Диф диагностика при кровохарканье и легочном кровотечении
Кровохарканье. Дифференциальная диагностика ХАРЬКОВ 2015
Кровохарканье и легочное кровотечение Кровохарканье — появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю); излиянием крови в альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропитыванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными васкулитами.
Дифференциальная диагностика Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начинаться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случаях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Массивное внезапное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наблюдается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в последующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.
Причины Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья являются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, митральный стеноз, пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома), легочная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера.
Специфический легочный инфильтрат Одним из ранних симптомов этого заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка. При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.
Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких При этом заболевании легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития инфильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Характерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. Отмечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Чаще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.
Казеозная пневмония Кровохарканье при казеозной пневмонии возникает при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой тепературой, ознобом, профузным потом. Отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При рентгенологическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.
Хронический фибрознокавернозный туберкулез легких Кровохарканье частое проявление этого заболевания, для которого характерны калешь с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации. Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зависимости от распространенности и активности процесса, от притупления с тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних отделах легких, при аскультации участки легких с бронхиальным дыханием чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании выявляются каверны.
Гриппозная пневмония обычно развивается на 4 -7 -й день от начала заболевания гриппом или возеникает одновременно с ним, что служит плохим прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40 С, озноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз, появление слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Выявляются клинико-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответствующем участке легкого. Заболевание часто осложняется развитием абсцесса легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких.
Бронхоэктатическая болезнь Кровохарканье является одним из характерных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают внимание на «барабанные пальцы» , и ногти в виде «часовых стекол» . Отмечается перкуторное притупление на фоне коробочного звука с большим разнообразием аускультативных данных — от ослабленного до бронхиального дыхания и с наличием влажных хрипов разного калибра.
Абсцесс легкого Обычно кровохарканье при абсцессе легких появляется в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением «полным ртом» , гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко бронхиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.
Рак легких Заболевание является одним из наиболее частых причин легочного кровотечения и кровохарканья. Нередко кровохарканье появляется на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в терминальном периоде заболевания. Причиной кровохарканья и легочного кровотечения является деструкция слизистой оболочки бронха опухолью и распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных сосудов. Клинические симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровотечение при раке легких может привести к летальному исходу. Наличие в анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40 лет, похудание больного, кашель с выделением слизистогнойной мокроты, боль в груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные) служат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки ателектаза легкого подтверждают диагноз.
Силикоз Кровохарканье — одно из проявлений пневмокониозов; особенно часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет значение анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности кварцевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической нагрузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, кашель. Данные объективного исследования обычно определяются сопутствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами, плевритом, и т. д. ).
Инфаркт легкого Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз), кровохарканье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма скудным, кратковременным или продолжается несколько дней. Ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения и перкуторные признаки уплотнения легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.
Митральный стеноз Кровохарканье возникает иногда у больных митральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз, одышка, расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.
Аневризма аорты При прорыве расслаивающей аневризмы аорты в трахею или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотечения, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развитием смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания основано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты на близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену, пищевод.
Травма грудной клетки При травматическом повреждении грудной клетки повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты. Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой недостаточности, а легочное кровотечение при шоковом легком.
Рецидивирующее легочное кровотечение — ведущий признак синдрома Гудпасчера. Этиология и патогенез этого заболевания еще недостаточно ясны. Основную роль играют, вероятно, аутоиммунные процессы, вызывающие некротический альвеолит (с кровоизлияниями в полость альвеол) в сочетании с пролиферативным или-некротическим гломерулонефритом. Заболевание встречается преимущественно в молодом возрасте. Вначале в клинической картине преобладают признаки поражения легких (одышка, цианоз, кашель с кровавой мокротой, высокая лихорадка и тахикардия). В последующем кровохарканья сменяются легочными кровотечениями, выявляются гипохромная анемия и нарастающая почечная недостаточность (иногда с артериальной гипертензией и выраженными изменениями глазного дна). Рентгенологически определяются различного размера и неправильной формы очаги затемнения (иногда милиарноподобные). Прогноз заболевания неблагоприятный
Неотложная помощь Больному неооходимо принять положение сидя. Рекомендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порциями. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутримышечным введением 1 -2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1 -2 мл 2, 5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0, 015 г, дионин по 0, 002 г. При непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0, 5 -1 мл 2% раствора промедола. Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1 -2 мл 1% раствора 20 -30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введением раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50 -250 мл одногруппной крови, тщательно проверив совместимость.
