Детская хирургия желудочные кровотечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО

ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Под редакцией проф. Лосева А.А.

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ УКРАИНЫ ІІІІV УРОВНЕЙ АККРЕДИТАЦИИ

Специальность: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО ПЕДИАТРИЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО

Одеса — 2009

Д 386

ББК 57.334.5я73

УДК 617.5 – 053.2 (075.8)

Учебное пособие составлено на основании учебной программы по дисциплине «Детская хирургия» соответственно требованиям к учебным пособиям (Наказ Міністерства освіти і науки України № 588 від 27.06.2008) сотрудниками кафедры детской хирургии Одесского государственного медицинского университета под редакцией заведующего кафедрой детской хирургии д.мед.н., профессора А.А.Лосева.

ПОСОБИЕ РЕЦЕНЗИРОВАНО:

В.В.Грубник – д.мед.н., професор, заведующий кафедри хирургии № 3 Одесского государственного медицинского университета

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам от «____»____________2009 г., протокол №__

Председатель предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам, д.мед.н., професор Пухлик С.М.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании Центрального координационного методического совета ОГМУ от “____”_________ 2009 г., протокол № ____

ISBN 978-966-8169-41-0

Содержание модуля «Ургентная детская хирургия»

1.Кровотечения из пищеварительной системы у детей. 6

Портальная гипертензия. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта. (асс.Д.А.Самофалов)

Особенности клиники и дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений у детей при геморрагическом гастрите, синдроме Мелори-Вейса, портальной гипертензии (внепеченочная форма), язвах желудка, 12-перстной кишки, стрессовых язвах, дивертикулите Меккеля, полипозах кишечника (болезнь Пейц-Эгерса). Кровотечения при трещинах прямой кишки, полипах, геморрое. Выпадение прямой кишки. Принципы лечения кровотечений из пищеварительной системы. Принципы лечения портальной гипертензии у детей.

2.Острые хирургические заболевания органов брюшной полости 44

у детей. (доц.М.Г.Мельниченко)

Острый аппендицит у детей. Возрастные особенности клинического течения, методы обследования и диагностики. Осложнения острого аппендицита: инфильтрат, перитонит. Первичный перитонит, дивертикулит, мезоаденит. Острый холецистит. Острый панкреатит. Перитонит новорожденных. Клиника, диагностика, лечение, профилактика осложнений.

3. Приобретенная кишечная непроходимость.	65
(доц.М.Г.Мельниченко)
Спаечная непроходимость. Инвагинация кишечника.	Этиология,

патогенез, особенности клиники и диагностики. Показания к консервативному и хирургическому лечению, профилактика осложнений.

4. Закрытая травма органов грудной клетки у детей.						85
Закрытая	травма	органов		брюшной	полости	и
забрюшинного пространства у детей. (асс. В.Н.Бурыгин)
Травма грудной клетки и органов грудной полости. Механизм
повреждения, классификация, особенности клиники						и
диагностики. Принципы лечения.
Закрытая травма живота. Травматические повреждения полых и
паренхиматозных органов.			Травматические		повреждения

мочевыделительной системы. Классификация, особенности клиники, диагностики и лечения у детей.

5. Особенности травматологии детского возраста.		115
Переломы конечностей, костей,	таза, позвоночника	у
детей.(доц.М.Г.Мельниченко)
Особенности переломов у детей.	Классификация, механизм

травмы, главные клинические симптомы переломов конечностей, позвоночника, костей таза. Понятие о допустимом смещении отломков. Принципы лечения, профилактика осложнений. Родовые повреждения у новорожденных (ЧМТ, переломы ключицы, плеча, бедра). Кефалогематомы.

Патологические переломы.

6. Гнойная хирургическая инфекция у детей.	125
Гнойные заболевания легких и плевры. (асс.Д.А.Самофалов)
Острая деструктивная пневмония: классификация, особенности
клиники, диагностики. Осложнения: пиоторакс, пневмоторакс,
ателектаз легкого, эмпиема плевры. Принципы лечения.
Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов.	140
(доц.М.Г.Мельниченко)
Острый гематогенный остеомиелит, метаэпифизарный,
хронический, атипичные формы остеомиелита. Этиопатогенез,
классификация, клиника, особенности диагностики, принципы
лечения, профилактика осложнений.
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.(асс.	155
В.Н.Бурыгин)
Особенности гнойной инфекции у новорожденных (флегмона,
мастит, омфалит, парапроктит). Лимфаденит у детей. Панариций.

