Что такое ретроперитонеальные кровотечения

Как проявляются симптомы внутреннего кровотечения?

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог

Внутреннее кровотечение — это ситуация, при которой гема изливается в полости организма, а также в пространства между органами и тканями. Большинство заболеваний проявляются болевым синдромом. При внутренних кровотечениях этот симптом отсутствует, да и другие признаки проявляются не сразу. Это затрудняет своевременную диагностику.

Симптомы внутреннего кровотечения становятся заметными только тогда, когда здоровью уже нанесён значительный ущерб, представляющий большую угрозу жизни заболевшего.

Провоцирующие факторы

Внутреннее кровоизлияние возникает либо из-за травмы, либо как результат хронического процесса.

Смертельно опасное посттравматическое внутреннее кровотечение живота развивается при получении тупой травмы, когда повреждается печень или селезёнка, кишечник или сальник.

При переломах рёбер с травмированием плевры и кровеносных сосудов, проявляется плевральная кровопотеря.

Повреждения черепно-мозговые делают вероятными внутренние кровотечения черепа.

Кровь в плевральной полости

Важно! Кровь с проникновением в суставную полость, причиной которого может являться перелом или ушиб, не представляет явной угрозы жизни, но наносит существенный вред здоровью.

Причинами хронических внутренних кровотечений становятся эрозии стенок сосудов в результате развития новообразований, хронические заболевания, такие как язвенные прободения кишечника, гастра, расширения вен gulam, гинекологические болезни: разрывы ovarium, внематочная беременность, патологии graviditate и genus.

Симптомы и признаки

К общим симптомам кровоизлияния внутри органов относятся:

слабость и недомогание,
обмороки, головокружение,
чрезмерная бледность кожи,
апатия,
снижение артериального давления,
тахикардия.

Важно! Внутреннее кровотечение угрожает возможностью развития предшокового состояния. Его предвестниками считают сильную жажду, слабость, состояние тревоги. Кожа бледнеет, холодеет, пульс становится частым и нитевидным, дыхание неглубоким и неровным.

Специфические симптомы возникают в связи с местом кровотечения и излития крови: в камеры или во внутрь тканей.

Признаки внутренненего кровотечения в брюшной полости:

вздутие живота. Он становится болезненным, твёрдым;
кровь в фекалиях.

Внутреннее кровоизлитие в органы мочеиспускания обнаруживается появлением крови в урине. При накоплении крови в сердечной сумке проявляются симптомы тампонады сердца, цианозные явления, подъём венозного давления.

Излитие крови в полость плевры производит сдавливание лёгкого, которое обнаруживают по одышке и подтверждают отсутствием дыхательных звуков при аускультации.

Выделение гемы алого цвета из ануса говорит о геморроидальном воспалении.

Возможно вздутие живота при брюшном кровотечении

Виды и признаки внутренних кровотечений представлены в таблице:

Вид	Симптом
Кровотечение в абдоминальную полость, вызванное разрывами органов	1. Общие: кружится голова, слабость, низкое давление, тахикардия, кожа бледная, холодная. 2. Специфические: признак «Ваньки-встаньки». Если человек лежит, проявляется боль в плече, встаёт — боль исчезает. При пальпации ощущается боль в животе.
Кровотечения в тазу. Разрывы uterus и ovarium	1. Общие: боли, неприятные ощущения внизу живота. 2. Специфические: боль при пальпации в области лонных костей, при тяжёлом состоянии признак «Ваньки-встаньки»
Кровотечения в ретроперитонеальное пространство, при разрывах почек и брюшного отдела аорты	1. Общие: кружится голова, слабость, низкое давление, тахикардия, кожа бледная, холодная. 2. Специфические: поясничные боли. При стучании по пояснице усиливается боль.
Кровотечения в гастр и дуоденум	1. Общие: кружится голова, слабость, низкое давление, тахикардия, кожа бледная, холодная. 2. Специфические: рвота с гемой или «кофейным осадком», коричневого цвета; кровавый понос, цвет фекалий чёрный или тёмно-вишнёвый; нет боли.

