Диапедезные кровотечения у детей

Общие сведения

Диапедез является разновидностью кровотечения, которое осуществляется за счет выхода кровяных форменных элементов из кровяного русла в ткани через стенки мелких сосудов — капилляров и венул в условиях нарушения их проницаемости и тонуса.

Диапедезные кровоизлияния обычно вызваны воспалением тканей вокруг таких сосудов и могут быть частью геморрагического синдрома.

Термин происходит от древне-греческого diаpedao – перепрыгивать, перескакивать. Первым диапедез описал российский врач-оттоларинголог Пруссак А.Ф.

Патогенез

Процессы диапедеза обеспечиваются адгезивными свойствами молекулы РЕСАМ-1, которые экспрессируются и клетками эндотелия, и мигрирующими форменными элементами крови. В результате хемостатических импульсов, действия токсинов либо продуктов метаболизма сначала возникает «краевое состояние» — элементы крови прилипают к клеткам эндотелия. Большое значение в патогенезе играет нарушение взаимосвязи между свёртывающей и противосвёртывающей системой крови, а также другие функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и особенно регионарной циркуляции кровяного русла.

Обычно клеткам крови удается проникнуть в щели благодаря имеющимся расхождениям межклеточных контактов между клетками эндотелия – слоем, выстилающем кровеносные сосуды. Чаще всего процесс затрагивает посткапиллярные венулы, при этом морфологических изменений в стенках сосудов нет, а развивается избирательная проницаемость для различных составляющих крови. Диапедез вызывает пропитыванье тканей кровью, которая не сворачивается как при кровотечениях, спровоцированных разрывами. В пропитанных кровью тканях чаще всего начинается некробиоз, как например, в структурах головного мозга затрагивающих глубинные структуры (область зрительного бугра), либо происходит отторжение во внешнюю среду при меноррагиях.

Классификация

В зависимости от типа клеток крови, выходящих за пределы сосудов, выделяют диапедез эритроцитов, лейкоцитов (нейтрофилов), соответственно бывает патологический и физиологический.

Диапедез лейкоцитов

По-другому называется лейкодиапедезом и является первой фазой фагоцитоза, развивается в результате краевого состояния, прилипания — адгезии за счет селектинов и частично интегринов, активного «движения» к центру воспалительного очага. Представляет собой процесс перехода нейтрофилов из кровяного русла в близлежащие ткани в местах их повреждения либо инфицирования, к примеру, вызванной врожденной иммунной реакцией.

После прохождения через стенку сосуда, лейкоциты благодаря хемотаксису (молекулам цитокинам) продвигаются к очагу воспаления и становятся одним из важнейших его компонентов. Образование щели в теле эндотелиоцитов происходит обычно под действием гистамина, с участием лизосомальных коллагеназ и эластаз, причем после прохождения лимфоцитов структура стенки восстанавливается. Полиморфонуклеарные клетки и моноциты протискиваются сквозь межэндотелиальные щели амебоидным способом, выпуская псевдоподии.

Кроме того, было открыто любопытное явление – эмпериполез, при котором лимфоциты проникают непосредственно по цитоплазме живых клеток стенок сосудов и не повреждают их целостности.

В целом, процесс маргинации начинается с артериальной гиперемии, продолжается на фоне выселения лейкоцитов и венозной гиперемии, вместе со стазом. Полное замедление тока жидкости приводит к снижению эмиграции и передвижения центра событий во внесосудистый очаг хемотаксиса и фагоцитоза.

Диапедез эритроцитов

Чаще всего о диапедезе эритроцитов говорят как о симптоме трофического поражения сосудистых стенок. Это явление называется гематидрозом и проявляется в виде «кровавого пота», образующегося при смешивании пота и эритроцитов. Он просачивается в неповрежденные участки кожных покровов и выглядит как жидкость розового или красноватого цвета. Это достаточно редкое расстройство потоотделения, причем обнаружить патологическое отверстие не удается, «кровавый пот» может сочиться как несколько минут, так и несколько часов, иногда возникать повторно.

Проникновение эритроцитов из капиллярной сетки непосредственно в потовые железы — пассивный процесс, который возможен при нарастающей проницаемости сосудов под действием медиаторов напряжения, страха, диэнцефальных нарушений, а также в результате инфекционных осложнений, физических и психических травм, истерии, дисменореи, прогрессивного паралича.

Причины

Этиология диапедеза до сих пор полностью не изучена, основными причинами считаются ангионевротические нарушения, изменение свертывающих и реологических свойств крови, гипоксии, действие токсинов — солей мышьяка, ртути, фосфора, змеиных ядов, а также уремии и желтухи.

