Диагностика легочного и желудочно кишечного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.

Желудочно-кишечное кровотечение

Причины

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Патогенез

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

Классификация

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних — 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.

По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.

При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.

Симптомы

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.

Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Диагностика

Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.

Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.

Источник

Шоковый
индекс.

Приведенные
показатели необходимо оценивать в
комплексе с клиническими проявлениями
кровопотери. На основании оценки
некоторых из названных показателей и
состояния больных В.Стручковым и соавт.
(1977) разработана классификация,
выделяющая 4
степени тяжести кровопотери:

I
степень — общее состояние удовлетворительное;
умеренная тахикардия; АД не изменено;
Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от
должного;

II степень: общее состояние
— средней тяжести, вялость, головокружение,
обморочное состояние, бледность кожных
покровов, значительная тахикардия,
снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb — 80 г/л; дефицит
ОЦК — 15% от должного;

III
степень — общее состояние тяжелое; кожные
покровы бледные, холодный, липкий пот;
больной зевает, просит пить (жажда);
пульс частый, нитевидный; АД снижено до
60 мм рт.ст.; Hb — 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от
должного;

IV
степень — общее состояние крайне тяжелое,
граничит с агональным; длительная потеря
сознания; пульс и АД не определяются;
дефицит ОЦК — более 30% от должного.

Больные
со II-IV степенями тяжести кровопотери
нуждаются в проведении инфузионной
терапии перед началом диагностических
и лечебных манипуляций.

Желудочно-кишечное
кровотечение –
истечение крови из эрозированных или
поврежденных патологическим процессом
кровеносных сосудов в просвет
пищеварительных органов. В зависимости
от степени кровопотери и локализации
источника желудочно-кишечного кровотечения
может возникать рвота цвета «кофейной
гущи», дегтеобразный стул (мелена),
слабость, тахикардия, головокружение,
бледность, холодный пот, обморочные
состояния. Источник желудочно-кишечного
кровотечения устанавливается в ходе
данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии,
ректороманоскопии, диагностической
лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного
кровотечения может производиться
консервативным или хирургическим путем.

Кровотечения,
возникающие при поражениях ЖКТ, могут
быть обусловлены язвенной
болезнью желудка или 12-перстной
кишки,эзофагитом,
новообразованиями, дивертикулами, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью
Крона, неспецифическим
язвенным колитом, геморроем, анальной
трещиной, гельминтозами,
травмами, инородными телами и т. д.

Желудочно-кишечные
кровотечения на фоне портальной
гипертензии, как правило, возникают
при хронических
гепатитах и циррозах
печени, тромбозе
печеночных вен или
системы воротной вены, констриктивном
перикардите,
сдавливании воротной вены опухолями
или рубцами.

Желудочно-кишечные
кровотечения, развивающиеся в результате
повреждения сосудов, этиологически и
патогенетически могут быть связаны с
варикозным расширением вен пищевода и
желудка, узелковым
периартериитом, системной
красной волчанкой,склеродермией, ревматизмом, септическим
эндокардитом,
авитаминозом С, атеросклерозом,
болезнью Рандю-Ослера, тромбозом
мезентериальных сосудов и
др.

Желудочно-кишечные
кровотечения нередко возникают при
заболеваниях системы крови: гемофилии,
острых и хронических лейкозах,
геморрагических диатезах, авитаминозе
К, гипопротромбинемии и пр.

Симптомы
желудочно-кишечного кровотечения

Клиника
желудочно-кишечного кровотечения
манифестирует с симптомов кровопотери,
зависящих от интенсивности геморрагии.
Кровотечение из ЖКТ сопровождается
слабостью, головокружением, бедностью
кожи, потливостью, шумом в
ушах, тахикардией,артериальной
гипотонией,
спутанностью сознания, иногда –
обмороками.

При
кровотечениях из верхних отделов ЖКТ
появляется кровавая рвота (гематомезис),
имеющая вид «кофейной гущи», что
объясняется контактом крови с соляной
кислотой. При профузном желудочно-кишечном
кровотечении рвотные массы имеют алый
или темно-красный цвет. Другим характерным
признаком острых геморрагий из ЖКТ
служит дегтеобразный стул (мелена).
Наличие в испражнениях сгустков или
прожилок алой крови свидетельствует о
кровотечении из ободочной, прямой кишки
или анального канала.

Симптомы
желудочно-кишечного кровотечения
сопровождаются признаками основного
заболевания, приведшего к осложнению.
При этом могут отмечать боли в различных
отделах ЖКТ, асцит,
симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия,
отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное
кровотечение может быть выявлено только
на основании лабораторных признаков —
анемии и положительной реакции кала
на скрытую кровь.

Диагностика
желудочно-кишечного кровотечения

Обследование
пациента с желудочно-кишечным кровотечением
начинают с тщательного выяснения
анамнеза, оценки характера рвотных масс
и испражнений, проведения пальцевого
ректального исследования. Обращают
внимание на окраску кожных покровов:
наличие на коже телеангиэктазий,
петехий и гематом может свидетельствовать
о геморрагическом диатезе; желтушность
кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной
системе или варикозном расширении вен
пищевода. Пальпация живота проводится
осторожно, во избежание усиления
желудочно-кишечного кровотечения.

В
зависимости от подозреваемого источника
геморрагии в диагностике желудочно-кишечных
кровотечений могут применяться различные
рентгенологические методы: рентгенография
пищевода, рентгенография
желудка, ирригоскопия, ангиография
мезентериальных сосудов, целиакография.

Наиболее
быстрым и точным методом обследования
ЖКТ является эндоскопия
(эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия),
позволяющая обнаружить даже поверхностные
дефекты слизистой и непосредственный
источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для
подтверждения желудочно-кишечного
кровотечения и выявления его точной
локализации используются радиоизотопные
исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными
эритроцитами, динамическая сцинтиграфия
пищевода и желудка, статическая
сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ
органов брюшной полости.

