Что такое профилактика кровотечений

Как отмечалось выше, уже во время беременности или в начале родов иногда можно предвидеть характер возможной кровопотери. На основании тщательно собранного анамнеза о бывших родах или абортах, сведений о кровоточивости при случайных ранениях, а также, руководствуясь данными объективного исследования (многоводие, многоплодие, крупный плод, быстрота образования кровяного свертка, проявления гиповитаминоза С), можно своевременно выполнить ряд профилактических мероприятий. Предположить о возможной величине кровопотери можно также по характеру родовой деятельности. По данным нашей клиники, кровопотеря в родах свыше физиологической нормы чаще встречается у повторнородящих, при слабости родовой деятельности, и у рожениц с избыточным питанием.

К профилактическим мероприятиям должно быть отнесено правильное ведение последового периода. Не следует бесцельно и грубо мять матку, выясняя, отслоилась ли плацента, и особенно потягивать послед за пуповину. В случае обнаружения избыточной кровоточивости следует быстрей приступить к ручному отделению последа и одновременно приступить к переливанию крови. При кровотечении после рождения (или удаления последа) необходимо убедиться в том, что в матке не осталось элементов плацентарной ткани. Если обнаружен дефект плаценты, то в зависимости от величины его (долька, небольшой участок поверхности) следует приступить к ручному или инструментальному обследованию полости матки. Последнее производится большой тупой кюреткой, осторожно, не травмируя тканей матки. Если же в целости родившегося последа сомнений нет, а кровотечение продолжается, то причина его может быть связана:

1. С атоническим состоянием матки вследствие:
а) расслабления ее в результате исчерпания энергетических ресурсов и нарушения сократительной способности;
б) расслабления в связи с проникновением ворсин хориона в мышечные слои матки;
2. С глубокими разрывами шейки матки и вовлечением в разрыв шейной ветви маточной артерии;
3. С нарушением процессов свертывания крови — афибриногенемией.

Вполне понятно, что каждая из этих причин, приведшая к кровотечению, требует соответствующих мероприятий по борьбе с ним. Наиболее частой причиной кровотечения является атоническое состояние матки вследствие несостоятельности ее. Поэтому в подобных случаях необходимо применить те средства и мероприятия, которые могут способствовать ее сокращению. К их числу относятся: переливание крови, массаж матки через брюшную стенку и массаж «на кулаке», использование питуитрина, эрготина, раздражение рецепторов матки холодом (пузырь со льдом на низ живота, протирание влагалища и, главным образом, сводов, эфирным тампоном). Если эти средства оказываются недостаточными, то при продолжающейся трансфузии крови может быть использован прием двуручного прижатия атонической матки, предложенный Буммом (рис. 101), или в модификации его Гринхилла (рис. 102). При этих приемах сдавление матки приводит к сжатию сосудов матки, вызывая в ней временную анемизацию, последняя же способствует сокращению ее. В большинстве случаев этими мероприятиями удается вызвать сокращение гипо- и атонической матки, вслед за чем прекращается и кровотечение. Однако в редких случаях этих средств оказывается недостаточно.

Тогда может быть использован метод, предложенный В. А. Лосицкой. Он состоит в наложении поперечного шва на всю заднюю половину верхнего отдела шейки матки. Рис. 103 дает ясное представление об этом шве. По данным В. А. Лосицкой, метод этот приводит к быстрой остановке кровотечения не только вследствие сжатия швом части сосудов, а главным образом в результате раздражения большой рецепторной зоны. Может случиться, что для остановки атонического кровотечения потребуется произвести сжатие обоих пучков маточных сосудов через влагалищные своды, по Генкелю. По данным автора, метод достаточно надежен и, будучи применен с осторожностью, не травмирует мочеточники. Для этого требуется достаточно вытянуть шейку матки. В предложении автора пучки сосудов маточной артерии клеммируются инструментом типа Мюзе. Нам представляется, что для этой цели лучше использовать либо длинные кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, либо мягкие кишечные жомы, с насаженными на концы резиновыми трубками. Эта насадка создает большее сжатие сосудов и менее травматична. Рис. 104 дает представление об этом приеме.