Диапедезные кровотечения возникают при различных патологических состояниях и заболеваниях, включая:

• паховые грыжи — нарушение кровообращения вызывают развитие венозного стаза, отек слоев кишечных стенок, пропотевания плазмы, а в дальнейшем и проникновение клеток крови в просвет ущемлённой кишки и в полость образовавшегося грыжевого мешка;
• инсульт и разрывы сосудов головного мозга, геморрагии — в результате повышения кровяного давления и нарушений обменных процессов в очагах ишемии происходит дезорганизация клеточной структуры стенок сосудов, которая делает их проницаемыми для плазмы и других элементов крови;
• инфекции — скарлатина, сепсис,энцефалит, сыпной тиф, малярия;
• физические и психические травмы;
• геморрагические диатезы — авитаминоз С и К, первичная и вторичная тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия и пр.;
• дисменорея;
• лучевая болезнь;
• венозная гиперемия;
• пороки развития органов кроветворения и сосудистой системы, в том числе врожденные аневризмы, ангиомы и телеангиэктазии;
• геморрагические формы воспаления и вазомоторные расстройства, вызванные сосудистыми кризами (гипертонией);
• асфиксические состояния, которые могут наблюдаться у младенцев в результате неправильных либо затянувшихся родов, при декомпенсированном пороке сердца.

Симптомы

При диапедезе наблюдается эндотелиальный симптом Румпель-Лееде – появляются мелкие кровоизлияния (петехии) под влиянием застойных процессов и патологического состояния капилляров. В общем, кровоизлияния могут выражаться в виде кровоподтеков, экхимозов, геморрагических инфильтраций, гематом и кровохарканья. Кроме того, у больных может наблюдаться:

• понижение кровяного давления;
• уменьшение частоты сердечных сокращений;
• развитие обморочного состояния.

Если дапедезное кровоизлияния разворачивается в структурах головного мозга, то у людей наблюдается развитие признаков транзиторно-ишемической атаки.

Анализы и диагностика

Диапедезные кровоизлияния это пропитывание биологических тканей составляющими крови. Помимо того, что семейный доктор проводить осмотр и изучает состояние больного, его анамнез и жалобы – сегодня, чтобы выявить и оценить объем распространения кровотечения необходимо провести магнитно-резонасную томографию. Метод безболезненный и очень точный, дает возможность отслеживать состояние хронических и острых нарушений гемодинамики.

Лечение

При диапедезных кровотечениях применяют консервативное медикаментозное лечение, которое направлено на снижение ломкости и проницаемости сосудов, повышения их тонуса. Также важно, чтобы препараты улучшали микроциркуляцию, оказывали ангиопротеторное и проагрегантное действие. Комплексная терапия может включать в себя использование таких препаратов как:

• антиревматические средства;
• нестероидные противовоспалительные агенты НПВС;
• антибиотики;
• мультивитаминные комплексы;
• нейропротективные препараты.

Доктора

Лекарства

• Троксерутин – препарат, активным веществом которого является флавоноид, он помогает в лечении различных болезней вен (тромбофлебитах, варикозных расширениях вен, флеботромбозе, геморрое и пр.), так как способен снижать экссудацию жидкой составляющей плазмы и диапедеза, снимать воспаление в стенках сосудов, ограничивать прилипание к ним тромбоцитов, а также уменьшать ломкость и проницаемость капилляров, увеличивая их тонус. Как ангиопротектор и регулятор микроциркуляции рекомендовано применять длительно – 3-4 недели, по 1 капсуле 2-3 раза в сутки. Однако, из-за недостаточности данных о применении у детей, препарат не используют в педиатрии.
• Этамзилат – является гемостатическим препаратом, который помимо остановки или снижения кровотичивости (за счет активации формирования тромбопластина, угнетения синтеза простациклинов повышает адгезию и агрегацию тромбоцитов) — обладает ангиопротекторным и проагрегантным действием, улучшает микроциркуляцию, снижает выход из сосудистого русла жидкой составляющей крови и диапедез форменных элементов. При геморрагическом синдроме рекомендована разовая доза 6-8 мг на 1 кг веса тела больного до 3 раз в день, принимать курсами по 1-2 недели, повторяя через 7 дней.

Процедуры и операции

При отравление токсинами в кратчайшие сроки проводят гемодиализ.

Список источников

• Давыдовский И.В. Общая патология человека. – М: «Медицина», 1969. – с. 217
• Демкин Г.П., Акчурин С.В. Общая патологическая анатомия: конспект лекций для вузов. — М.: «Научная книга», 2009. – с. 328