Содержание модуля « Новообразования тканей»

7.	Особенности онкологии детского возраста. (асс. И.Р.Диланян)	170
Структура новообразований, основные клинические синдромы,
алгоритм исследования. Доброкачественные новообразования
мягких тканей у детей. Доброкачественные опухоли и
опухолеподобные поражения костей. Особенности клиники и
диагностики у детей. Принципы лечения.
8.	Злокачественные новообразования у детей.(асс. И.Р.Диланян)	192
Гепатобластома, опухоль Вильмса, нейробластома, лимфосаркома,
тератома. Злокачественные новообразования костей. Опухоли
средостения. Особенности клиники и диагностики у детей.
Принципы лечения.
9.	Перечень литературы	234

МОДУЛЬ «Ургентная детская хирургия»

Тема 1. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия.

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.

Конкретные цели:

1.Освоить перечень заболеваний, при которых возникают кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

2.Изучить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

3.Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения.

4.Интерпретировать вспомогательные методы обследования: УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, лабораторные (Р, АТ, Нb, Ht, ОЦК).

5.Освоить зондирование желудка, пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений.

6.Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз у ребенка с кровотечением.

7.Освоить алгоритм действий врача при кровотечении из пищеварительной системы у детей.

8.Освоить общие принципы лечения заболеваний пищеварительной системы у детей, которые сопровождаются кровотечением, и определить показания к хирургическому вмешательству.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Понятие о шоковом индексе.

Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% — они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний.

Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И.

1. По локализации:

из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК);

из тонкой кишки (подвздошная);

из нижних отделов (толстая).

2. По клинике:

активные (продолжающиеся),

остановившиеся.

3. По объему:

массивные (профузные),

малые (минимальные).

4.По характеру:  острые,

 хронические (скрытые).

5.По этиологии:

язвенные,

неязвенные.

6.По степени тяжести кровопотери:  легкая,  средняя,  тяжелая.

7.По частоте:

первичные,

рецидивирующие.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть вызваны более чем сотней различных заболеваний. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения определяется объемом кровопотери и значением шокового индекса (ШИ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения.

Легкая (І) степень кровотечения характеризуется снижением числа эритроцитов до 3,0х1012, гематокритом (Ht) не меньше 0,3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10-15% при нормальных показателях артериального давления (АД), ОЦК уменьшен на 15-20% . Шоковый индекс (ШИ) составляет 0,8-1,2.

Средняя (ІІ) степень кровопотери характеризуется снижением эритроцитов до 2,5х1012, Ht до 0,2-0,25. Дети беспокойны, резкая бледность кожных покровов, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 20-30%, АД снижается на 10-15%. ШИ – 1,3-2.

Тяжелая (ІІІ) степень кровопотери: снижение эритроцитов < 2,5х1012 , Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто

Детская хирургия желудочные кровотечения

холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 50%, АД снижается на 30% и более. ШИ — > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.

На догоспитальном этапе врач (семейный, поликлиники, скорой помощи, приемного покоя) тяжесть кровопотери может оценить по показателю «ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЬГОВЕРИ»:

ШИ частотапульсав1мин.

систол.давлениевмм.рт.ст

В норме шоковый индекс = 0,5 — 0,6. Если индекс Альговери 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 и более – 40% ОЦК (более 2000 мл).

Величину кровопотери (ВК) можно определить, используя гематокритное число.

ВК ДОЦК ДНt ИНt ДНt

где ДОЦК — должный ОЦК в мл, ДНt — должный Нt в %, ИНt — истинный гематокрит в %.

В зависимости от кровопотери изменяется и коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопотери проявляется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового индекса, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при повышении фибринолитической активности.

При тяжелой степени кровопотери быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Это приводит к развитию шока, острой почечной и печеночной недостаточности, гипоксии мозга и миокарда, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые оказывают действие и на кишечник.