Угроза асфиксии и невозможность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболизацией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх. Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболеваниями сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга кровообращения и кровопускание.
При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 40000 -50000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1 -2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно). Кардиотонические средства (0, 5 -0, 75 мл 0, 05% раствора строфантина или 1 мл 0, 06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности кровообращения. При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введение диуретиков (40 -80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.
Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных. Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание свежезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина (25 -5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.
Спасибо за внимание
Источник
Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.
Ведущие специалисты в области фтизиатрии
Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее
Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута
Прочитать о докторе подробнее
Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.
В каждом случае кровохарканья прежде всего следует решить вопрос, имеет ли место истинное кровохарканье, т. е. выделение крови из бронхолегочной системы или псевдокровохарканье, при котором источником кровотечения является полость рта, носоглотка или пищевод. При дифференциальной диагностике природы кровохарканья необходимо всестороннее систематическое исследование, которое мы изложим в последовательности, рекомендуемой в практической работе врача.
Анамнез, точно и тщательно собранный, может дать ценные указания для определения вида кровохарканья. При собирании анамнеза не следует ограничиваться только кратким указанием больного на то, что у него было кровохарканье или легочное кровотечение. «Здесь, —пишет Николь К. (1928),—врачи часто делают ту ошибку, что удовлетворяются подобным заявлением, не вдаваясь в дальнейшие расспросы о характере кровохарканья и не пытаясь исследовать больного, и выяснить, действительно ли кровь была из легких и нет ли у больного других болезней, могущих дать такое кровотечение, похожее на haemoptoe». Необходимо детально расспросить больного о времени и обстоятельствах, при которых произошло кровохарканье, как много выделилось крови, вид ее, выделялась ли она с кашлем или без него, не было ли рвоты, какие ощущения он чувствовал непосредственно перед и вовремя кровохарканья. В ряде случаев анамнез позволяет отличить кровохарканье от псевдо-кровохарканья. Так, если больной рассказывает, что появлению кровохарканья предшествовало ощущение «теплой струи» или «кипения» в груди, то с высокой степенью вероятности, можно думать о легочном кровотечении; если солоноватый вкус во рту предшествует или сразу следует за кашлем, то в. большинстве случаев это псевдо-кровохарканье. Рассказ больного о наблюдавшихся у него ежедневных утренних («туалетных») небольших (несколько плевков) кровохарканьях, проходящих без кашля, заставляет думать о псевдо-кровохаркании. В абсолютном большинстве случаев в основе этих «кровохарканий» лежат страдания носоглотки, десен, миндалин. Днем больные не замечают капиллярных кровотечений, свойственных этим заболеваниям, ночью же кровь собирается в области гортани, надгортанника, задерживается там до утра, когда и отплевывается. Иногда кровь эта выделяется ночью, и тогда больной, обнаружив утром кровь на подушке, считает, что у него было кровохарканье во сне. Однако, как правило, при истинном кровохаркании больной всегда просыпается. «Нужно помнить, — пишет В. А. Равич- Щербо,— что во сне кровохарканья не бывает». При подозрении на то, что кровь выделяется из носоглотки, необходимо провести ларингоскопическое исследование. При псевдокровохаркании у больных с epistaxis, когда из носа совсем не выделяется или выделяется очень малое количество крови, осмотр задней стенки глотки ясно показывает вытекающую из хоан кровь. А. Гельфон (1931) описал 16 случаев кровохарканья. У восьми больных они носили упорный характер и имели своим источником язычную миндалину, в легких патологических изменений не было; у больных сначала ошибочно было диагностировано легочное кровотечение и только в дальнейшем при тщательном исследовании верхних дыхательных путей было найдено место кровотечения. Случаи псевдокровохарканья из язычной миндалины описаны также рядом других авторов.
Штейберг (1932) подчеркивает, что в каждом случае кровохарканья у детей, особенно младшего-возраста, необходимо производить исследование носоглотки, с целью исключения кровотечения из нее, так как у них, даже при обычных носовых кровотечениях, кровь может не выделяться наружу через нос, но затекать назад, в носоглотку, выделяясь с мокротой через рот. Недоучет этого может привести к диагностическим ошибкам. Если кровохарканью предшествует боль в груди или появление одышки, то скорее можно подозревать эмболию, инфаркт легкого или рак легкого. Лихорадка, предшествующая кровохарканью, указывает в большинстве случаев на воспалительные процессы в легких (туберкулез, абсцесс) или рак легкого. Повышение температуры в связи с легочным кровотечением может быть обусловлено аспирационной пневмонией. Кровохарканье при наличии одновременно поражения почек (нефрит) должно побудить подумать о возможности нодозного периартериита или синдрома Гудпасчера; при поражениях носоглотки, носовых кровотечениях и наличии легочных очагов —о синдроме Вегенера.