Желудочно-кишечные
кровотечения необходимо дифференцировать
от легочных и носоглоточных
кровотечений,
для чего используют рентгенологическое
и эндоскопическое обследование бронхов
и носоглотки.

Лечение
желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты
с подозрением на желудочно-кишечное
кровотечение подлежат немедленной
госпитализации в хирургическое отделение.
После уточнения локализации, причин и
интенсивности кровотечения определяется
лечебная тактика.

При
массивной кровопотере проводится
гемотрансфузионная, инфузионная и
гемостатическая терапия. Консервативная
тактика при желудочно-кишечном
кровотечении является обоснованной в
случае геморрагии, развившейся на почве
нарушения гемостаза; наличия тяжелых
интеркуррентных заболеваний (сердечной
недостаточности, пороков
сердца и
др.), неоперабельных раковых процессов,
тяжелого лейкоза.

При
кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода может проводиться
его эндоскопическая
остановка путем
лигирования или склерозирования
измененных сосудов. По показаниям
прибегают к эндоскопической остановке
гастродуоденального кровотечения,
колоноскопии с электрокоагуляцией или
обкалыванием кровоточащих сосудов.

В
ряде случаев требуется хирургическая
остановка желудочно-кишечного
кровотечения. Так, при язве желудка
производится прошивание кровоточащего
дефекта или экономная резекция
желудка.
При язве 12-перстной кишки, осложненной
кровотечением,прошивание
язвы дополняют стволовой
ваготомией и пилоропластикой либо
антрумэктомией. Если кровотечение
вызвано неспецифическим язвенным
колитом, производят субтотальную резекцию
толстой кишки с
наложением илео- и сигмостомы.

Легочное
кровотечение –
опасное осложнение различных заболеваний
органов дыхания, сопровождающееся
истечением крови из бронхиальных или
легочных сосудов и ее выделением через
воздухоносные пути. Легочное кровотечение
проявляется кашлем с выделением жидкой
алой крови или сгустков, слабостью,
головокружением, гипотонией, обморочным
состоянием. С диагностической целью
при легочном кровотечении проводится
рентгенография легких, томография,
бронхоскопия, бронхография,
ангиопульмонография, селективная
ангиография бронхиальных артерий.
Остановка легочного кровотечения может
включать проведение консервативной
гемостатической терапии, эндоскопический
гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию
бронхиальных артерий. В дальнейшем для
устранения источника легочного
кровотечения, показано хирургическое
лечение с учетом этиологических и
патогенетических факторов.

Частая
встречаемость кровохарканья и легочного
кровотечения определяется полиэтиологичностью
данных состояний.

Первое
место в структуре причин легочного
кровотечения принадлежит туберкулезу
легких (свыше
60% наблюдений). Значительная роль в
этиологии легочных кровотечений
отводится неспецифическим и
гнойно-деструктивным заболеваниям
— бронхиту,
хронической
пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене
легкого.

Нередко
причинами легочного кровотечения
выступают аденома
бронха, злокачественные
опухоли легких и
бронхов, паразитарные и грибковые
поражения (аскаридоз, эхинококкоз,
шистозоматоз, актиномикоз
легких), пневмокониозы (силикатоз,
силикоз). Легочные кровотечения могут
быть обусловлены неадекватным местным
гемостазом после эндоскопической
или трансторакальной
биопсии,
хирургического вмешательства на легких
и бронхах. К легочному кровотечению
могут приводить инородные
тела бронхов,
травмы грудной клетки (перелом
ребер и
др.)

Кроме
болезней органов дыхания, кровохарканье
и легочное кровотечение могут возникать
при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА,
митральном стенозе, аневризме
аорты, артериальной
гипертензии, атеросклеротическом
кардиосклерозе, инфаркте
миокарда.
К числу относительно редких причин легочного
кровотечения относятся легочный
эндометриоз, гранулематоз
Вегенера,
системный капиллярит (синдром Гудпасчера),
наследственная телеангиэктазия кожи
и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера),
геморрагические диатезы и др. Легочное
кровотечение может быть обусловлено
нарушением свертываемости крови при
длительной и плохо контролируемой
терапии антикоагулянтами.

Факторами,
провоцирующими легочное кровотечение,
могут выступать физическая или
эмоциональная нагрузка, инфекции,
инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная
гипертензия,
менструация (у женщин) и др.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника
легочного кровотечения складывается
из симптомокомплекса, обусловленного
общей кровопотерей, наружным кровотечением
и легочно-сердечной
недостаточностью.

Началу
легочного кровотечения предшествует
появление сильного упорного кашля,
вначале сухого, а затем – с отделением
слизистой мокроты и алой крови или
откашливанием сгустков крови. Иногда
незадолго до легочного кровотечения в
горле возникает ощущение бульканья или
щекотания, чувство жжения в грудной
клетке на стороне поражения. В начальный
период легочного кровотечения отделяющаяся
кровь имеет ярко-красный цвет, позднее
становится более темной, ржаво-коричневой.
При обтурации бронха сгустком крови,
легочное кровотечение может прекратиться
самостоятельно.

Общее
состояние определяется выраженностью
кровопотери. Для пациентов с легочным
кровотечением характерны испуганный
вид, адинамия, бледность кожного покрова
лица, холодный липкий пот, акроцианоз,
снижение АД, тахикардия, головокружение,
шум в ушах и голове, одышка. При обильном
легочном кровотечении может возникать
нарушение зрения (амавроз), обморочное
состояние, иногда рвота и судороги,
асфиксия.

На
2-3 сутки после легочного кровотечения
может развиваться картина аспирационной
пневмонии.

Источник