Что такое отсроченное кровотечение

Характеристика
кровотечений

Кровотечение —
это процесс истечения крови из поврежденных
кровенос­ных сосудов, что является
непосредственным осложнением боевых
ранений и основной причиной гибели
раненых на поле боя и на этапах эвакуации.
В Вели­кую Отечественную войну в числе
раненых, погибших на поле боя, умершие
от кровотечения составляли 50%, а в
войсковом районе на их долю приходилось
30% всех летальных исходов. В Афганистане
от кровотечения и шока в лечеб­ных
учреждениях войскового района (омедБ,
гарнизонный госпиталь) умирало 46%
раненых.

Классификация
кровотечений

Кровотечения
классифицируются в зависимости от
времени их возни­кновения, характера
и калибра поврежденных кровеносных
сосудов и места истечения крови.

По
причинному фактору: травма, ранение,
патологический процесс. По срокам
возникновения: первичное, вторичное,
однократное, повторное, раннее, позднее.
Различают первичные
и вторичные
кровотечения. Первичные кровотече­ния
возникают тотчас после ранения или в
ближайшие часы после него (ослаб­ление
давящей повязки, выход кровяного свертка
из раны сосуда при перекладывании
раненого, смещение костных отломков,
повышение артериаль­ного давления).
Среди вторичных кровотечений различают
ранние и поздние. Ранние вторичные
кровотечения возникают до организации
тромба. Они появля­ются на 3-5-е сутки
после ранения и связаны с выходом из
раны обтурирующего ее рыхлого тромба
(неудовлетворительная иммобилизация,
толчки при транспор­тировке, манипуляции
в ране при перевязках).

Поздние вторичные
кровотечения возникают уже после
организации (про­растание грануляционной
тканью) тромба. Они связаны с инфекционным
процес­сом в ране, расплавлением
тромба, нагноением гематомы, секвестрацией
ушибленной стенки сосуда. Вторичные
кровотечения наиболее часто возникают
на протяжении 2-й недели после ранения.
Им предшествуют появление боли в ране
и повышение температуры тела без
нарушения оттока из раны, кратковре­менное
внезапное промокание повязки кровью
(так называемое сигнальное кровотечение),
выявление сосудистых шумов при
аускультации окружности раны. Вторичные
кровотечения могут самостоятельно
останавливаться, но угрожают рецидивом.

По виду поврежденного
сосуда: артериальное, венозное,
артериовенозное, капиллярное
(паренхиматозное) кровотечение. По
состоянию гемостаза: продолжающееся,
остановившееся.

По
месту излияния крови: наружное, внутреннее,
внутритканевое, сочетанное. В зависимости
от места истечения крови различают
кровотечениенаружное
внутреннее и внутритканевое. Внутреннее
(скрытое) кровотечение может
происходить
в анатомические полости тела и внутренние
органы (легкое,желудок,кишка,
мочевой пузырь). Внутритканевые
кровотечения даже при закрытых переломах
иногда вызывают весьма большую
кровопотерю.

Определение
и классификация кровопотери.

Клинические
признаки кровотечения зависят от объема
потерянной крови.

Кровопотеря
— это
состояние организма, возникающее вслед
за кровотечением и характеризующееся
развитием ряда приспособительных и
патологических реакций,

При всем разнообразии
кровотечений их следствие — кровопотеря
— имеет общие черты. Необходимо знать
признаки кровопотери, позволяющие
дифференцировать симптомы, обусловленные
собственно потерей крови, с другими
проявлениями (последствия травмы,
болезненного процесса и пр.). Общие
клинические признаки кровопотери:
бледность кожных покровов, холодный
пот, изменения Ад и пульса, головокружение,
мелькание мушек перед глазами.

Кровопотеря
классифицируется как по величине, так
и по тяжести нacтyпaющих
изменений в организме. Различают величину
кровопотери и тяжесть постгеморрагических
расстройств, оцениваемых в первую
очередь по глубине развивающейся
гиповолемии, обусловленной величиной
утраченного объема циркулирующей крови
(ОЦК).

Величину потери
крови рассматривают с позиций уменьшения
количества жидкости, наполняющей
кровеносное русло; потери эритроцитов,
являющихся переносчиком кислорода;
потери плазмы, имеющей определяющее
значение в тканевом обмене.

Первичным
в патогенезе кровопотери остается
уменьшение объема крови, наполняющей
сосудистое русло, что приводит к нарушению
гемодинамики. Важен и другой фактор —
изменение кислородного
режима организма.
Гемодинамический и анемический факторы
приводят к включению защитных механизмов
организма, благодаря чему может наступить
компенсация кровопотери. Компенсация
становится следствием перемещения
внеклеточной жидкости в сосудистое
русло (гемодилюция); усиления лимфотока;
регуляции сосудистого тонуса, известного
под названием «централизация
кровообраще­ния»; увеличения частоты
сердечных сокращений; повышения
экстракции кисло­рода в тканях.
Компенсация кровопотери осуществляется
тем легче, чем меньше потеряно крови и
чем медленнее она истекала. Вместе с
тем при нарушении компенсации и еще
более при декомпенсации кровопотеря
переходит в геморра­гический шок,
получивший определение по главному
причинному фактору.

