Детская хирургия кровотечения жкт

Основные клинические и лабораторные признаки ЖКК:
— Внешние признаки анемии
— Кровавая рвота(гематомезис)
— Выделение измененной и малоизмененной крови из прямой кишки(мелена)
— Выделение неизмененной крови из прямой кишки
— Изменения показателей красной крови(гемоглобин, эритроциты,) и гематокрита
— Изменения показателей периферической и центральной гемодинамики(PS,ЧСС, АД, ЦВД)
— Нарушения внешнего и тканевого дыхания(ЧДД, сатурация)
— Изменения в свертывающей системе крови(развитие ДВС-синдрома)

Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ:
Новорожденные:
— Геморрагическая б-нь
— Эрозии пищевода и желудка:
— Токсические,
— Стрессовые
— Медикаментозные

Дети старшего возраста:
— Острые и хронические язвы желудка и ДПК
— Геморрагический гастрит
— Варикозные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии
— синдром Меллори — Вейса

Причины кровотечений из средних отделов ЖКТ:
— Дивертикул Меккеля
— Сосудистые дисплазии(ангиоматоз, болезнь Рандю-Ослера)
— Опухоли
— Синдром Пейтца-Егерса
— Удвоения тонкой кишки
— Странгуляционная кишечная непроходимость, инвагинация (кровотечение не является основным симптомом в клинической картине)
— Язвенное поражение тонкой кишки

Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:
— Полипы толстой кишки
— Трещина ануса(основной симптом – боль при дефекации)
— Опухоли
— Сосудистые мальформации
— Геморрой
— Удвоения толстой кишки
— Язвенное поражение толстой кишки

Этапы оказания медицинской помощи при ЖКК у детей
Догоспитальный этап: своевременное установление факта кровотечения, стабилизация гемодинамики, незамедлительное направление в ближайший хирургический стационар.
— Полное исключение приема жидкости, пищи и лекарственных препаратов через рот.
— Строгий постельный режим.
— Пузырь со льдом или охлажденной водой на живот.
— Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, где находится ребенок.

Врачом скорой помощи проводятся:
— ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси,
— в/в ведение 5-10% раствора хлористого кальция (0,5мл на год жизни),
— в/в введение 12,5% р-ра этамзилата (дицинона) – 2мл,
— в/м 1% р-р викасола (0,4-0,5мл/год жизни, но не более 2-х мл),
— при снижении АД более чем на 20 – 30% к возрастной норме – в/венная капельная — инфузия 0,9% р-ра хлорида натрия с 5% р-ром аминокапроновой кислоты (объемом не более 50% к суточной потребности в жидкости).
Транспортировка осуществляется только специальным санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении медработника, способного проводить интенсивную терапию и реанимацию.

Госпитальный неспециализированный этап (хирургические отделения ТМО):
экстренная диагностика источника кровотечения, стабилизация гемодинамических и гематологических показателей, временная или окончательная остановка кровотечения.
— Введение назогастрального зонда и регулярные (каждые 4 часа) очистительные клизмы охлажденным 1% р-ром хлорида натрия (кроме кровотечений из нижних отделов ЖКТ).
— Продолжение оксигенотерапии.
— Катетеризация магистральной вены и повторное введение дицинона.
— Начало специальной гемостатической терапии (при профузных кровотечениях из верхних и средних отделов):
1) сандостатин(октреотид) в/в – 100-200мкг (1/3 дозы медленно струйно, остальные 2/3 через инфузионный насос или капельно),
2) питуитрин или вазопрссин (при отсутствии октреотида) в/в – 1ЕД/кг массы в сутки по той же схеме,
3)1% спиртовый р-р нитроглицерина в разведении 1:16 капельно или через инфузионный насос со скоростью 1мл/час.

— Эндоскопический гемостаз (склерозирование, клипирование, электрокоагуляция) – выполняется квалифицированным врачом-эндоскопистом.
— Восполнение кровопотери постепенно и дробно (эритромасса, свежезамороженная плазма)
— Инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами проводится в 50%-ом объеме от должного после остановки кровотечения.
— Баллонная тампонада и плазмозамещающие растворы, улучшающие микроциркуляцию (полиглюкин, реополиглюкин и др.) из терапии исключаются!!!
— Оперативное лечение проводится в исключительных случаях (неэффективность эндоскопического гемостаза) высококвалифицированным детским-хирургом!!!