Острые кровотечения бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения не велики по объему, однако продолжительны и склонны к рецидивированию, а так же часто бывают скрытыми. Небольшие по объему кровотечения могут не сопровождаться видимой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и сосудистой жидкости. Массивные кровотечения (>15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с полиорганной недостаточностью.

ЖКК встречаются у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), Неязвенные в дошкольном возрасте. ЖКК чаще бывает у мальчиков независимо от возраста. Немаловажное значение среди причин кровотечений

ЖКТ имеет наследственность ( при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев).

Клиническая картина острых ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда при ЖКК будет кровавая рвота, мелена, гемодинамические нарушения, анемия, коллапс.

Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них, одно-, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне дегтеобразного кала.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори — Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия).

Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул– melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Однако мелена нередко наблюдается и при патологии пищевода, портальной гипертензии. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее роспаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

Развитие острого кровотечения приводит к несоответствию объема сосудистого русла и ОЦК, что сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция организма в виде спазма сосудов и уменьшения объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастает общая слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, заторможенность, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.

Итак, прямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1.Haematemesіs — кровавая рвота.

2.Haematochezіa — выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.

Источник

Геморрагическая
болезнь новорожденного характеризуется
самопроизвольным продолжительным
кровотечением со стороны
желудочно-кишечного тракта, которое
появляется между 2-5 суток после рождения.
Заболевание связано с дефицитом
протромбина из-за недостаточности
или отсутствия витамина К, который
образуется в кишечнике при наличии
стабилизированной бактериальной флоры.
Наиболее частое клиническое проявление
заболевания — мелена новорожденного.
Причиной этих кровотечений чаше
всего служат эрозии слизистой оболочки
желудка и ДПК. Для клинической картины
характерны кровавые испражнения большим
количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее
частой причиной эзофагита у новорожденных
и грудных детей бывает рефлюкс-эзофагит
из-за регургитации желудочного
содержимого. Он отмечается у детей с
ахалазией, укорочением пищевода, грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы.
Начальным симптомом бывает рвота,
часто с примесью крови. Частое поступление
желудочного сока в пищевод вызывает
развитие в нем язв, являющихся источником
кровотечения.

Гастрит —
воспаление слизистой оболочки желудка.
У новорожденных описан идиопатический
язвенный гастрит, который быстро
прогрессирует и может закончиться
перфорацией стенки желудка. Наиболее
вероятными причинами возникновения
язвенного гастрита бывают стрессовые
поражения пищеварительного тракта
вследствие асфиксических или гипоксических
состояний новорожденного. Можно выделить
три механизма возникновения стрессовых
язв желудка и желудочно-кишечных
кровотечений у детей.

Во-первых,
любое гипоксическое состояние
новорожденного ведет к повышению уровня
катехоламинов, которые вызывают
сосудистый спазм и ишемию слизистой
оболочки желудка. Недостаточное
кровоснабжение слизистой оболочки
желудка особенно опасно потому, что она
подвергается действию пищеварительных
соков.

Во-вторых,
в стрессовом изъязвлении желудка
важную роль играют глюкокортикоиды,
простагландины и серотонин, уровень их
при стрессе возрастает.

В-третьих,
большое значение в возникновении
стрессовых язвенных кровотечений
имеет коагулопатия, развивающаяся
особенно часто при токсических состояниях.

В
периоде новорожденности в 50% случаев
язвы локализуются в желудке, в 20% — в
двенадцатиперстной кишке и в 30% —
сочетанное поражение двенадцатиперстной
кишки и желудка, В возрасте от 2 недель
до 1 года жизни язвы желудка составляют
15%, двенадцатиперстной кишки — 56%.

Удвоение
желудка может
быть в виде кисты или быть трубчатой
формы. Указанные образования выстланы
желудочным или кишечным эпителием,
редко представлены тканью поджелудочной
железы и склонны к изъязвлению и
кровотечению. Другой причиной
кровотечения может быть задержка
желудочного содержимого с развитием
воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный
поворот кишечника с
непроходимостью. Сочетание сдавления
двенадцатиперстной кишки слепой или
идущими от нее тяжами с заворотом средней
кишки называют синдромом Ледда. Причиной
кровотечения при данной патологии
служит инфаркт кишки вследствие нарушения
кровоснабжения при завороте средней
кишки.

