Действия при позднем послеродовом кровотечении

Действия при позднем послеродовом кровотечении Если после завершения родов из половых путей родильницы начинает интенсивно выделяться кровь в количестве, превышающем 0,5% веса женщины, говорят о послеродовом кровотечении. Подобные кровотечения систематизируют как ранние и поздние. В случае возникшего кровотечения либо сразу после родов, либо во время двухчасового промежутка после их завершения (ранний послеродовый период), говорят о раннем. Кровотечение, которое возникло в период с момента окончания раннего послеродового периода к истечению 42-х суток, называется поздним.

Оглавление:
1. Характеристика послеродовых выделений
2. Причины послеродовых кровотечений
3. Клинические проявления
— Симптоматика раннего кровотечения
— Симптоматика позднего кровотечения
4. Неотложная помощь при послеродовом кровотечении
— раннее кровотечение: меры борьбы
— позднее кровотечение: лечебные мероприятия
5. Осложнения и последствия

Обратите внимание

Физиологическая кровопотеря после родового акта составляет 0,5% в пересчете на массу тела женщины или примерно 400 мл. При наличии сопутствующей акушерской или общей патологии (гестоз, низкий гемоглобин, коагулопатия) допустимой кровопотерей после завершения родов считается 0,3% от веса родильницы.

Характеристика послеродовых выделений

После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12. На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии. Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки.

Важно

Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе. По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость. Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.

Причины послеродовых кровотечений

Появлению кровотечения после родов способствует множество факторов:

Нарушенная сократимость матки. Гипотоническое кровотечение обусловлено сниженным тонусом и сократимостью матки. При полной утрате тонуса матки и ее способности сокращаться матка становится «парализованной», а кровотечение из органа называется атоническим. Нарушение тонуса и сократимости матки происходит в двухчасовой промежуток после родов, чему содействует следующие факторы:
- чрезмерное растяжение миометрия (многоплодная беременность, избыток околоплодных вод, крупный плод);
- усталость миометрия (затяжные роды, некорректное использование утеротоников, стремительные роды);
- перенесенные или приобретенные воспалительные и дегенеративные процессы миометрия.
Нарушение отделения и/или выделения плаценты:
- неверное ведение последового периода (попытка рождения последа путем тракции за пуповину, наружный массаж матки без признаков отделения последа и прочие);
- локальное приращение плаценты (часть последа отделилась, а остальная нет вследствие истинного приращения, что препятствует маточным сокращениям и провоцирует кровотечение);
- задержка плацентарной дольки, частиц децидуальной оболочки, обрывков плодных оболочек, кровяных сгустков в маточной полости;
- дискоординация родовых сил.
Повреждение родовых путей:
- влагалищные разрывы;
- шеечные разрывы;
- разрыв матки (самопроизвольный, в результате медицинских манипуляций или по рубцу).
Нарушенная свертываемость крови:
- прием антикоагулянтов;
- развитие ДВС-синдрома;
- врожденные коагулопатии (гемофилия и другие).

К предрасполагающим факторам кровотечения после родов относятся:

фибромиома матки;
возраст (моложе 18 и старше 35);
аномалии развития матки;
хронический эндометрит;
паритет (большое количество родов);
множество абортов в прошлом;
слабость схваток, потуг;
аномалии плаценты (ее отслойка, предлежание);
хронические соматические болезни (почек, сердца, печени);
гестоз.

Клинические проявления

Симптоматика кровотечения определяется временем его возникновения (раннее, позднее). В свою очередь, ранние послеродовые кровотечения подразделяется на гипо- и атонические, которые различаются по клиническим признакам.

Симптоматика раннего кровотечения

Данный вид кровотечения возникает в двухчасовой промежуток после родов. Именно поэтому ранний послеродовый период женщина проводит в род. зале под контролем мед. персонала.

Важно

После родов женщина находится на родовом столе первые 2 часа. Спать в это время родильнице нельзя (кровотечение начинается внезапно и бывает настолько массивным, что вызывает потерю сознания).

Нарушение сократимости матки вызывает 2 типа кровотечений:

Атоническое. Выделения из родовых путей интенсивные с самого начала кровотечения и похожи на струю воды из-под крана. При пальпации матки выявляется ее дряблость без четких границ органа (матка после родов не сократилась и находится выше пупка). Визуально отмечается бледность кожи и слизистых, низкое артериальное давление, учащение пульса. Лечебные мероприятия (наружный и внутриматочный массаж матки) остаются без эффекта. Атоническое кровотечение чревато развитием грозных осложнений (ДВС-синдром, геморрагический шок, смерть пациентки) и требует скорейшей гистерктомии.
Гипотоническое. Характер кровяных выделений волнообразный. Отмечается периодическое сокращением матки, которое сменяется ее расслаблением и толчкообразным излитием крови (порции по 100 – 300 мл). В определенный момент интенсивность кровяных выделений усиливается, матка перестает сокращаться, кровотечение продолжается, состояние родильницы ухудшается, то есть гипотоническое кровотечение переходит в атоническое. Перечисленные факторы требуют перевода женщины в операционную.

Классификация кровотечения по величине кровопотери:

умеренное – объем крови равен 0,5 – 1% веса родильницы (больше 400 и меньше 600 мл);
массивное – объем крови равен 1 – 1,8% (больше 600 и меньше 1000 мл);
критическое – объем потерянной крови превышает 2% веса (1001 – 1500 мл).