Всестороннее внимательное исследование больного является необходимым условием при дифференциации причины кровохарканья. Излишняя боязнь исследования может привести к, грубым диагностическим ошибкам. При аускультации легких после свежего кровотечения нередко находятся мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; это хотя и не решает вопроса об этиологии кровохарканья, но позволяет часто установить сторону кровотечения. В случаях находки других стетакустических симптомов в значительной степени облегчается и диагноз основного заболевания. Необходима тщательная аускультация сердца, учитывая то, что иногда митральный стеноз впервые диагностируется при исследовании по поводу кровохарканья. Увеличенная болезненная печень, набухшие шейные вены, отеки на нижних конечностях позволяют предположить застойные кровохарканья. Плотная печень и увеличенная селезенка должны вызвать подозрение, что источником кровотечения могут быть расширенные вены пищевода. При исследовании нижних конечностей следует обратить внимание на признаки тромбоза, который может явиться источником эмболии легочной артерии.
Очень ценные указания на характер кровохарканья или кровотечения может дать исследование мокроты. Врач должен сам посмотреть ее. При бронхолегочных кровотечениях выделяется свежая кровь, ярко-красная, пенистая; вскоре она темнеет и через несколько дней становится черной, но, как правило, не принимает вида кофейной гущи, как это нередко бывает при кровавой рвоте (раке желудка, реже язвенной болезни). Довольно распространено мнение, что при легочных кровотечениях туберкулезные микобактерии в мокроте почти никогда не обнаруживаются и поэтому некоторые врачи (как мы убедились в консультационной практике) даже не направляют кровавую мокроту на микроскопическое исследование. Однако число положительных находок микобактерий туберкулеза оказывается далеко не редким, если внимательно искать и выбирать для исследования только гнойные частицы мокроты. Ф. А. Михайлов также дал положительную оценку исследованию кровянистой мокроты на микобактерии туберкулеза.
И. А. Костовецкая (1968), произведя 148 анализов (у 107 больных) кровянистой мокроты на микобактерии туберкулеза, обнаружила их в 82,5% случаев.
Менее надежно цитологическое исследование мокроты на раковые клетки, так как их очень трудно обнаружить при сильном легочном кровотечении. Только после прекращения его при ряде повторных анализов мокроты удается в большом проценте случаев найти клетки опухоли.
При всяком кровохаркании обязательна рентгенография грудной клетки в двух плоскостях; рентгеноскопия при одновременном контрастировании пищевода может показать сужение ретрокардиального пространства или варикозное расширение вен пищевода. Томография легких помогает выявить полости, сужение бронхов, бронхоэктазы. Бронхография дает ценные данные для распознавания кровоточащих бронхозктазов, бронхогенного рака. Однако проводить ее во время или вскоре после сильного легочного кровотечения не рекомендуется, так как засоренные кровяными сгустками бронхи могут дать повод к ложному толкованию наблюдаемой картины (Brandt П., 1967).
Очень важное значение в диагностике источника кровохарканья имеет бронхоскопия, показания к которой в настоящее время, благодаря применению новых оптических инструментов и хорошей анестезии, могут быть расширены. Каждый больной с кровохарканьем, диагноз которого нельзя установить другими методами исследования, должен быть бронхоскопирован. Бронхоскопия может выявить при неясной или нормальной рентгенологической картине рак, туберкулез, а также не дающие затемнения на рентгенограммах инородные тела в бронхах. Lemoine J. и Finet F. (1950), применяя бронхоскопическое исследование у,400 больных с кровохарканьем неясной этиологии при нормальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.
Segarra F. (1958), изучая корреляцию между кровохарканьем, рентгенологической картиной и бронхоскопией у 675 больных с кровохарканьем и анормальными рентгенограммами, обнаружил при помощи бронхоскопии поражения, обусловившие кровохарканье, у 498 (73%) больных.
При предположении, что источником кровохарканья являются такие заболевания, как артериовенозная аневризма, расслаивающая аневризма аорты, необходимо проводить ангиографию легочной артерии и аорты.