Диагностические исследования

При предположении о наличии внутреннего кровотечения, проводят следующие общие мероприятия:

Детализированный осмотр. Проверяют пульс, давление, прослушивают грудную клетку, ощупывают и простукивают брюшную полость.
Гематологические исследования.

Специфические методы диагностики проводят, учитывая предварительный диагноз:

ректальное исследование;
эзофагогастродуоденоскопия;
колоноскопия;
бронхоскопия;
цистоскопия;
ректороманоскопия.

При скрытых геморрагиях обращают внимание на общий синдром внутреннего кровотечения: головокружение, слабость, гипотонию, тахикардию, холодность и бледность кожи.

Важно! Объективным признаком попадания крови в лёгкое является исчезновение нижней границы органа на рентгенограмме.

При диагностике кровотечения в абдоминальной полости применяют лапароскопию, а внутричерепная гематома опознаётся методом эхоэнцефалографии.

Эхоэнцефалография головного мозга позволяет обнаружить гематомы

Первичная помощь

Важно! Главное —это быстрейшее доставление пациента в клинику. Первая помощь состоит в обеспечении покоя.

При предположении о наличии легочного кровотечения, больному обеспечивают полусидячее положение. Когда внутреннее кровотечение происходит в других местах, до прибытия неотложной помощи больного нужно уложить на выровненную поверхность, применить холод на место возможного кровотечения. Нельзя прилагать тепло и давать лекарства для поддержки сердца.

Методы остановки крови

Пациентов госпитализируют в стационар. Выбирают отделение по источнику кровотечения: травматологическое, торакальное, нейрохирургическое, гинекологическое или общей хирургии. Первая забота на первом этапе — как остановить кровь.

В видео показано как оказать первую помощь

В некоторых случаях помогает тампонада. В других — прижигание кровоточащего места. Однако, чаще всего требуется хирургическая операция под наркозом.

Если наблюдают проявление шока от кровопотери или возможность его возникновения, проводят гемотрансфузию. Если кровь льётся в область лёгкого, проводят тампонаду бронха. Если наблюдают гемоторакс, проводят плевральную пункцию. Если кровотечение произошло в абдоминальной полости, проводят лапаратомию и зашивают дефект печени или иного повреждённого органа.

Процедура гемотрансфузии

Гематома внутричерепная излечивается при помощи трепанации черепа. Если причиной кровоистечения является язва желудка или дуоденума, проводят резекцию желудка или прошивание сосуда и ваготомию.

В случае удачной остановки кровотечения, перед тем, как определить схему реабилитации после кровопотери, необходимо восстановить массу циркулирующей жидкости. Это достигается введением глюкозы струйным путём, физиологического раствора и кровезаменителей.

Вам будет полезно узнать также о желудочно-кишечном кровотечении на нашем сайте.

Профилактика осложнений

Чтобы предотвратить осложнения, применяют инфузионную терапию. Она проводится при строгом контроле артериального давления, сердечного выброса, ежечасового диуреза. Количество вводимых инфузионных препаратов определяют, исходя из объёма кровопотери.

Используют кровезаменители с гемодинамическими свойствами: реополиглюкин, стабизол или инфуктол.
Солевые препараты: физраствор, раствор Рингера.
Препараты гемы: замороженая сыворотка крови, эритроцитарная биомасса, альбумин, глюкоза и прочие сахара.

Для нормализации артериального давления в экстренных ситуациях применяют адреналин и его аналоги. При необходимости применяют противошоковую терапию. После того, как угроза жизни миновала, корректируют баланс основных и кислотных элементов крови.

Общие сведения

Кровотечение в брюшную полость (интраабдоминальное кровотечение, гемоперитонеум) в гастроэнтерологии может быть симптомом какого-либо заболевания или повреждения внутренних органов и тканей. Опасность кровотечения в брюшную полость, как и любого внутреннего кровотечения, состоит в его скрытом характере, что может создавать угрозу для жизни больного. В результате кровотечения в брюшную полость возникает гемоперитонеум – скопление крови в полости брюшины и забрюшинном пространстве. Кровотечение в брюшную полость осложняется развитием гиповолемического и нейрогенного шока. Гиповолемический шок связан с быстрым уменьшением объема циркулирующей крови (на 25% и выше) и нарушением гемодинамики, нейрогенный (травматический) шок – с чрезмерными болевыми импульсами.