Госпитальный специализированный этап (детские хирургические отделения):
окончательная остановка кровотечения, восполнение кровопотери, устранение причины кровотечения — лечение основного заболевания.
— Продолжение общей и специальной гемостатической терапии(дицинон, квамател, сандостатин, октреотид и пр.)
— Полное восполнение кровопотери
— Эндоскопическое устранение источника кровотечения (ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия).
— Хирургические методы лечения основного заболевания

Осложнения при эндоскопическом гемостазе:
Местные: кровоизлияния, эрозии и язвы, кровотечения, перфорация полого органа.
Общие: Аллергические и температурные реакции, Нарушения деятельности: Сердца, Легких, Печени, Почек.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Источник

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от его источника и количества потерянной крови.

Рвота с кровью. Кровь в рвоте может быть:
- неизмененной (при кровотечениях из желудка, варикозно расширенных вен пищевода, из эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) пищевода);
- измененной (при взаимодействии с соляной кислотой желудка кровь приобретает коричневый цвет). Характерна рвота « по типу кофейной гущи» (коричневого цвета): при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки, при синдроме Меллори-Вейсса – кровотечении из разрывов слизистой желудка.

При кровотечении из нижних отделов ЖКТ рвота не характерна.

Стул с кровью. Кровь в стуле также может быть:
- неизмененной (при одномоментной кровопотере более 100 мл при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также из нижних отделов желудочно-кишечного тракта);
- измененной (при длительном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта). Через 4-6 часов от начала кровотечения возникает дегтеобразный стул черного цвета (мелена). При скрытом язвенном кровотечении мелена может являться единственным симптомом кровотечения. Если источник кровотечения располагается в желудке, тонкой или начальных отделах толстой кишки, то кровь обычно равномерно перемешана с каловыми массами, при кровотечении из прямой кишки она располагается отдельными сгустками на фоне неизмененного кала.

Общие симптомы кровопотери:

слабость;
головокружение;
« мушки» перед глазами;
бледность;
холодный пот.

Выраженность данных симптомов зависит от объема кровопотери и может варьироваться от легкого недомогания и головокружения (при резкой перемене положения тела) до глубокого обморока и комы (стойкая потеря сознания).

При хроническом кровотечении наблюдаются признаки анемии (малокровия):

бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
ухудшение общего самочувствия;
слабость;
повышенная утомляемость;
снижение работоспособности.

Формы желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Различают:

острое и хроническое кровотечение;
явное и скрытое кровотечение;
однократное и рецидивирующее (повторяющееся) кровотечение.

В зависимости от источника кровотечения выделяют несколько форм заболевания.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
- пищеводное;
- желудочное;
- дуоденальное (из двенадцатиперстной кишки).

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта:
- энтеральное (тонкокишечное);
- толстокишечное;
- ректальное (прямокишечное).

По тяжести кровопотеря может быть:

легкой степени тяжести;
средней степени тяжести;
тяжелой.

Причины желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Причинами желудочно-кишечного кровотечения чаще всего становятся:

у новорожденных — геморрагическая болезнь новорожденных (заболевание, связанное с дефицитом витамина К в организме и несовершенством свертывающей системы (отвечающей за остановку кровотечения) младенца);
у детей 1-3 лет — инвагинация кишки (вид кишечной непроходимости, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой), дивертикул Меккеля (врожденное мешкообразное выпячивание стенки кишки), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (частичное проникновение желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость);
у детей дошкольного возраста – полипоз толстой кишки (возникновение в толстой кишке множественных полипов – образований на слизистой оболочке) – наследственное заболевание;
у детей старшего возраста – варикозное расширение вен пищевода и желудка (расширение поверхностных вен с истончением их стенок), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит (воспаление слизистой желудка с образованием поверхностных дефектов);
в любом возрасте — инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта (дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией шигеллой; сальмонеллез — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией сальмонелой; другие кишечные инфекции), травмы и инородные тела желудочно-кишечного тракта.

Имитировать симптомы желудочно-кишечного кровотечения могут также:

носовые кровотечения;
кровотечения из слизистой полости рта, сопровождающиеся заглатыванием большого количества крови;
заглатывание крови ребенком, находящимся на грудном вскармливании, если у матери возникли трещины сосков (при этом внешне не наблюдается выраженного кровотечения из трещин, однако ребенок может проглотить достаточное количество крови, чтобы появилось характерное окрашивание каловых масс).