Язвенно-некротический
энтероколит новорожденных.
При стрессовых состояниях возникает
перераспределение крови, увеличение
ее объема в жизненно важных органах и
уменьшение в других органах, в частности
кишечнике.

Макроскопически
отмечается вздутие кишечника, слизистая
оболочка в раннем периоде поражения
выглядит резко утолщенной, темно-красного
цвета в более поздних стадиях слизистая
оболочка становится серо-грязной с
единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически
у новорожденных обнаруживают метеоризм,
срыгивание, рвоту, водянистый стул с
примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение
тонкой кишки встречается
чаще, чем удвоения других отделов
пищеварительной трубки. Дупликации
располагаются на брыжеечном краю или
боковой стенке кишки

Клинические
симптомы при удвоении тонкой кишки
обусловлены сдавлением просвета
основной трубки, нарушением ее
кровоснабжения и патологическими
изменениями стенки смежной кишки или
дупликации, воспалением брюшины. Одним
из наиболее частых осложнений удвоения
тонкой кишки служит кровотечение,
которое может быть массивным.

Синдром
Маллори-Вейсса —
это повреждение слизистой оболочки
желудочно-пищеводного соединения
вследствие усиленной рвоты, тупой
травмы. Это заболевание редкое для
детей, но может развиваться в любом
возрасте. Повторяющаяся сильная рвота
приводит к разрывам слизистой оболочки
желудка и последующему выделению
крови в рвотных массах.

Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы бывают
двух типов: эзофагеальные, при которых
вместе с кардиальным отделом желудка
кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные,
когда желудок смещается кверху, но
пищевод остается фиксированным В
клинической картине при этом вице грыж
доминируют признаки, обусловленные
деформацией и травмой желудка в грыжевых
воротах Одним из ведущих симптомов
служит рвота с кровью Геморрагический
синдром характеризуется как «синдром
эзофагеального кольца». Происхождение
кровотечения и анемии связано с
забрасыванием кислого желудочного
содержимого в пищевод и перегибом
желудка в эзофагеальном кольце. Как
правило, химические и механические
влияния комбинируют с травмой нервных
стволов, что ведет к дистрофическим
процессам не только в слизистой
оболочке, но и в более глубоких тканях
пищевода и желудка.

В
группе от 1 до 3 лет наиболее частыми
причинами желудочно-кишечного кровотечения
у детей из верхних отделов ЖКТ есть
пептические язвы желудка и ДПК.

В
данной возрастной группе язвенное
поражение желудка и двенадцатиперстной
кишки по клиническому течению отличается
от язв у детей старшего возраста. Они,
как правило, острые и протекают очень
тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный
дефект проникает в мышечный слой,
затрагивая целостность кровеносных
сосудов, что приводит к массивным
кровотечениям и перфорации органа.
Большинство пептических язв у детей
связаны со стрессом, особенно
травматическим, В литературе описываются
язвы, возникающие у детей вследствие
перенесенной ожоговой травмы (язвы
Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы
Кушинга).

Причиной
желудочно-кишечного кровотечения у
детей из нижних отделов ЖКТ в возрасте
от 1 до 3 лет служат полипы
кишечника.
Более 90% всех случаев полипов толстой
кишки у детей приходится на ювенильные
(гамартомные) полипы. Гамартомные полипы
— это узловые образования, которые
возникают из-за нарушения эмбрионального
развития тканей толстой кишки. Излюбленная
локализация ювенильных полипов — прямая
и сигмовидная кишки. Размеры полипов
колеблются от нескольких миллиметров
до 3 см. Поверхность их покрыта слизью,
легко кровоточит при травмировании
плотными каловыми массами. Полипы также
могут изъязвляться и вести к кровотечению
с развитием гипохромной анемии. Тяжелым
осложнением служит перекручивание
ножки полипа с последующим его некрозом
и кровотечением. Генерализованная форма
ювенильных полипов ЖКТ, характеризующаяся
диареей, кровотечением,
гипопротеинемией, отеками и
асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев
заканчивается летально.