Кровотечение в брюшную полость

Причины кровотечения в брюшную полость

В основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера. Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота: закрытой — при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций. При этом происходит травматический разрыв паренхиматозных или полых органов ЖКТ, мочеполовой системы, а также кровеносных сосудов, расположенных в складках брюшины, толще брыжейки и большом сальнике. Кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде обычно связано с соскальзыванием (прорезыванием) лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или культи органов.

Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности; разрыве аневризмы брюшной части аорты, разрыве селезенки при малярии, разрыве кисты и апоплексии яичника. Кровотечение в забрюшинное пространство встречается намного реже.

Симптомы кровотечения в брюшную полость

Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.

Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение, холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса — 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).

При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.

Диагностика кровотечения в брюшную полость

Пациент с подозрением на кровотечение в брюшную полость подлежит срочному обследованию в стационаре. Проводится осмотр области живота для выявления характерных признаков травмы (открытых ран, ссадин, кровоподтеков).

Поверхностно-ориентировочная пальпация выявляет мягкость и небольшую болезненность передней стенки живота, ее ограниченное участие в дыхании, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно, так как вызывает резкую болезненность области поврежденного органа или всей брюшной стенки. Перкуссия живота при наличии кровотечения в брюшную полость сильно болезненна, из-за скопления крови отмечается притупление звука в отлогих местах. При аускультации живота отмечается снижение кишечных шумов. При разрыве полого органа местные проявления кровотечения в брюшную полость могут маскироваться признаками начинающегося перитонита.

Пальцевое ректальное и вагинальное исследования обнаруживают выбухание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища. При подозрении на нарушенную трубную беременность важное диагностическое значение отводится пункции брюшной полости через стенку заднего свода влагалища. Лабораторное исследование крови при кровотечении в брюшную полость показывает нарастающее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита.

Обзорная рентгенография в случае внутреннего кровотечения помогает определить присутствие свободной жидкости (крови) в брюшной полости. При УЗИ органов малого таза и УЗИ брюшной полости выявляется источник кровотечения во внутренних органах и скопление анэхогенной жидкости. Основными методами диагностики кровотечения в брюшную полость являются эндоскопические исследования — лапароцентез (пункция брюшной полости с подключением шарящего катетера) и диагностическая лапароскопия.

Дифференциальный диагноз кровотечения в брюшную полость проводят с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки. При необходимости к диагностике привлекаются узкие специалисты — гинеколог, травматолог, торакальный хирург, колопроктолог, гематолог и др.

Лечение кровотечения в брюшную полость

Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение — лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.

При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.

При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.

Прогноз при кровотечении в брюшную полость достаточно серьезный, зависит от причины и интенсивности кровотечения, а также скорости и объема оказания хирургического пособия.

Источник

Ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии. Диагностика и лечение

Повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости — редкое и опасное для жизни, однако излечимое осложнение лапароскопии, возникающее приблизительно в 3 из 10 000 лапароскопии. Чаще всего эти повреждения происходят во время введения иглы Вереша или основного троакара.

Повреждения аорты и нижней полой вены почти всегда можно избежать, вводя как иглу Вереша, так и основной троакар в правильном направлении и под правильным углом. Здравый смысл подсказывает, что направлять иглу Вереша и основной троакар следует в сторону средней линии живота, поскольку основные ретроперитонеальные сосуды разветвляются приблизительно на уровне пупка. Однако точно определить, где проходит средняя линия, бывает нелегко, так как операционное поле обложено простынями, и соответствующий угол введения становится особенно важным.

Оптимальный угол введения изменяется в зависимости от ИМТ пациентки. У женщин как с идеальной, так и с избыточной массой тела (ИМТ=25 кг/м2 и от 25 до 30 кг/м2 соответственно) игла Вереша и основной троакар должны быть введены под углом 45° от горизонтали. Введение под большим углом у этих пациенток увеличивает риск повреждения забрю-шинных сосудов, поскольку бифуркация во многих случаях располагается ниже уровня пупка, а левая общая подвздошная вена у многих пациенток — ниже пупка. Это особенно важно для самых худых пациенток, у которых расстояние от пупка до забрюшинных сосудов может составлять всего 2-3 см.

