циррозах
печени, тромбозе
печеночных вен или
системы воротной вены, констриктивном
перикардите,
сдавливании воротной вены опухолями
или рубцами.

Желудочно-кишечные
кровотечения, развивающиеся в результате
повреждения сосудов, этиологически и
патогенетически могут быть связаны с
варикозным расширением вен пищевода и
желудка, узелковым
периартериитом, системной
красной волчанкой,склеродермией, ревматизмом, септическим
эндокардитом,
авитаминозом С, атеросклерозом,
болезнью Рандю-Ослера, тромбозом
мезентериальных сосудов и
др.

Желудочно-кишечные
кровотечения нередко возникают при
заболеваниях системы крови: гемофилии,
острых и хронических лейкозах,
геморрагических диатезах, авитаминозе
К, гипопротромбинемии и пр.

Симптомы
желудочно-кишечного кровотечения

Клиника
желудочно-кишечного кровотечения
манифестирует с симптомов кровопотери,
зависящих от интенсивности геморрагии.
Кровотечение из ЖКТ сопровождается
слабостью, головокружением, бедностью
кожи, потливостью, шумом в
ушах, тахикардией,артериальной
гипотонией,
спутанностью сознания, иногда –
обмороками.

При
кровотечениях из верхних отделов ЖКТ
появляется кровавая рвота (гематомезис),
имеющая вид «кофейной гущи», что
объясняется контактом крови с соляной
кислотой. При профузном желудочно-кишечном
кровотечении рвотные массы имеют алый
или темно-красный цвет. Другим характерным
признаком острых геморрагий из ЖКТ
служит дегтеобразный стул (мелена).
Наличие в испражнениях сгустков или
прожилок алой крови свидетельствует о
кровотечении из ободочной, прямой кишки
или анального канала.

Симптомы
желудочно-кишечного кровотечения
сопровождаются признаками основного
заболевания, приведшего к осложнению.
При этом могут отмечать боли в различных
отделах ЖКТ, асцит,
симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия,
отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное
кровотечение может быть выявлено только
на основании лабораторных признаков —
анемии и положительной реакции кала
на скрытую кровь.

Диагностика
желудочно-кишечного кровотечения

Обследование
пациента с желудочно-кишечным кровотечением
начинают с тщательного выяснения
анамнеза, оценки характера рвотных масс
и испражнений, проведения пальцевого
ректального исследования. Обращают
внимание на окраску кожных покровов:
наличие на коже телеангиэктазий,
петехий и гематом может свидетельствовать
о геморрагическом диатезе; желтушность
кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной
системе или варикозном расширении вен
пищевода. Пальпация живота проводится
осторожно, во избежание усиления
желудочно-кишечного кровотечения.

Из
лабораторных показателей проводится
подсчет эритроцитов, гемоглобина,
гематокритного числа, тромбоцитов;
исследованиекоагулограммы,
определение уровня креатинина,
мочевины, печеночных
проб.

В
зависимости от подозреваемого источника
геморрагии в диагностике желудочно-кишечных
кровотечений могут применяться различные
рентгенологические методы: рентгенография
пищевода, рентгенография
желудка, ирригоскопия, ангиография
мезентериальных сосудов, целиакография.

Наиболее
быстрым и точным методом обследования
ЖКТ является эндоскопия
(эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия),
позволяющая обнаружить даже поверхностные
дефекты слизистой и непосредственный
источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для
подтверждения желудочно-кишечного
кровотечения и выявления его точной
локализации используются радиоизотопные
исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными
эритроцитами, динамическая сцинтиграфия
пищевода и желудка, статическая
сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ
органов брюшной полости.

Желудочно-кишечные
кровотечения необходимо дифференцировать
от легочных и носоглоточных
кровотечений,
для чего используют рентгенологическое
и эндоскопическое обследование бронхов
и носоглотки.

Лечение
желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты
с подозрением на желудочно-кишечное
кровотечение подлежат немедленной
госпитализации в хирургическое отделение.
После уточнения локализации, причин и
интенсивности кровотечения определяется
лечебная тактика.

