Диагностика кровотечения на догоспитальном этапе
Острое наружное кровотечение достаточно четко
диагностируется
и при своевременном оказании помощи успешно останавливается. Опасность представляют ранения крупных артерий и вен, а также паренхиматозных органов. Трудно диагностируются внутренние и вторичные кровотечения.
Распознавание внутренних кровотечений производится с учетом хода раневого канала, аускультации и перкуссии груди и живота, путем проведения пункций,
торакоцентеза
, лапароцентеза и рентгеновских методов исследования. Большое значение в диагностике имеют общеклинические признаки кровопотери: слабость, сонливость, головокружение, зевота, побледнение и похолодание кожи и слизистых, одышка, частый и слабый пульс, снижение
артериального
давления, нарушение сознания.
Клиническая картина не всегда соответствует количеству утраченной крови, особенно у молодых людей, у которых хорошо выражены адаптационные возможности организма. Чувствительность к кровопотере возрастает при перегревании или переохлаждении, переутомлении, травме, действии ионизирующего излучения.
Решающую роль имеет расчет величины кровопотери, что в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет информативного и быстрого метода для ее точного измерения.
В
военно-полевой
хирургии для этой цели используются три группы методов:
1) По локализации травмы и показателю объема
поврежденных
тканей.
2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления).
3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин).
На догоспитальном этапе можно использовать
ориентировочный
показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак — для оценки объема поврежденных
тканей
.
В этой связи все ранения делятся на четыре группы:
I. Малые раны — поверхность повреждения меньше
поверхности
ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦ
К.
II. Раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.
III. Большие раны — поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.
IV. Раны очень больших размеров — поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.
Широко применимым в любых условиях может быть метод определения кровопотери по гемодинамическим
показателям
, реализующихся в «индексе шока».
«Индекс шока» представляет собой соотношение
частоты
пульса к величине систолического артериального
давления
(сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5–1,5 л (30% ОЦК), до 2,0- 2,0 л (40% ОЦК). Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на «индексе шока» (табл. 1).
Таблица 1
Определение объема кровопотери по показателям гемодинамики
| Индекс шока | Систолическое АД в мм рт. ст. | Объем кровопотери | |||
| в % ОЦК | в литрах при массе тела | ||||
| 60 кг | 70 кг | 80 кг | |||
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 | 40 60 75 90 | 55 50 40 30 18 | 2,3 2,1 1,9 1,6 0,8 | 2,7 2,5 2,2 1,9 1,0 | 3,1 2,8 2,5 2,1 1,1 |
Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, хотя при его использований допускается ошибка в сторону занижения истинной величины кровопотери на 15%. Его также не следует применять при медленном кровотечении. В таблице для основных значений индекса определены объемы кровопотери в абсолютных цифрах у раненых трех весовых категорий, а также даны соответствующие значения в процентах по отношению к должному ОЦК. Последний составляет 7% массы тела для мужчин и 6,5% для женщин. Знание этих данных позволяет ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Как сугубо приблизительные даны показатели значения систолического артериального давления, позволяющие ориентировочно судить о потере обозначенного количества крови. Этот бескровный метод определения острой кровопотери может быть использован на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.
Среди методов третьей группы наиболее целесообразно использовать в расчетах показатели гематокрита или гемоглобина. Наибольшее распространение имеет
гематокритный
метод, представленный формулой:
где КП — величина кровопотери в л; ОЦКд — должный ОЦК для данного раненого в л; Гтд -должный показатель гематокрита (42–45%); Гтф— фактический показатель. В этой формуле можно вместо гематокрита использовать показатель гемоглобина.
Концентрационные методы определения величины
кровопотери
, основанные на показателях гематокрита и
гемоглобина
, могут быть рекомендованы для расчетов при
медленной
кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 1–2 суток.
У всех тяжелораненых необходимо быстрое, хотя и ориентировочное определение величины кровопотери, так как запоздалая диагностика приводит к задержке начала
инфузионно-трансфузионной
терапии, что способствует
прогрессированию
шока и переходу его в необратимый.