При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ребенку необходима срочная госпитализация в стационар для выяснения источника кровотечения и оказания квалифицированной помощи.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании:

анализа анамнеза заболевания и жалоб (когда возникли симптомы заболевания, с чем пациент связывает их появление и развитие);
анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность);
клинического осмотра. Помимо общего осмотра, при желудочно-кишечном кровотечении необходим ректальный осмотр (осмотр прямой кишки). Он помогает выявить характерные изменения окраски кала, а при кровотечении из анальной трещины или геморроидальных узлов — обнаружить источник кровотечения;
общего анализа крови – помогает выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, характерные для кровотечения;
анализа кала на скрытую кровь – помогает обнаружить следы крови в кале, если количество потерянной крови было недостаточным для изменения его окраски;
анализа крови на тромбоциты (при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови);
коагулограммы (анализ крови, отражающий скорость и качество процесса свертывания крови);
эндоскопического исследования. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии).

Это исследование проводится с помощью аппарата эндоскопа, который вводится в ротовую полость пациента под контролем зрения врача.

При эндоскопическом исследовании, кроме обнаружения источника кровотечения, возможно проведение лечебных процедур, направленных на остановку кровотечения, — коагуляции (прижигание) или клипирования (наложение металлических скобок) поврежденных сосудов (источников кровотечения).

Если источник кровотечения располагается в толстой кишке, применяется ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки) или колоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью колоноскопа – аппарата, с помощью которого изучается слизистая оболочка толстого кишечника), которые также могут быть как диагностическими, так и лечебными процедурами.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Лечение желудочно-кишечного кровотечения включает в себя:

строгий постельный режим, физический и эмоциональный покой для предотвращения возобновления или усиления кровотечения;
облегчение состояния больного. Если возможно, на область источника кровотечения нужно положить пузырь со льдом (при кровотечении из язвы желудка – на верхнюю половину живота, из язвы двенадцатиперстной кишки – на правую боковую область живота);
обнаружение источника кровотечения, которое, как правило, достигается с помощью эндоскопических методов диагностики (ФЭГДС, колоноскопии). При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическая коагуляция (прижигание источника кровотечения) не применима, используется зонд Блекмора (резиновая трубка, которая проводится в пищевод и желудок. На ней имеются балонообразные расширения, которые после установки зонда наполняются воздухом и механически пережимают расширенные кровоточащие вены);
восполнение объема потерянной крови при помощи внутривенного введения кровезамещающих растворов. При большой кровопотере необходимо переливание компонентов донорской крови;
внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;
внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется иногда, при неэффективности медикаментозного лечения.

Осложнения и последствия желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким тяжелым осложнениям, как:

геморрагический шок (тяжелое состояние, связанное с массивной кровопотерей);
анемия (малокровие);
острая почечная недостаточность (тяжелое нарушение функции почек);
полиорганная недостаточность (тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, развивающаяся как конечная стадия большинства острых заболеваний и травм).

Несвоевременное обращение к специалисту при первых признаках желудочно-кишечного кровотечения или попытки самолечения могут привести к серьезным последствиям или даже летальному исходу.

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Профилактика заболеваний, которые могут стать причиной возникновения желудочно-кишечного кровотечения.
Регулярный осмотр специалистом (с целью раннего выявления заболеваний).
Своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к желудочно-кишечному кровотечению.
Прием противоязвенных препаратов (при наличии язвенной болезни).

Источник

Учебно-методическое пособие для вузов

В.П. Обрядов, В.В. Паршиков, Н.В. Козулина

2007 год

В пособии представлены аспекты современной диагностической тактики, дифференциальной диагностики и лечения всех основных заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, основанные на современных литературных данных и результатах наблюдений авторов.

Пособие поможет студентам 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов подготовиться к практическим занятиям по детской хирургии, а также будет весьма полезным для врачей-педиатров и хирургов, в том числе общего профиля.

С проблемой кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта, без сомнения, встречается каждый детский врач.

Предлагаемое пособие объединяет разрозненные сведения о причинах кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у детей и рассматривает алгоритм действий при подозрении на данную патологию.

Особенно важно, что авторы освещают не только экстренные ситуации, в которых требуется неотложная хирургическая помощь, но и случаи хронической или рецидивирующей патологии, когда родители больного ребенка обращаются в первую очередь к педиатрам — гастроэнтерологам, участковым врачам. Кроме того, данное пособие будет полезно и хирургам общего профиля, и врачам-терапевтам, поскольку рассматриваются заболевания, сопровождающиеся появлением крови в стуле, более характерные для взрослых пациентов, однако причины этих патологий следует искать в детском возрасте.

Пособие является необходимым дополнением к основному учебному материалу при изучении хирургических дисциплин студентами 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также будет весьма полезным в практической работе врачей разных профилей как педиатрической, так и лечебной сети.