Так называемый
порог смерти определяется не величиной
кровотечения, а количеством эритроцитов,
оставшихся в циркуляции. Этот критический
резерв равен 30% объема эритроцитов и
только 70% объема плазмы. Организм может
выжить при потере 2/3 объема эритроцитов,
но не перенесет утрату 1/3 объема плазмы.
Такое рассмотрение кровопотери позволяет
более полно учитывать компенсаторные
процессы в организме.

Классификация
кровопотери:

По виду: травматическая
(раневая, операционная), патологическая
(при заболевании, патологическом
процессе), искусственная (эксфузия,
лечебное кро­вопускание).

По быстроте
развития: острая, подострая, хроническая.

По объему: малая
— от 5 до 10% ОЦК (0,5 л); средняя — от 10 до
20% ОЦК (0,5-1,0 л); большая — от 21 до 40% ОЦК
(1,0-2,0 л); массивная — от 41 до 70% ОЦК (2,0-3,5
л); смертельная — более 70% ОЦК (более 3,5
л).

По степени тяжести
и возможности развития шока: легкая
(дефицит ОЦК 10-20%, ), шока нет; средняя
(дефицит ОЦК 21-30%. ), шок развивается при
длительной гиповолемии; тя­желая
(дефицит ОЦК 31-40%, ), шок неизбежен; крайне
тяжелая (дефицит ОЦК более 40%), шок,
тер­минальное состояние

По
степени компенсации: I период — компенсации
(дефицит ОЦК до 10%); II период — относительной
компенсации (дефицит ОЦК до 20%); III
период — нарушения компенсации (дефицит
ОЦК 30%-40%); IV период — декомпенсации
(дефицит ОЦК более 40%).

Диагностика
кровотечения и кровопотери:

Острое наружное
кровотечение достаточно четко
диагностируется и при своевременном
оказании помощи успешно останавливается.
Опасность представ­ляют ранения
крупных артерий и вен, а также
паренхиматозных органов. Трудно
диагностировать внутренние и вторичные
кровотечения.

Внутренние
кровотечения распознают, прослеживая
ход раневого канала, при помощи
аускультации и перкуссии груди и живота,
путем проведения пунк­ций, торакоцентеза,
лапароцентеза и рентгеновских методов
исследования. Боль­шое значение в
диагностике имеют общеклинические
признаки кровопотери: слабость,
сонливость, головокружение, зевота,
побледнение и похолодание кожи и
слизистых оболочек, одышка, частый и
слабый пульс, снижение артериального
давления, нарушение сознания. Однако
решающую роль играет расчет величины
кровопотери.

Клиническая картина
не всегда соответствует количеству
утраченной крови, особенно у молодых
людей, у которых сохранены адаптационные
возможности организма. Чувствительность
к кровопотере возрастает при перегревании
или переохлаждении, переутомлении,
травме, ионизирующем излучении.

Определение
величины кровопотери

Определение
величины кровопотери в полевых условиях
представляет определенные трудности,
так как нет достаточно информативного
и быстрого метода для ее точного измерения
и врачу приходится руководствоваться
сово­купностью клинических признаков
и данных лабораторных исследований.

В военно-полевой
хирургии для этой цели используют 4
группы методов:

1. По локализации
травмы и показателю объема поврежденных
тканей.

2. По гемодинамическим
показателям («индекс шока», систолическое
арте­риальное давление).

3. По концентрационным
показателям крови (гематокрит, содержание
гемоглобина).

4. По изменению
ОЦК.

При оказании помощи
пострадавшему можно ориентировочно
определить величину кровопотери по
локализации травмы: при тяжелой травме
груди она составляет 1,5-2,5 л, живота—до
2 л, при множественных переломах костей
таза — 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра
— 1,5-1,8 л, закрытом переломе бедра — 2 л,
голени — до 0,8 л, плеча — 0,6 л, предплечья
— 0,5 л. Этих дан­ных бывает достаточно
при оказании первой врачебной помощи.

На этом же этапе
можно использовать и ориентировочный
показатель объ­ема поврежденных
тканей, принимая ладонь раненого за
единицу измерения, соответствующую
приблизительно кровопотере в 0,5 л.
Открытая ладонь исполь­зуется для
определения раневой поверхности, а
сжатый кулак — для оценки объема
поврежденных тканей.

В связи с этим все
ранения делятся на 4 группы:

1. Малые раны —
поверхность повреждения меньше
поверхности ладони. Кровопотеря равна
10 % ОЦК.