Следует еще раз подчеркнуть, что при обширном кровотечении не следует терять драгоценного времени сменой консервативных мероприятий. Настойчивое, но не эффективное применение многих консервативных мероприятий приводит иногда к
тяжелому состоянию больной. Поэтому нередко оказывается, что драгоценное время упущено и операция удаления матки выполняется не своевременно. По данным Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман * время от начала атонического кровотечения до наступления смертельного исхода, в среднем, колеблется в пределах от 4 до 6 ч. Поэтому наибольшего успеха в борьбе за спасение жизни больной можно достигнуть только в первые 1—2 ч. Следовательно, в каждом отдельном случае ждать успеха от консервативных мероприятий можно только в пределах разумного времени.

Кровотечение из глубоких разрывов шейки матки диагностируется значительно легче. В этих случаях матка хорошо сокращена.

Не представляет большой трудности и остановка такого кровотечения. Больная укладывается на операционный стол или в крайнем случае на край кровати; зеркалами раскрывается влагалище и после сжатия аорты ассистентом, по удалении крови из влагалища, обнажается шейка матки. На обнаруженную рану накладываются узловые кетгутовые швы. Первый шов должен быть наложен всегда несколько выше угла раны с тем, чтобы в лигатуру попал и конец кровоточащего сосуда, ушедший в глубину тканей.

Борьба за спасение жизни больной при атоническом кровотечении сводится не только к остановке кровотечения. Необходимо помочь организму справиться с последствиями кровопотери.

Выше уже было сказано о влиянии кровопотери на организм и, в частности, на мозг. Поэтому, добиваясь остановки кровотечения, нужно одновременно создать и условия для нормальной функции органов: замещение кровопотери, придание роженице (родильнице) положения с приподнятым нижним концом тела и оксигенотерапия (рис. 105).

Рис. 105. Борьба с анемизацией мозга — положение родильницы с приподнятой нижней половиной тела.

В нашей клинике Д. 3. Симановский, при изучении вопроса борьбы с тяжелой кровопотерей в родах, отметил, что восстановление нарушенной гемодинамики лучше всего обеспечивает свежая неконсервированная кровь, с добавлением норадреналина или мезатона. Такой кровью можно заменять не весь объем потерянной крови, а ограничиться только 50—75% объема. Хороший эффект был отмечен и от трансфузии некоторых кровезаменяющих жидкостей.

1.       Полиглюкин в сочетании с глюкозой, аскорбиновой кислотой и витамином B1, с добавлением 10—15% крови, от общего количества потерянной крови. Если, например, кровопотеря была равной 1 л, то к кровезамещающей жидкости может быть прибавлено крови только 100—150 мл.

2.       Жидкость И. Р. Петрова, в состав которой входит:
Дистиллированная вода …………100 мл
Хлористый натр ………… 02 »
Хлористый калий ………… 0,02 »
Хлористый кальций ………….0,01 »

К этой жидкости также добавляется глюкоза, витамины и норадреналин или мезатон и донорская кровь (консервированная или свежая) в количестве 10—15% от объема потерянной крови.

Однако при использовании кровезамещающих растворов их объем должен соответствовать полному объему потерянной крови.

Добившись необходимого успеха в борьбе с атоническим кровотечением, не следует забывать о том, что появление тонуса матки может оказаться временным. Спустя некоторое время, когда казалось бы с катастрофой покончено, матка вновь расслабляется и начинается кровотечение.

Поэтому первые 2—3 ч родильница должна находиться в родильном отделении под строгим наблюдением. Как показал опыт, по прошествии этого времени рецидив атонического состояния матки — явление очень редкое, а если и возникает некоторое расслабление матки, то грозного кровотечения обычно не бывает и оно может быть остановлено обычными мероприятиями: пузырь со льдом на область матки и средства, сокращающие мускулатуру матки.

* Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман. Врачебная тактика при атонических маточных кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей. Акушерство и гинекология, 1962, 6.