Дивертикул
Меккеля —
выпячивание стенки нижней трети
подвздошной кишки, являющейся остатком
не полностью редуцированного
желточного протока. В 40% всех случаев
осложнений дивертикула Меккеля
обнаруживается обильное желудочно-кишечное
кровотечение у детей в возрасте до 2
лет. До 85% причиной кровотечения
служит эктопия слизистой оболочки
желудка и значительно реже — эктопия
ткани поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки. Язвы, как
правило, образуются на границе
эктопированной и нормальной слизистой
оболочки. Для дивертикула Меккеля
характерны повторяющиеся через
определенные промежутки времени
кровотечения. Обильные повторные
кровотечения нередко приводят к
анемизации ребенка.

Болезнь
Дьелафуа —генетически
обусловленная аномалия развития сосудов
подслизистой оболочки с наличием эрозии
необычно крупной артерии, формирования
острой язвы с массивным желудочно-кишечным
кровотечением у детей.

В
структуре всех кровотечений у детей из
верхних отделов желудочно- кишечного
тракта болезнь Дьелафуа бывает наиболее
редким этиологическим фактором, составляя
0,3%. Наиболее вероятной причиной
заболевания служит нарушение ангиогенеза
с формированием выраженной сосудистой
аномалии подслизистой оболочки желудка
в виде расширения артерий.

При болезни Дьелафуа
характерна локализация патологического
процесса в проксимальном отделе желудка,
на задней стенке по малой кривизне (80%
всех случаев).

Клинически
болезнь характеризуется внезапным
началом с отсутствием боли в животе
и массивным желудочным кровотечением.
Рецидивирующие желудочные кровотечения
наблюдаются у 15— 100% больных, что служит
отличительной чертой этого патологического
процесса.

У
детей старше 3 лет наиболее вероятной
причиной желудочно-кишечного кровотечения
из верхних отделов ЖКТ служат варикозные
вены пищевода.
У 85% детей кровотечение из вен пищевода
возникает в возрасте 5-10 лет, служит
одним из частых клинических
проявлений синдрома
портальной гипертензии.

Причиной
кровотечения из варикозных вен пищевода
служит их разрыв из-за гипертонического
криза в портальной системе, патологических
(эрозивных и язвенных) изменений
слизистой обо точки желудка и пищевода
или нарушения свертывающей системы
крови,

Клиническая
практика свидетельствует, что
предвестниками кровотечения бывают
признаки резкого ухудшения состояния:
усиливается слабость, становится
заметной бледность кожи и слизистых,
появляются жажда, сухость во рту,
иктеричность склер. Нарастает тахикардия,
снижаются наполнение пульса, падает
артериальное давление. Абсолютным
симптомом кровотечения служит появляющаяся
рвота алой кровью или «кофейной
гущей». Рвота алой кровью свидетельствует
о массивности кровотечения из вен
кардиального отдела. Рвотный рефлекс
вызывается быстрым наполнением
желудка. Именно поэтому в рвотных
массах содержится неизмененная кровь.

Через
несколько часов появляется дегтеобразный
стул. При профузных желудочно-кишечных
кровотечениях у детей стул в виде
«малинового желе» может появиться в
течение ближайших минут. Это зависит
от степени выраженности рвотного
рефлекса и скорости поступления крови
в кишечник.

Эозинофильная
гастроэнтеропатия —
хроническое рецидивирующее заболевание,
при котором эозинофилы образуют
крупноклеточные воспалительные
инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические
проявления зависят от протяженности
эозинофильной инфильтрации (диффузный
или местный тип) и глубины поражения
органа (слизистая, мышечная или серозная
оболочки). Может поражаться весь
пищеварительный тракт, но наиболее
часто — желудок и тонкая кишка. Вовлечение
е патологический процесс слизистой
оболочки желудка или тонкой кишки
сопровождается кровотечением.
Эозинофильная инфильтрация мышечной
оболочки может вызвать стриктуры полого
органа. Аллергическая природа заболевания
составляет до 70% всех случаев, в частности,
рассматриваются роль пищевой аллергии,
а также высокая чувствительность к
иммуноглобулину Е).