При
массивной кровопотере проводится
гемотрансфузионная, инфузионная и
гемостатическая терапия. Консервативная
тактика при желудочно-кишечном
кровотечении является обоснованной в
случае геморрагии, развившейся на почве
нарушения гемостаза; наличия тяжелых
интеркуррентных заболеваний (сердечной
недостаточности, пороков
сердца и
др.), неоперабельных раковых процессов,
тяжелого лейкоза.

При
кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода может проводиться
его эндоскопическая
остановка путем
лигирования или склерозирования
измененных сосудов. По показаниям
прибегают к эндоскопической остановке
гастродуоденального кровотечения,
колоноскопии с электрокоагуляцией или
обкалыванием кровоточащих сосудов.

В
ряде случаев требуется хирургическая
остановка желудочно-кишечного
кровотечения. Так, при язве желудка
производится прошивание кровоточащего
дефекта или экономная резекция
желудка.
При язве 12-перстной кишки, осложненной
кровотечением,прошивание
язвы дополняют стволовой
ваготомией и пилоропластикой либо
антрумэктомией. Если кровотечение
вызвано неспецифическим язвенным
колитом, производят субтотальную резекцию
толстой кишки с
наложением илео- и сигмостомы.

Прогноз
при желудочно-кишечных кровотечениях
зависит от причин, степени кровопотери
и общесоматического фона (возраста
пациента, сопутствующих заболеваний).
Риск неблагоприятного исхода всегда
крайне высок.

Легочное
кровотечение –
опасное осложнение различных заболеваний
органов дыхания, сопровождающееся
истечением крови из бронхиальных или
легочных сосудов и ее выделением через
воздухоносные пути. Легочное кровотечение
проявляется кашлем с выделением жидкой
алой крови или сгустков, слабостью,
головокружением, гипотонией, обморочным
состоянием. С диагностической целью
при легочном кровотечении проводится
рентгенография легких, томография,
бронхоскопия, бронхография,
ангиопульмонография, селективная
ангиография бронхиальных артерий.
Остановка легочного кровотечения может
включать проведение консервативной
гемостатической терапии, эндоскопический
гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию
бронхиальных артерий. В дальнейшем для
устранения источника легочного
кровотечения, показано хирургическое
лечение с учетом этиологических и
патогенетических факторов.

Частая
встречаемость кровохарканья и легочного
кровотечения определяется полиэтиологичностью
данных состояний.

Первое
место в структуре причин легочного
кровотечения принадлежит туберкулезу
легких (свыше
60% наблюдений). Значительная роль в
этиологии легочных кровотечений
отводится неспецифическим и
гнойно-деструктивным заболеваниям
— бронхиту,
хронической
пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене
легкого.

Нередко
причинами легочного кровотечения
выступают аденома
бронха, злокачественные
опухоли легких и
бронхов, паразитарные и грибковые
поражения (аскаридоз, эхинококкоз,
шистозоматоз, актиномикоз
легких), пневмокониозы (силикатоз,
силикоз). Легочные кровотечения могут
быть обусловлены неадекватным местным
гемостазом после эндоскопической
или трансторакальной
биопсии,
хирургического вмешательства на легких
и бронхах. К легочному кровотечению
могут приводить инородные
тела бронхов,
травмы грудной клетки (перелом
ребер и
др.)

Кроме
болезней органов дыхания, кровохарканье
и легочное кровотечение могут возникать
при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА,
митральном стенозе, аневризме
аорты, артериальной
гипертензии, атеросклеротическом
кардиосклерозе, инфаркте
миокарда.
К числу относительно редких причин легочного
кровотечения относятся легочный
эндометриоз, гранулематоз
Вегенера,
системный капиллярит (синдром Гудпасчера),
наследственная телеангиэктазия кожи
и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера),
геморрагические диатезы и др. Легочное
кровотечение может быть обусловлено
нарушением свертываемости крови при
длительной и плохо контролируемой
терапии антикоагулянтами.