Указания по
военно-полевой
хирургии
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Кровопотеря— патологический
процесс, обусловленный кровотечением
с утратой части крови и характеризующийся
рядом патологических и приспособительных
реакций.
Оценка тяжести кровопотери является
крайне важной, так как именно она
определяет характер нарушений
кровообращения в организме больного и
в конце концов опасность кровотечения
для жизни пациента.
Смерть при кровотечении наступает
вследствие нарушения кровообращения
(острая сердечно-сосудистая недостаточность),
а также, значительно реже, в связи с
утратой функциональных свойств крови
(перенос кислорода, углекислого газа,
питательных веществ и продуктов обмена).
Решающее значение в развитии исхода
кровотечения имеют два фактора: объем
и скорость кровопотери. Одномоментная
потеря около 40% объема циркулирующей
крови (ОЦК) считается несовместимой с
жизнью. В то же время бывают ситуации,
когда на фоне хронического или
периодического кровотечения больные
теряют намного более значительный объем
крови, резко снижены показатели красной
крови, а пациент встает, ходит, а
иногда и работает. Определенное значение
имеет и общее состояние больного —
фон, на котором развивается кровотечение:
наличие шока (травматического), исходной
анемии, истощения, недостаточности
сердечно-сосудистой системы, а также
пол и возраст.
Существуют различные классификации
степени тяжести кровопотери.
Наиболее удобно выделять 4 степени
тяжести кровопотери: легкая, средняя,
тяжелая и массивная.
• Легкая (степень кровопотери)
кровопотеря — потеря не более 10% ОЦК (не
более 500 мл).
• Умеренная (степени кровопотери)
кровопотеря — потеря не более 20% ОЦК
(не более 1000 мл).
• Средняя(степень кровопотери)
кровопотеря — потеря не более 30% ОЦК
(не более 1500 мл).
• Тяжелая и массивная (степень
кровопотери) кровопотеря — потеря более
30% ОЦК (более 1500 мл);
причём, массивной (крайне тяжелой)
кровопотерей считается потеря более
40% ОЦК (более 2000 мл).
Определение степени тяжести кровопотери
крайне важно для решения вопроса о
тактике лечения, а также определяет
характер трансфузионной терапии.
При очень большой кровопотере, и особенно
при быстром вытекании крови, компенсаторные
механизмы могут быть недостаточными
или не успеют включиться.
При этом кровообращение прогрессивно
ухудшается в результате порочного
круга.
Кровопотеря уменьшает транспорт
кислорода, что приводит к снижению
потребления кислорода тканями и
недостатку кислорода в тканях, в
результате кислородного голодания
ослабляется сократительная функция
миокарда, падает МОК, что, в свою очередь,
еще более ухудшает транспорт кислорода.
Если этот порочный круг не будет разорван,
то нарастающие нарушения приводят к
смерти.
ОПС — общее периферические сопротивление:
УОС — ударный объем сердца;
МОК — минутный объем кровообращения;
ОЦП — объем циркулирующей плазмы;
ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов.
В условиях быстрого развития кровопотери,
например при ранении магистральных
сосудов, смерть может наступить и при
значительно меньшем объеме излившейся
крови.
Повышают чувствительность к кровопотере
переутомление, переохлаждение или
перегревание, травма, шок, ионизирующее
излучение, сопутствующие болезни.
Имеют значение пол и возраст: женщины
более выносливы к кровопотере, чем
мужчины; очень чувствительны к кровопотере
новорожденные, грудные дети и пожилые
люди.
Любое кровотечение проявляется
определенной клинической картиной,
включающей местные и общие симптомы.
При внутренних кровотечениях, их
диагностика более сложна. Быстрота
появления симптомов и их выраженность
зависят от интенсивности кровотечения,
величины и скорости кровопотери.
Общие симптомыпоявляются при
значительной кровопотере, но могут быть
и при сравнительно малой кровопотере,
происшедшей быстро, одномоментно.