Клинические
симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии
могут включать рвоту, боль в
животе, отставание в физическом развитии,
частый жидкий стул с примесью крови,
анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное
кровотечение у детей при синдроме
Пейтца-Егерса встречается
у 19% больных в возрасте 10-15 лет. Синдром
Пейтца-Егерса (полипоз
кишечника) представляет врожденное
наследственное заболевание, которое
характеризуется множественными полипами
в тонкой (иногда в толстой) кишке и
мелкопятнистой коричневой пигментацией
слизистой оболочки полости рта, кожи,
губ, век. Полипы расцениваются как
гамартомы стенки кишки, содержащие
все элементы кишечной слизистой оболочки.
Причиной кровотечений служит перекрут
полипов с развитием инфарктов, изъязвлением
слизистой оболочки кишки.

Семейный
полипоз толстой
кишки характеризуется
разрастанием слизистой оболочки
толстой кишки с образованием множественных
аденоматочных полипов с ножкой. У
некоторых больных встречаются лимфоидная
гиперплазия фолликулов тонкой кишки и
лимфоидные полипы толстой кишки. У 5%
нелеченых детей к 5 годам развивается
аденокарцинома

Синдром
Гарднера представляет
собой разновидность семейного
аденоматозного полипоза толстой кишки
в сочетании с подкожными опухолями,
эпидермоидными и сальными кистами,
костными опухолями челюстей и костей
черепа.

Причиной
кровотечения у детей из нижних отделов
пищеварительного тракта может быть
синдром Таркота — вариант семейного
аденоматозного полипоза толстой кишки
и злокачественной опухоли центральной
нервной системы — медуллобластомы. Это
опухоль из недифференцированных
нейроэктодермальных эмбриональных
стволовых клеток, которые обладают
двойной потенцией дифференциации в
сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический язвенный
колит —
заболевание толстой кишки, в основе
которого лежит воспаление кишки с
нагноением, изъязвлением и склеротическим
рубцеванием. Дети составляют около 10%
общего числа больных и 5% больных моложе
10 лет.

Клиническая
картина язвенного колита проявляется
учащением стула, носящего кровянисто-слизистый
характер, схваткообразными болями
в животе, периодическим повышением
температуры тела, снижением аппетита.
Характерные признаки — общая слабость,
анемия, истощение, задержка физического
развития.

Макроскопически
слизистая оболочка толстой кишки
полнокровна, отечна, с множественными
поверхностными и более глубокими язвами,
сливающимися между собой и образующими
обширные язвенные поля. Между язвами
располагаются псевдополипы — участки
сохранившейся отечной слизистой
оболочки.

Пороки
развития сосудов ЖКТ относятся
к редким причинам желудочно-кишечного
кровотечения у детей. Однако они должны
быть приняты во внимание при дифференциальной
диагностике заболеваний, являющихся
причиной кровотечения. В соответствии
с существующей классификацией
рассматриваются две группы сосудистых
патологий ЖКТ: гемангиомы и сосудистые
мальформации.

Гемангиомы
— сосудистые опухоли, характеризующиеся
быстрым ростом, гиперплазией эндотелия,
повышенным числом тучных клеток, и
рассматриваются как сосудистые
мальформации, которые не подвергаются
обратному развитию.

Сосудистые
мальформации обычно проявляются с
момента рождения ребенка и растут
пропорционально его росту. Морфологически
они характеризуются наличием эмбриональных
зачатков капиллярных, артериальных,
венозных и лимфатических сосудов. Все
врожденные пороки развития сосудов
можно разделить на венозные,
артериовенозные мальформации, аневризмы
и лимфатические мальформации.

Венозные
мальформации ЖКТ могут быть представлены
в виде флебэктазий. Клинически они
проявляются острым или хроническим
кровотечением, чаще из тонкой кишки.
Венозные мальформации в области
прямой кишки могут проявляться истечением
свежей крови.

Артериовенозные
мальформации — патологические
коммуникации между артериями и
венами, могут быть источником острых
или хронических кровотечений из
кишечника. Множественные поражения
кишечника артериовенозными мальформациями
сочетаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы
ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме
Менкеса, который характеризуется
слабостью сосудистой стенки вследствие
нарушения процессов всасывания меди.
До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ
встречаются у детей первого года жизни
и проявляются клинической картиной
острого или хронического желудочно-кишечного
кровотечения.

Соседние файлы в предмете Детская хирургия

Источник