Факторами,
провоцирующими легочное кровотечение,
могут выступать физическая или
эмоциональная нагрузка, инфекции,
инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная
гипертензия,
менструация (у женщин) и др.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника
легочного кровотечения складывается
из симптомокомплекса, обусловленного
общей кровопотерей, наружным кровотечением
и легочно-сердечной
недостаточностью.

Началу
легочного кровотечения предшествует
появление сильного упорного кашля,
вначале сухого, а затем – с отделением
слизистой мокроты и алой крови или
откашливанием сгустков крови. Иногда
незадолго до легочного кровотечения в
горле возникает ощущение бульканья или
щекотания, чувство жжения в грудной
клетке на стороне поражения. В начальный
период легочного кровотечения отделяющаяся
кровь имеет ярко-красный цвет, позднее
становится более темной, ржаво-коричневой.
При обтурации бронха сгустком крови,
легочное кровотечение может прекратиться
самостоятельно.

Общее
состояние определяется выраженностью
кровопотери. Для пациентов с легочным
кровотечением характерны испуганный
вид, адинамия, бледность кожного покрова
лица, холодный липкий пот, акроцианоз,
снижение АД, тахикардия, головокружение,
шум в ушах и голове, одышка. При обильном
легочном кровотечении может возникать
нарушение зрения (амавроз), обморочное
состояние, иногда рвота и судороги,
асфиксия.

На
2-3 сутки после легочного кровотечения
может развиваться картина аспирационной
пневмонии.

140. Диф. Диагностика при синдроме желудочной диспепсии.

Желудочная
диспепсия наиболее часто обусловлена:

а)
функциональным расстройством желудка
(ФРЖ) – нарушение секреторной и
двигательной функции желудка с
симптомокомплексом желудочной диспепсии
и болевым синдромом без четко определяемых
структурных изменений слизистой

б)
хроническим гастритом

в)
язвенной болезнью желудка и 12-перстной
кишки.

Другие
причины желудочной диспепсии:
рак желудка, полипы желудка, абдоминальный
вариант «скрытой депрессии» и др.

Дифференциальная
диагностика.

Т.к.
окончательный диагноз ФРЖ устанавливается
лишь путем исключения других заболеваний
желудка, проводят его дифференциацию
с хроническим гастритом и язвенной
болезнью.

1)
хронический гастрит и ФРЖ
не имеют особенностей клинического
течения, подтвердить хронический гастрит
можно лишь выполнив ФГДС с биопсией
различных отделов желудка (обязательно,
т.к. хронический гастрит – диагноз
морфологический!); при отсутствии
выраженных изменений слизистой желудка
и непродолжительном анамнезе заболевания
(1-2 года) может быть выставлен диагноз
ФРЖ.

2)
язвенная болезнь и ФРЖ:

3)
рак желудка
– см. вопрос 36.

4)
абдоминальный вариант «скрытой депрессии»
— диагноз ставится по следующим критериям:

а)
психопатологические: витальная
депрессия — беспричинная угнетенность,
невозможность как прежде радоваться
жизни, нежелание общаться и затруднение
в общении с окружающими, отсутствие
прежней энергии, трудность принятия
решений, усталость, чувство физической
неполноценности, тревоги, псевдофобии
и др.

б)
психосоматические критерии: боли,
парестезии в эпигастрии, боли по ходу
кишечника меняющегося характера и
интенсивности, не связанные с приемом
пищи, запоры, реже поносы; множество
жалоб, не укладывающихся в критерии
какого-либо заболевания, бессонница,
расстройство менструаций, потенции,
неэффективность обычной терапии

в)
критерии
течения: спонтанность
и периодичность (сезонность) обострения
болезни, суточные колебания симптоматики
— ухудшение в предутренние и особенно
утренние часы, улучшение в вечернее
время

г)
психофармакологические
критерии: эффективность
лечения антидепрессантами

д)
конституционально-генетическая
предрасположенность: отягощенная
психопатическая наследственность