Симптоматика позднего кровотечения

Действия при позднем послеродовом кровотечении Обильное выделение крови в позднем послеродовом периоде, как правило, обусловлено задержкой в матке плацентарной дольки, частиц децидуальной или плодных оболочек либо старых кровяных сгустков. Выше перечисленное способствует инфицированию раны в матке и началу воспалительного процесса. Реже позднее кровотечение провоцируется соматическими заболеваниями, которые ослабляют иммунитет и нарушают репаративные процессы в слизистой матки.

Задержка долей плаценты либо кровяных сгустков препятствуют послеродовой инволюции матки, а сами «остатки» служат питательным субстратом для инфекционных агентов. Распад омертвевших тканей вызывает их отторжение от маточной стенки и последующее кровотечение.

Обратите внимание

Чем продолжительней период между родами и началом кровотечения, тем выше риск возникновения послеродовых септических осложнений.

Начинается позднее послеродовое кровотечение неожиданно. Выделения, как правило, обильные, но могут быть умеренными, периодически появляясь и исчезая. Гинекологический осмотр позволяет пропальпировать увеличенную матку, размеры которой не соответствуют дню послеродового периода. Степень плотности органа может быть различной: от мягкой, расслабленной до неравномерной (частично плотная, частично мягкая). Выявление болезненности матки свидетельствует о развитии эндомиометрита. Шейка матки сформирована, но шеечный канал пропускает палец за внутренний зев. В случае сомкнутого внутреннего зева, пальпируемой увеличенной, плотной и болезненной матки, наличии признаков интоксикации говорят о возникновении лохиометры.

Неотложная помощь при послеродовом кровотечении

Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:

Двухчасовое наблюдение. Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
Опорожнение мочевого пузыря. Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
Осмотр последа. После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
Местная гипотермия. После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
Введение утеротоников. Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
Осмотр половых путей. Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов — ушивание.

Раннее кровотечение: меры борьбы

Поэтапная терапия гипотонического кровотечения:

Выполнение мероприятий по ведению двухчасового периода после родоразрешения. Выведение мочи катетером, гипотермия живота, осмотр половых путей, при необходимости наложение швов на разрывы, введение сокращающих.
Наружный массаж матки. Акушер массирует матку через переднюю стенку живота. Массаж проводится аккуратно и дозировано для предупреждения заброса тромбопластических компонентов в кровь женщины и возникновения ДВС-синдрома.
Наложение зажимов на шейку, введение тампона, пропитанного эфиром, в задний влагалищный свод
Ручной контроль матки. Выполняется для исключения повреждения матки, ликвидации кровяных сгустков и возможных не выделившихся долей плаценты. В заключение обследования полости матки проводится ее массаж на кулаке.
Механические методы. Если после принятых мер кровотечение продолжается, проводят прижатие брюшной аорты кулаком к позвоночнику и клеммирование параметрия в боковых сводах влагалища.
Инфузионная терапия. Внутривенно струйно вводится двойная доза утеротоников с последующим переходом на их капельное введение. Также переливаются декстраны (плазма, альбумин), коллоидные и кристаллоидные растворы, препараты крови.
Оперативное вмешательство. Выполняется лапаротомия под ЭТН. Объем операции определяется причиной и типом кровотечения. При гипотоническом кровотечении выполняется ампутация матки с сохранением придатков. Пангистерэктомия (экстирпация матки) осуществляется при отслойке плаценты, матке Кувелера (полностью пропитанный кровью орган), предлежании плаценты и в случае массивной кровопотери, которая осложнилась ДВС-синдромом.

Позднее кровотечение: лечебные мероприятия

При появлении интенсивных и/или продолжительных кровяных выделений в позднем периоде придерживаются следующей схемы оказания мед. помощи:

госпитализация в экстренном порядке;
гипотермия живота;
внутривенные инфузии;
введение утеротоников;
выскабливание (крайне осторожное) полости матки;
продолжение внутривенных вливаний и введения сокращающих;
антибиотикотерапия;
витамины и железосодержащие препараты.

Осложнения и последствия

Массивная кровопотеря после родов чревата возникновением ДВС-синдрома, почечной недостаточности и летальным исходом. Перенесенная массивная кровопотеря может привести к послеродовому некрозу гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

6,368 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

Загрузка…

Источник

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

Компенсация	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Степень тяжести	I	П	Ш	IV
Кровопотеря	500-1000 ml	1000-1500 ml	1500-2000 ml	2000-3000 ml
	(10-15%)	(15-25%)	(25-35%)	(35-45%)
Изменение	нет	умеренное	значимое	выраженное
АД (сист)		снижение (80-100 мм.рт.ст)	снижение (70-80 мм.рт.ст )	снижение (50-70 мм.рт.ст)
Симптомы	Учащенное	Слабость,	Беспокойство	Коллапс,
	сердцебиение,	тахикардия,	спутанность,	анурия,
	головокружение, тахикардия	Потоотделение	бледность, олигурия	сонливость нарушение дыхания

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предложение плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— пальпация матки;

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

Оповещение:

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

препарат	окситоцин	метилэргометрин
Доза и путь введения	20Ед на 1000мл или	0,2 мг в/м или в/в
	10Ед на 500мл	(медленно)
	физиологического
	раствора или раствора
	Рингера в/в, 60 капель в
	минуту.
Поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.	повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа





Максимальная доза	не более Зл раствора,	суточная доза 5 доз
	содержащего окситоцин	(1,0мг)
Противопоказания	быстрое болюсное	гипертензия,
	введение препарата	заболевания сердца,
		преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Дата добавления: 2017-11-01; просмотров: 1461; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность… 11164 — | 7524 — или читать все…

Источник