Кровотечение — это истечение крови из сосудов, наступающее чаще всего в результате их повреждения. При этом речь идет о травматическом кровотечении (Обучение остановке травматического кровотечения обычно проводят на медицинсках тренажерах-манекенах Максим, при помощи накладок, имитирующих различные ранения и поражения, кровотечения). Кровотечение может также возникнуть при разъедании сосуда болезненным очагом (туберкулезным, раковым, язвенным). Таким образом, возникает нетравматическое кровотечение.

Травматическое кровотечение является одним из основных признаков каждой раны. Удар, разрез, укол нарушают стенки сосудов, в результате чего из них вытекает кровь. Свертывание крови. Кровь обладает важным защитным свойством — свертываемостью; благодаря способности крови свертываться, происходит спонтанная остановка любого небольшого, главным образом капиллярного кровотечения. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при ранении отверстие сосуда. В некоторых случаях кровотечение останавливается в результате сжатия сосуда.

Кровоточивость. При недостаточной свертываемости, проявляющейся несоразмерно длительным, замедленным свертыванием, возникает кровоточивость. Лица, страдающие этим заболеванием, могут потерять значительное количество крови при кровотечении из мелких сосудов, малых ран, причем даже может наступать смерть.

Последствия кровотечений. При кровотечениях главная опасность связана с возникновением острого недостаточного кровоснабжения тканей, потери крови, которые, обусловливая недостаточное снабжение органов кислородом, вызывают нарушение их деятельности; в первую очередь, это касается мозга, сердца и легких.

Виды кровотечений.

Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или же естественных отверстий тела наружу, принято называть наружным и кровотечениями. Кровотечения, при которых кровь скапливается в полостях тела, называются внутренними кровотечениями. Наружные кровотечения делятся на:

1. Капиллярное — возникает при поверхностных ранах; кровь из раны вытекает по каплям;
2. Венозное — возникает при более глубоких ранах, как, например, резаных, колотых; при этом виде кровотечения наблюдается обильное вытекание крови темно-красного цвета;
3. Артериальное — возникает при глубоких рубленых, колотых ранах; артериальная кровь ярко-красного цвета бьет струей из поврежденных артерий, в которых она находится под большим давлением;
4. Смешанное кровотечение — возникает в тех случаях, когда в ране кровоточат одновременно вены и артерии.

ОСТАНОВКА КАПИЛЛЯРНОГО И ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЙ

Первой задачей при обработке любой значительно кровоточащей раны является остановка кровотечения. Действовать при этом следует быстро и целенаправленно, так как значительная потеря крови при травме обессиливает пострадавшего и даже представляет собой угрозу для его жизни. Если удастся предотвратить большую кровопотерю, то это намного облегчит обработку раны и специальное лечение пострадавшего, уменьшит последствия травмы и ранения.

ОСТАНОВКА КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх марли кладут слой ваты и рану перевязывают. Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на ее ворсинках находится большое количество 6актерий, которые вызывают заражение раны. По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату.

ОСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные ранами места. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние — воздушная эмболия.

Венозное кровотечение лучше всего останавливается давящей повязкой. На кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю, в крайнем случае — сложенный чистый носовой платок. Примененные подобным образом средства действуют в качестве давящего фактора, который прижимает зияющие концы поврежденных сосудов. При прижатии бинтом такого давящего предмета к ране просветы сосудов сдавливаются, и кровотечение прекращается.

В том случае, если у оказывающего помощь нет под рукой давящей повязки, причем пострадавший сильно кровоточит из поврежденной вены, то кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами. При кровотечении из вены верхней конечности в некоторых случаях достаточно просто поднять вверх руку. В обоих случаях после этого на рану следует наложить давящую повязку.

Наиболее удобной для этих целей является карманная давящая повязка, индивидуальный пакет, который продается в аптеках.

ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов кровотечений, так как при нем может быстро наступить полное обескровливание пострадавшего.

Артериальное кровотечение можно остановить давящей повязкой. При кровотечении из крупной артерии следует немедленно остановить приток крови к поврежденному участку, придавив артерию пальцем выше места ранения. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку.

При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю, жгут или же импровизированный жгут.

Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Жгут или петлю на конечность накладывают сразу же выше места кровотечения. Для этих целей очень удобна карманная повязка (индивидуальный пакет), исполняющая одновременно роль как покровной, так и давящей повязок. Место наложения жгута или петли покрывают слоем марли для того, чтобы не повредить кожи и нервов. Наложенный жгут полностью прекращает приток крови в конечность, но если петлю или жгут на конечности оставить на длительное время, то может даже произойти ее отмирание. Поэтому для остановки кровотечений их применяют только в исключительных случаях, а именно на плече и бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях).

При наложении петли или жгута пострадавшего в течение двух часов в обязательном порядке следует доставить в лечебное учреждение для специальной хирургической обработки.

Кровотечение верхней конечности можно остановить при помощи пакетика бинта, вложенного в локтевой сгиб или в подмышечную впадину, при одновременном стягивании конечности жгутом. Подобным образом поступают при кровотечениях нижней конечности, вкладывая в подколенную ямку клин. Правда, такой метод остановки кровотечения применяется лишь изредка.

При кровотечении из главной шейной артерии — сонной — следует немедленно сдавить рану пальцами или же кулаком; после этого рану набивают большим количеством чистой марли. Этот способ остановки кровотечения называется тампонированием.

После перевязки (используется перевязочный пакет ИПП-1) кровоточащих сосудов пострадавшего следует напоить какими-либо безалкогольными напитками и как можно скорее доставить в лечебное учреждение.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение в брюшную полость. Такое кровотечение возникает при ударе в живот; в большинстве случаев при этом наблюдается разрыв печени и селезенки. У женщин внутрибрюшное кровотечение бывает при внематочной беременности. Внутрибрюшное кровотечение характеризуется сильным и болями в области живота. Пострадавший впадает в шоковое состояние или же теряет сознание. Его укладывают в полусидящем положении с согнутыми в коленях ногами, на область живота кладут холодный компресс. Пострадавшему нельзя давать ни пить, ни есть. Необходимо обеспечить его немедленную транспортировку в лече6ное учреждение.

Кровотечение в плевральную полость. Кровотечение такого типа возникает при ударе, повреждении грудной клетки. Кровь скапливается и плевральной полости и в пораженной половине сдавливает легкие, тем самым, препятствуя их нормальной деятельности, Пострадавший дышит с трудом, при значительном кровотечении даже задыхается. Его укладывают в полу сидячем положении с согнутыми нижними конечностями, на грудную клетку кладут холодный компресс. Необходимо обеспечить немедленную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

ОСТРОЕ МАЛОКРОВИЕ ПРИ ПОТЕРЕ КРОВИ

Острое малокровие наблюдается при потере организмом значительного количества крови. Потеря даже полутора литров крови представляет большую опасность для жизни пострадавшего.

При остром малокровии пострадавший жалуется на сла6ость, отмечается бледность, запавшие глаза, пульс слабый и учащенный, больной выглядит осунувшимся, апатичным, на лбу у него выступает холодный пот. Иногда происходит непроизвольное моче- и калоиспускание. Одним словом, возникает шок из-за острого малокровия, вызванного потерей крови. Наконец пострадавший падает в обморок и теряет сознание.

ЧТО ЖЕ ПРОИСХОДИТ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРЕ?

В результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения организма кислородом; больше всего это отражается на деятельности мозга и на общем обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если и в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, обусловленного недостатком кислорода, наступает смерть больного.

Первая помощь. Больного, потерявшего значительное количество крови, можно спасти, но для этого необходимо срочно принять меры первой помощи. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение, если еще не произошло его спонтанного прекращения в результате потери сосудами тонуса, что наблюдается при значительных кровопотерях. Даже если кровотечение прекратилось, тем не менее, на рану следует наложить давящую повязку. Затем пострадавшему расстегивают платье, воротник; при сохранении сознания и отсутствии ранений пищеварительного тракта больного следует напоить чаем. Давать черный кофе в таких случаях не рекомендуется. Затем пострадавшего кладут на спину с несколько опущенной головой, руки и ноги приподнимают и даже подвешивают. Такое положение способствует кровенаполнению мозга и тем самым поддерживает его деятельность. После этого пострадавшего необходимо срочно транспортировать в лечебное учреждение.