Диф диагностика кишечного кровотечения

Желудочно-кишечные
кровотечения возникают как осложнения
многих заболеваний и нередко представляют
опасность для жизни больного. В настоящее
время известно более 100 заболеваний и
патологических состояний, которые
обусловливают это осложнение; основные
из них приведены ниже:
1)
поражения желудочно-кишечного тракта: язвы
пищевода/желудка/двенадцатиперстной
кишки разной этиологии (в том числе
симптоматические, медикаментозные),
новообразования, дивертикулы; сосудистые
эктазии; туберкулезный илеотифлит,
болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, бактериальный колит, геморрой,
гельминтозы, травмы, инородные тела;
2)
портальная гипертензия: хронические
гепатиты и циррозы печени различного
генеза; тромбоз в системе воротной вены
или печеночных вен; кавернозная
трансформация или сдавливание воротной
вены и ее ветвей рубцами, опухолями,
инфильтратами; констриктивный
перикардит;
3)
повреждения сосудов: капилляротоксикоз,
узелковый периартериит, склеродермия,
системная красная волчанка, ревматизм,
септический эндокардит, авитаминоз С,
геморрагический ангиоматоз: телеангиэктазии,
болезнь Рандю-Ослера, атеросклероз,
тромбоз и эмболия мезентериальных
сосудов;
4)
заболевания системы крови: болезнь
Верльгофа, геморрагическая тромбоцитемия,
тромбастения, апластическая анемия,
острые и хронические лейкозы, гемофилия,
афибриногеническая пурпура,
гипопротромбинемия, авитаминоз К.
Из
наиболее частых причин развития
кровотечений, встречающихся в практике
врача-терапевта, следует выделить язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
любой этиологии. Часто фактором,
обусловливающим развитие кровотечений,
является синдром Мэллори-Вейса, варикозно
расширенные вены пищевода, злокачественные
новообразования в пищеводе и желудке,
эрозии желудка.

Цвет
рвотных масс зависит от выраженности
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта: при обильном
кровотечении отмечается кровавая рвота,
а при умеренном – рвотные массы будут
иметь вид кофейной гущи. 
При
кровотечении из нижних отделов
пищеварительного тракта рвота отсутствует.
Для таких кровотечений более характерно
наличие крови в кале, которая будет
также определяться при пальцевом
ректальном исследовании, причем чем
светлее выделяющаяся из прямой кишки
кровь, тем дистальнее расположен источник
кровотечения.
При
одномоментной потере более 100 мл крови
на фоне ускоренного кишечного транзита
фекалии будут содержать темную жидкую
кровь, а при времени кишечного транзита
не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный
стул). 
Если
источник кровотечения располагается
проксимальнее ректосигмоидного отдела
толстой кишки, то кровь более или менее
равномерно перемешана с калом. Выделение
же неизмененной крови, не смешанной с
калом, который сохраняет присущую ему
коричневую окраску, это чаще признак
геморроидального кровотечения или
кровотечения, связанного с поражением
перианальной области (трещины и др.). 
При
дифференциальной диагностике каловых
масс необходимо исключить применение
висмутсодержащих препаратов и красящих
веществ (свекла, гречневая каша и
др.).
Несмотря
на то, что основными признаками
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта являются рвота
и мелена, необходимо учитывать, что эти
симптомы не всегда сразу сопровождают
начавшееся кровотечение – как правило,
они проявляются сразу только при острых
и массивных кровотечениях, а при
хронических и не массивных – лишь спустя
несколько часов и даже дней после их
начала. 

Кровотечения из различных отделов ЖКТ занимают 5-е место среди острых заболеваний органов пищеварения и являются важной проблемой клинической диагностики. Кровотечения могут осложнять течение более чем 100 заболеваний различной этиологии и при несвоевременной диагностике привести к летальному исходу в 29% случаев.

Кровотечения принято делить на:

• первичные и вторичные;

• связанные с травмой и с различными заболеваниями;

• артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные, смешанные;

• медленные, быстрые, молниеносные;

• наружные, внутренние;

• однократные, повторные;

• скрытые, явные.