Среди патологических состояний кишечника у детей весьма широкое распространение имеют заболевания, ведущим симптомом которых является выделение крови со стулом. О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта принято говорить в тех случаях, когда их источник располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Данная патология составляет примерно 20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта. Они могут быть острыми и хроническими, массивными и скрытыми. Кровотечения несколько чаще встречаются у пациентов мужского пола.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются одним из наиболее грозных осложнений заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика основана на знании возможных причин возникновения данной патологии, что в свою очередь позволяет выбрать правильную тактику дальнейшего лечения больного.

Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению.

У 5—10% детей с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.

В диагностике заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, важное место отводится тщательному сбору анамнеза и выявлению клинических проявлений. Уже на этом этапе можно предположить наличие у больного определенной нозологической формы.

Однако основными и решающими методами являются инструментальные исследования — эндоскопическое и рентгенологическое. В ряде случаев, при определенных заболеваниях, они оказываются недостаточно информативными, и тогда возникает необходимость проведения ангиографии, диагностической лапароскопии и даже лапаротомии в комплексе с интраоперационной трансиллюминацией кишечной стенки. Эти манипуляции чаще применяются при таких трудно диагностируемых заболеваниях, как ангиодисплазии.

На первом этапе обследования необходимо уточнить следующие наиболее информативные в клиническом отношении моменты: возраст ребенка, начало заболевания (острое или постепенное), течение болезни (острое, хроническое, рецидивирующее), общее состояние больного, наличие болевого синдрома (см. таблицу).

Особенности возникновения и течения заболеваний
с симптомом крови в стуле

Нозологическая форма	Возраст больного	Начало заболевания	Течение болезни	Общее состояние	Болевой синдром
Дивертикул Меккеля	Любой	Острое	Острое	Тяжелое	Выраженный, нелокализованный
Сосудистая патология	Любой	Острое	Рецидивирующее	Тяжелое	Нет
Полипы	Чаще 3—6 лет	Острое	Хроническое, рецидивирующее	Не страдает	Нет
Геморрой	Старший	Постепенное	Рецидивирующее	Не страдает	В заднем проходе
Анальные трещины	Чаще младший	Острое	Рецидивирующее	Не страдает	В заднем проходе
Опухоли	Чаще старший	Постепенное	Хроническое	Страдает в поздних стадиях	Присутствует в поздних стадиях
Системные болезни	Старший	Постепенное	Рецидивирующее	Страдает значительно	Связан с основной болезнью
Неспецифический язвенный колит	Любой	Постепенное, 2—6 мес	Рецидивирующее	Страдает значительно	По ходу толстой кишки
Болезнь Крона	Чаще старший	Постепенное	Прогрессирующее	Страдает значительно	Без определенной локализации
Инвагинация	Ранний, 4—10 мес	Внезапное	Острое	Признаки кишечной непроходимости	Выражен, волнообразный

Основной, часто решающей для диагностики, является характеристика кишечного кровотечения. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется, в зависимости от интенсивности кровотечения, в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки — в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень изменений выделенной крови.

Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Меккеля и высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.

Опухолевые процессы при распаде чаще характеризуются выделением темной крови в небольшом количестве, если не поражены достаточно крупные сосуды.

При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале кроме головки полипа еще и сгустков крови.

При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.

При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови.

8619a2

Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть представлены в виде алгоритма (см. рисунок).

Симптом появления крови в кале объединяет различные по генезу заболевания:

врожденные аномалии кишечника (дивертикулы, дубликатуры);
аноректальные заболевания (трещина заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки);
опухоли кишечника (доброкачественные и злокачественные);
сосудистую патологию (гемангиомы, ангиодисплазии);
системные заболевания (лимфофолликулярная гипер-плазия, аллергия на молоко, системные заболевания соединительной ткани и сосудов — системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит);
воспалительные заболевания неясной этиологии (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
приобретенные заболевания — инвагинация кишечника.

Кроме того, необходимо отметить и ряд чрезвычайно редких причин появления крови в стуле, таких как прорыв в просвет кишечника врожденных аневризм крупных сосудов, расположенных вне кишечной стенки, ожоги толстой кишки, инородные тела и травмы.

Врожденные аномалии кишечника

Дивертикулы кишечника — ограниченные выпячивания стенки кишки, состоящие из всех слоев последней (истинные дивертикулы) или только из слизистого и подслизистого слоев (ложные дивертикулы). Дивертикулы встречаются на всем протяжении кишечной трубки, в толстой кишке их локализация в детском возрасте относительно редка.

Источник