Больной жалуется на нарастающую общую
слабость, головокружение, шум в ушах,
мелькание «мушек» перед глазами, жажду,
нехватку воздуха, тошноту. У некоторых
пациентов отмечается кратковременная
потеря сознания (обморок). При осмотре
можно выявить следующие объективные
симптомы: сонливость и заторможенность,
иногда некоторая возбужденность,
бледность кожных покровов и слизистых
оболочек, частый пульс слабого наполнения,
учащенное дыхание (одышка), снижение
АД.
Местные симптомыразличны. Если при
наружном кровотечении местные симптомы
яркие и легко определяются, то при
внутреннем и смешанном кровотечении
они менее выражены и иногда проявляются
слабо. Если кровотечение происходит в
просвет полых органов, то кровь вскоре
выделяется наружу через естественные
отверстия тела. Кровотечение в замкнутую
полость тела в связи с тем, что кровь не
выделяется наружу, может быть распознано
лишь по изменениям, вызванным кровопотерей,
и по симптомам скопления жидкости в той
или иной полости.
О кровотечениив плевральную
полостьможно судить по появлению
боли, перкуторному притупления в нижних
отделах плевральной полости, ослаблению
дыхательных шумов в области притупления.
Кровотечения в брюшную полостьпроявляются сильными болями в животе,
симптомами наличия свободной жидкости
в брюшной полости — притуплением
перкуторного звука в отлогих местах
брюшной полости (в положении больного
лежа на спине, при перкуссии отмечается
притупление звука в отлогих местах, а
при повороте больного на бок жидкость
перемещается, и границы притупления
перкуторного звука изменяются),
положительными симптомами раздражения
брюшины, в частности, симптомом Щеткина
— Блюмберга (резкое усиление болей при
быстром отведении руки после легкого
надавливания на брюшную стенку), общими
признаками кровопотери (бледные кожные
покровы; тахикардия; снижение АД).
Скопление крови в полости перикардахарактеризуется расширением во все
стороны границ тупости сердца, приглушением
тонов сердца, резкой одышкой, цианозом
губ. Тяжесть состояния таких больных
обусловлена не кровопотерей, а сдавлением
(тампонадой) сердца и развитием острой
сердечной недостаточности.
При кровотечении в просвет
желудочно-кишечного трактаместные
симптомы различны и зависят они от
локализации источника кровотечения и
интенсивности кровотечения.
Пищеводное и желудочное кровотечениепроявляется рвотой неизмененной кровью
или содержимым цвета и консистенции
кофейной гущи.
При локализации источника кровотечения
в двенадцатиперстной и тонкой кишкеосновным местным симптомом будет черный
стул — мелена. Каловые массы окрашиваются
в черный цвет сульфидом железа —
веществом, образующимся при взаимодействии
железа, содержащегося в гемоглобине, с
сероводородом, находящимся в просвете
толстой кишки.
Кровотечение из сосудов толстой и
прямой кишкихарактеризуется выделением
из заднепроходного отверстия кала с
неизмененной кровью или стулом с примесью
малоизмененной крови.
Отличие лёгочного кровотечения
от кровотечения из ЖКТ:
при легочном кровотечении, во время
кашлевых толчков, отхаркивается кровь
пенистая, алая;при кровотечении из ЖКТ, кровь,
выделяющаяся при рвотных движениях,
имеет примесь желудочного содержимого,
она изменена под воздействием соляной
кислоты.
Диагностика кровотечений
Для диагностики кровотечений применяются
дополнительные методы исследования:
пункция полостей, суставов, лапароскопия,
торакоскопия, рентгенологические
методы, лабораторные и радиоактивные
методы, ангиография, УЗИ, компьютерная
томография, ЯМР, ПЭТ (позитронно-эмиссионная
томография).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе основана на использовании клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз только у 40 — 50% больных. В условиях догоспитального этапа нет необходимости стремиться во что бы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Опрос больного должен быть быстрым и четким, осмотр — полным и щадящим. Основная задача — выявление самого факта острой геморрагии, которая служит показанием для проведения неотложных мероприятий на месте и своевременной эвакуации в хирургический стационар.