У тучных женщин, чей ИМТ=30 кг/м2 [например, масса тела 200 фунтов (90,72 кг) у женщин при росте 67 дюймов (170,18 см)], угол должен быть увеличен до 70-80° от горизонтали до достижения брюшной полости, так как толщина передней брюшной стенки резко увеличивается с нарастанием массы тела. К счастью, расстояние между пупком и сосудами у этих пациенток увеличивается, и пупок обычно располагается каудально по отношению к бифуркации аорты.

Определяя правильный угол введения для иглы Вереша или основного троакара, важно знать расположение пациентки по отношению к полу (гинекологи часто используют пол в качестве исходной горизонтальной поверхности). Если пациентка лежит в положение Тренделенбурга, когда голова располагается ниже, чем ноги, угол введения относительно пола следует уменьшить, чтобы не попасть в забрюшинные сосуды. По этой причине не следует укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до установки основного троакара. Открытая лапароскопия — альтернативный метод пери-тонеального доступа, снижающий риск повреждения забрюшинных сосудов почти до нуля.

ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии

Распознавание ретроперитонеального повреждения сосудов при лапароскопии

Немедленное распознавание повреждения крупного сосуда необходимо для предотвращения массивного кровотечения. Должны быть предприняты срочные меры, если замечена кровь, вытекающая из открытой иглы Вереша, либо если вскоре после введения иглы Вереша или троакара у пациентки возникли признаки геморрагического шока (по состоянию жизненно важных функций). Иногда первый признак состоит в том, что лапароскопическое обследование затрудняется ввиду появления большого количества алой артериальной крови.

У других пациенток повреждение крупного сосуда вызывает развитие обширной забрюшинной гематомы, которая по объему кровопотери может приближаться к массивному кровотечению в брюшную полость.

Лечение ретроперитонеального повреждения сосудов при лапароскопии

Повреждение крупных сосудов — осложнение редкое, однако полностью избежать его при лапароскопических операциях затруднительно, что связано с закрытым способом установки иглы Вереша и основного троакара. Каждый лапароскопист, применяющий закрытый способ, должен разработать план действий на случай повреждения крупного сосуда. Хирург должен также держать под рукой хирургический инструментарий для лапаротомии, препараты крови, сосудистые зажимы и иметь возможность вызвать коллег для консультации. Это особенно важно, когда процедуры выполняют амбулаторно.

Если возникает подозрение на повреждение крупного сосуда, должны быть безотлагательно предприняты следующие меры:

• Срочно дать указания медицинскому персоналу о подготовке к экстренной лапаротомии.

• Одновременно срочно дать указания персоналу, отвечающему за анестезию, установить дополнительные системы для внутривенных вливаний и затребовать препараты крови и дополнительную помощь.

• Немедленно провести срединную лапаротомию.

• Остановить кровотечение непосредственным давлением на участок повреждения.

• В идеале следует привлечь хирурга-травматолога или сосудистого хирурга для четкого определения и ушивания повреждения (или более многочисленных повреждений).

• В отсутствие хирурга, имеющего опыт в сосудистой хирургии, лапароскопист должен быть готов вскрыть забрюшинное пространство и остановить кровотечение.

• Если нет в наличии соответствующего персонала и оборудования для ушивания поврежденного сосуда, пациентку следует транспортировать в травматологический центр, где такие специалисты и оборудование есть.

Если хирург или оборудование не вполне готовы к эффективному лечению повреждений крупных сосудов, следует либо использовать метод открытой лапароскопии, либо проводить лапароскопию закрытом способом в другом лечебном учреждении.

— Также рекомендуем «Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Диагностика и лечение»

Оглавление темы «Осложнения при лапароскопии»:

Ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Методы окклюзии сосудов
Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика
Повреждения желудка, тонкой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения толстой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Грыжа в месте установления порта после лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения мочевого пузыря при лапароскопии. Диагностика и лечение
Электрохирургические травмы при лапароскопии. Электрокаутеризация
Монополярная электрохирургия в сравнении с биполярной. Случайные причины электротравмы