Кровотечения могут сопровождаться развитием недостаточности кровообращения, острым малокровием и гипоксией органов и тканей (прежде всего мозга и сердца). При этом в организме включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление ОЦК, и мобилизуются факторы гемостаза.

Основные компенсаторные механизмы при возникновении острой кровопотери.

1. Гемодинамические механизмы:

• спазм периферических сосудов;

• увеличение числа сердечных сокращений;

• перераспределение тока крови;

• повышенное поступление тканевой жидкости в кровяное русло.

2. Гемические:

• усиленное поступление крови из кровяных депо (печени, селезенки) в сосуды;

• повышение свертываемости крови.

3. Дыхательные:

• углубление дыхания;

• повышение насыщения крови кислородом.

4. Тканевые:

• более полное использование кислорода клетками и тканями;

• снижение потребления кислорода тканями;

• временный переход некоторых тканей на анаэробное дыхание.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относятся к геморрагиям смешанного типа.

Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта. Кровопотеря при этом проявляется признаками нарушения внутриорганного кровообращения с развитием циркуляторно-гипоксического синдрома различной степени выраженности. Синдром проявляется кратковременной или продолжительной слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в ушах, тошнотой, холодным потом, обмороком, тахикардией, снижением АД. Определить причину «катастрофы» в это время весьма трудно. Только внимательное изучение анамнеза, начальных признаков заболевания, клинических особенностей позволит врачу предположить острые желудочно-кишечные кровотечения.

Явный период профузного кровотечения начинается с эпизода кровавой рвоты или обнаружения крови в кале. В это время сам факт кровотечения уже может не вызывать сомнений, однако его причина и локализация (источник) нередко остаются нераспознанными.

Важно подчеркнуть, что тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Болезни пищевода:

• пептические язвы и эрозии;

• рак;

• варикозное расширение вен;

• синдром Маллори-Вейсса.

2. Болезни желудка и ДПК:

•ЯБ;

• рак желудка;

• симптоматические гастродуоденальные язвы;

• гастродуоденальные эрозии.

3. Болезни кишечника:

• бактериальные и протозойные колиты;

• опухоли;

• ЯК;

• БК;

• дивертикулез;

• язва дивертикула Меккеля;

• геморрой;

• трещина заднего прохода;

• полипы.

4. ГД:

• коагулопатии;

• тромбоцитопатии;

• геморрагический васкулит;

• болезнь Рандю-Ослера.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

I этап. Установление самого факта кровотечения из ЖКТ и (при возможности) степени его выраженности.

II этап. Определение отдела (сегмента) ЖКТ, в котором возникло кровотечение.

III этап. Установление конкретной причины кровотечения (его источника), что достигается обычно при использовании инструментальных и (в меньшей степени) лабораторных методов исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

Длительные, небольшие по объему кровотечения из ЖКТ проявляются клиническими симптомами только после того, как приводят к развитию хронической железодефицитной анемии.

Острые массивные кровотечения могут осложняться геморрагическим шоком.

1) Кровотечение
на фоне обострения язвенной болезни
— в анамнезе типичные признаки этого
заболевания с характерным язвенным
болевым синдромом и сезонностью
обострений. Иногда могут быть указания
на неэффективность проведённого ранее
хирургического лечения, когда вновь
появившийся болевой синдром следует
связать с образованием пептической
язвы.

2) Синдром
Мэллори-Вейса — это кровотечение
из разрывов слизистой оболочки области
пишеводно-желудочного перехода. Следует
заподозрить, если у больных молодого
возраста, злоупотребляющих алкоголем,
многократные приступы рвоты заканчиваются
появлением алой крови в рвотных массах.
У пожилых больных предрасполагающие
факторы — тяжёлые заболевания
сердечно-сосудистой системы и лёгких,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3) Опухоль
желудка — наличие неопределённых
желудочных жалоб, похудание и нарушение
общего состояния больного (синдром
малых признаков). Рвотные массы чаще
имеют характер кофейной гущи. Можно
пропальпировать объемное образование.

4) Кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода
— характерна многократная рвота тёмной
кровью. Дегтеобразный стул появляется
обычно через 1-2 суток. Из перенесённых
заболеваний — болезни печени и
желчевыводящих путей, а также тяжёлые
повторные приступы острого панкреатита.

5) кровотечение
из верхних дыхательных путей, носоглотки
и лёгких,когда заглатываемая
кровь может симулировать кровотечение
из пищеварительного тракта. При лёгочном
кровотечении — ярко-красный цвет пенистой
крови, выделяемой обычно при кашле или
отдельными плевками.

6)
Эрозивный геморрагический гастрит
и острые симптоматические язвы —
часто развиваются на фоне приема
лекарственных средств (аспирин), а также
вследствие экзо- и эндогенной интоксикации
при различных заболеваниях, в
послеоперационном периоде, при обширных
ожогах. У таких больных при расспросе
можно выявить факт лечения по поводу
заболевания сердца и периферических
сосудов (аспирин), острых респираторных
инфекций (парацетамол), ревматологических
заболеваний (НПВП, гормоны).

Диагностика:

1)
Эндоскопическое исследование. В
зависимости от эндоскопической картины
у больных язвенной болезнью выделяют
активное и состоявшееся желудочно-кишечное
кровотечение. Активное кровотечение
может манифестироваться как струйное
артериальное кровотечение (это тип
Форест 1a), кровотечение с медленным
выделением крови (тип Форест 1б),
кровотечение с медленным выделением
крови из-под прилегающего тромба.
Состоявшееся кровотечение характеризуется
обнаружением тромба или поверхностно
расположенных сгустков крови в области
дна язвы с видимым участком некровоточащего
кровеносного сосуда (тип Форест 2). Тип
Форест 3 — выявляются эрозивно-язвенные
поражения уже без каких-либо признаков
состоявшегося кровотечения.

2)
ангиография и сцинтиграфия

51. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проведение
эндоскопического гемостаза необходимо
уже при первичном осмотре в условиях
продолжающегося в момент эндоскопического
исследования кровотечения.

Показания
при первичном осмотре:

1) продолжающееся
на момент эндоскопического осмотра
кровотечение Форест 1 для язвенных
кровотечений;

а) продолжающееся
струйное аррозивное кровотечение Форест
1

б) продолжающееся
капиллярное кровотечение в виде
диффузного просачивания — Форест 1б

2) остановившееся
в момент эндоскопического осмотра
кровотечение со стигмами в дне или краях
источника — Форест 2

а) плотно
фиксированный к язвенному кратеру
тромб-сгусток — Форест 2б

б) мелкие
тромбированные сосуды в виде
темно-коричневых пятен — Форест 2с

Показания
при динамической ЭГДС

1) отрицательная
динамика состояния источника кровотечения,
заключающаяся в сохранении интактными
ранее обработанных сосудистых структур,
проявлении новых сосудов либо в развитии
рецидива кровотечения

2) выявление
сосудистой дуги в непосредственной
близости (менее 1мм) от дна язвенного
дефекта по данным эндоскопической
ультрасонографии.

Методы:

—
диатермокоагуляция. Используются моно-,
би-, и мультиполярная коагуляция источника
кровотечения током высокой частоты,
приводящая к быстрому разогреву и к
тромбозу кровоточащего сосуда. При
моноактивной термокоагуляции один
электрод (пассивный) в виде широкой
пластины прикладывается к наружной
поверхности тела больного ( обычно на
бедро), а другой ( активный) – проводится
через инструментальный канал эндоскопа
к участку, на который предполагается
воздействовать. При би- и мультиполярном
методе все электроды выведены на
дистальный конец зонда, и воздействие
при этом осуществляется преимущественно
на ткань, локализующаяся между ними,
распространение же тока в глубь субстрата
и по телу пациента не происходит.
Продолжительность непрерывной
диатермокоагуляции не превышает 2-3
секунд.

— термокаутеризация
( прижигание или тепловая коагуляция)

— аргоно-плазменная
коагуляция;

— инъекционные
методы введения эпинефрина, 96% раствора
этанола, а также специальных склерозантов

— методы
эндоклипирования.