Большое диагностическое значение имеет тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза. Выявление болевого и диспепсического синдромов в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение боли после появления кровотечения (симптом Бергмана), систематическое употребление питьевой соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов следует учитывать при опросе больных. На основании изучения жалоб, анамнеза и объективных данных врачу скорой помощи удается определить причину кровотечения в среднем у половины больных.
При дифференциальной диагностике кровотечений язвенной этиологии от геморрагии, вызванных другими причинами, особое значение имеет анамнез заболевания, который бывает типичным у 60% больных. Объективное обследование больных позволяет выявить ряд характерных признаков, являющихся наиболее частыми причинами кровотечения (язвенная болезнь, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия).
У больных язвой желудка характерными считают исчезновение после начала кровотечения самостоятельных болей в животе (симптом Бергмана) и уменьшение боли при пальпации. При локализации кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке типична боль при перкуссии в пилородуоденальной области (симптом Менделя).
Для больных с желудочно-кишечными кровотечениями опухолевой этиологии, особенно при раке желудка, характерен короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в надчревной области, снижение аппетита, отчетливое похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость и плохое настроение. У значительного числа больных определяются боль и «выполненность» в надчревной области, где даже может пальпироваться новообразование. У 10 — 15% больных выявляют асцит и увеличенную бугристую печень. Наиболее типичными для кровоточащих новообразований высокой локализации (пищевод и желудок) считают рвоту кровью или цвета кофейной гущи, боль в надчревной области, за грудиной и дисфагию, а для опухолей органов нижнего этажа брюшной полости — выделение крови при дефекации и боли в области локализации патологического процесса. Острые кровотечения из гастроэзофагеальных флебэктазий начинаются внезапной обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном». Увеличение печени наблюдается у 40 — 50% больных, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит — у 30% обратившихся с острым кровотечением из пищеварительного тракта.
У больных эрозивным геморрагическим гастритом обычно нет типичных жалоб и объективных данных, хотя у 40% из них выявляют «желудочный» анамнез, определяют, что некоторые больные лечились ранее по поводу хронического гастрита. Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, могут возникать как результат экзо- и эндогенной интоксикации. При пальпации у 66% таких больных отмечается боль в надчревной области.
Очень важное диагностическое значение имеет ректальное исследование, которое должно быть выполнено обязательно у всех больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. При ректальном исследовании можно определить новообразование, разрыв и тромбоз геморроидального узла и другие заболевания. Важное диагностическое и тактическое значение имеет определение цвета и консистенции фекальных масс, которые могут быть «кровавыми», дегтеобразного вида (мелена) и черного цвета, оформленные.
«Кровавый» стул обычно указывает на вероятную локализацию источника геморрагии в органах нижнего этажа брюшной полости. «Кровавые» испражнения при геморрагиях из верхнего этажа брюшной полости (язвенная болезнь и рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазий) указывают обычно на угрожающее жизни кровотечение. При этом могут наблюдаться потеря сознания и коллапс, которые могут пройти к моменту вызова врача скорой помощи и не выявляться при поступлении больного в стационар, если относительно небольшое по темпу кровотечение прекратилось и активно включились защитные реакции организма.
Дегтеобразный стул больше указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. У таких больных определяются отчетливые нарушения гемодинамики — тахикардия, гипотензия, потеря сознания и др.
Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними по тяжести кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, пищевода и при гемобилии (кровотечение из печени по желчным протокам). Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, больше характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде «брызг» или больших свертков.
Тщательное изучение жалоб, анамнеза и выявление клинических симптомов позволяют у 2/3 больных установить или с большой долей вероятности предположить язвенную этиологию геморрагии и определить примерную локализацию источника кровотечения.
Под ред. В. Михайловича
«Первичная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений» и другие статьи из раздела Неотложные состояния
Дополнительная информация из раздела
- Причины и механизм развития острых желудочно-кишечных кровотечений
- Неотложная помощь при острых желудочно-кишечных кровотечениях
- Вся информация по этому вопросу
Сегодня 17.03.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.
Источник