В некоторых случаях возникают существенные затруднения при дифференциальной диагностике легочных и желудочных кровотечений. Обильное желудочное кровотечение с последующей кровавой рвотой приводит к тому, что кровь переполняет рот и нос, при этом значительная часть ее аспирируется, а затем откашливается. Поэтому вполне понятно, что не каждый больной и окружающие его могут дать врачу точные сведения относителен того, что главная масса крови действительно выделилась со рвотой и лишь относительно небольшое количество ее дальнейшем откашлялось. С другой стороны, нужно иметь; виду также и та, что при сильном легочном кровотечении наблюдается заглатывание крови, сильный кашель нередко вызывает рефлекторную рвоту и с ней извергается проглоченная кровь, и, таким образом, создается картина, весьма похожая на желудочное кровотечение. В. А. Равич-Щербо наблюдал случай, когда больному после желудочного кровотечения, ошибочно трактуемого как легочное, делались попытки наложения искусственного пневмоторакса на правое легкое, в котором имелись явления старого фиброза, безусловно активного.
Нам пришлось встретить 3 случая, где больные, были направлены в клинику с диагнозом легочного кровотечения (туберкулезной этиологии), которых при более внимательном изучении анамнеза и обструктивном исследовании было установлено, что имело место не легочное, а желудочное кровотечение, обусловленное наличием язвенной болезни желудка.
Приводим дифференцильно диагностическую схему, облегчающую распознавание личного кровотечения от желудочного
Иногда (правда, очень редко) при сильных кровотечениях приведенные в таблице признаки могут оказаться стертыми и не удается на высоте ковотечения выяснить его источник (легкие или желудок), в пробных случаях врач должен вести линию терапии, как при желудочном кровотечении (абсолютный покой, щадящая диет, капельное переливание крови, викасол).
Особенно затруднителен дифференциальный диагноз, характеризующий кровотечения при сочетании легочного туберкулезного процесса с заболеванием желудка (язвенной болезнью). Примером, иллюстрирующим это, может служить нижеприводимый случай.
Б-ной Ре-н, 18 л., студент. поступил в туботделение жел. дор. больницы 4/1 1939 г. с жалобами на кашель, одышку, боль в груди, высокую температуру и только что перенесенное обильное легочное кровотечение. Кровотечение сопровождалось кашлем и рвотой, крови вышло свыше 1 литра. После кровотечения температура повысилась до 38,5°, с такой температурой больной принят туботделение. Объективное исследование. Кожа и слизистые оболочки очень бледные. Одышка, тахикардия. Легкие: слева — притупление перкуторного звука с верхней горизонтальной границей на уровне IV ребра; дыхание резко ослаблено, голосовое дрожание отсутствует. Справа нa протяжении всего легкого прослушивается жесткое дыхание и большое количество влажных мелко- и средне-пузырчатых хрипов. Сердце смещено вправо. При исследовании живота болевых точек не обнаружено. Температура колеблется в пределах: утренняя 36—37°, вечерняя 38—35°. В мокроте обнаружены БК. Рентгенологическое исследование: слева—картина гидропневмоторакса, справа— распространенная мелкоочаговая пятнистость с расплывчатыми контурами.
При осмотре большого у нас создалось впечатление, что бывшее у пего обильное кровотечение было легочного происхождения и было обусловлено имеющимся у него туберкулезом; мысли о желудочном, кровотечении у нас не было, так как больной совершенно не предъявлял жалоб на желудочно-кишечный тракт. И только через семь дней после поступления его в стационар выяснилась истинная причина кровотечения:
Таблица 12 Схема дифференциального диагноза haemoptoe и haematemesis
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРОВОХАРКАНИЙ И БРОНХОЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
нам удалось наблюдать (11/1 1939 г.) у него кровавую рвоту, сопровождающуюся кашлем; последующего кровохарканья не было. В дальнейшем у больного появились и желудочные жалобы. Через 7 дней кровотечение повторилось. Было сделано переливание крови. 20/1 — появились симптомы, очень под9зритеяьные на перфорацию язвы. На операции— язва в нисходящей части 12-перстной кишки.
Таким образом, в данном случае имелось, сочетание двух болезненных процессов: туберкулеза легких и язвы 12-перстной кишки. При этом первый процесс был ярко выражен, второй протекал скрыто; симптомы первого, ‘по-видимому, затушевывали проявления второго. Приведенный случай подчеркивает необходимость всестороннего критического ан?