2. Раны средних
размеров — поверхность повреждения не
превышает пло­щади 2 ладоней. Кровопотеря
до 30 % ОЦК.

3. Большие раны —
поверхность больше площади 3 ладоней,
но не превы­шает площади 5 ладоней.
Средняя Кровопотеря около 40 % ОЦК.

4. Раны очень больших
размеров — поверхность больше площади
5 ладо­ней. Кровопотеря около 50 % ОЦК.

В любых условиях
можно определить величину кровопотери
по гемодина­мическим показателям —
индексу шока. Несмотря на критику
использования в качестве критерия
тяжести кровопотери артериального
давления, оно вместе с частотой сердечных
сокращений неизменно используется и
будет использовать­ся на передовых
этапах эвакуации. По существу это первые
важные объективные показатели, позволяющие
ориентировочно определять не только
тяжесть состо­яния раненого, но и
количество потерянной крови.

Индекс шока Алговера
представляет собой отношение частоты
сердечных сокраще­ний к систолическому
артериальному давлению. В норме этот
показатель равен 0,5. Каждое последующее
его увеличение на 0,1 соответствует
потере 0,2л кро­ви, или 4 % ОЦК. Повышение
данного показателя до 1,0 соответствует
потере 1 л крови (20 % ОЦК), до 1,5 — 1,5 л (30 %
ОЦК), до 2 — 2 л (40 % ОЦК).

Этот метод оказался
информативным в острых ситуациях, но
он допускает снижение истинной величины
кровопотери на 15 %. Метод не следует
использовать при медленном кровотечении.

Среди методов 3-й
группы наиболее рекомендуется определение
величины кровопотери на основании
удельного веса (относительной плотности)
крови с использованием номограммы Г.А.
Барашкова. Однако метод дает значительный
процент ошибок, занижая в острой ситуации
величину кровопотери почти наполовину.
Величина ошибки уменьшается по мере
развития аутогемодилюции.

Более
целесообразно использовать в расчетах
показатели гематокрита или снижения
гемоглобина. Наибольшее распространение
имеет гематокритный метод Moore,
представленный следующей формулой:

КП
= ОЦК х Гтд —
Гтф

Гтд

КП — Кровопотеря,
л; ОЦКд — должный ОЦК; Гтд — должный
гематокрит, составляющий 45 % у мужчин и
42 % у женщин; ГТф — фактический гематокрит,
определенный у пораженного после
остановки кровотечения и стабилизации
гемодинамики. В этой формуле вместо
гематокрита можно использовать содержание
гемоглобина, считая должным уровень
150 г/л.

Однако концентрационные
методы определения величины кровопотери,
основанные на показателях гематокрита
и гемоглобина, можно рекомендовать лишь
для расчетов при медленной кровопотере,
так как их истинные значения становятся
реальными по достижении полного
разведения крови, которое про­исходит
в организме на протяжении 2-3 сут.

Представленные
методы служат для ориентировочной
оценки величины кро­вопотери. Наиболее
объективно определение ОЦК с помощью
разведения инди­катора, что применимо
лишь в высокоспециализированных
госпиталях.

Мы акцентируем
внимание на необходимости быстрого,
хотя и ориентиро­вочного определения
величины кровопотери, так как запоздалая
диагностика приводит к задержке начала
инфузионно-трансфузионной терапии, что
способству­ет прогрессированию шока
и его переходу в необратимое состояние.

Определение
тяжести кровопотери:
При установлении
тяжести кровопотери фактически
оценивается тяжесть состояния раненого
по глубине нарушений гемодинамики,
клиническим и гема­тологическим
показателям. Во всех случаях тяжелой
кровопотери диагноз ста­вят с помощью
простейших и наименее трудоемких
методов, так как из-за отсутствия времени
все дополнительные обследования,
задерживающие опера­тивное вмешательство,
на этом этапе неприемлемы. Речь идет о
комплексе необ­ходимых методов
обследования раненого, поступающего с
массивной кровопотерей в госпиталь.

Выделяют 2 очереди
срочности обследования, что соответствует
выбору тактических решений об оперативном
вмешательстве (срочное, отсроченное,
раннее). Первоочередной задачей
обследования является определение
тяжести состояния раненого, особенностей
кровотечения и величины кровопотери,
что заканчивается четким выводом о
дальнейшей лечебной тактике.

Диагностические
приемы 1-й очереди включают:

1. Быстрый наружный
осмотр раненого, его кожных покровов и
слизистых оболочек.

2. Определение
частоты сердечных сокращений и измерение
артериального давления.

3. Оценку сознания.

4. Осмотр и
аускультацию грудной клетки, пальпацию
живота.

5. Определение
величины кровопотери по «индексу шока».

6. Проведение
рентгенологического исследования.

7. Клиническую
оценку тяжести гиповолемии по капиллярной
пробе .

8. Снятие ЭКГ.

9. Установку катетера
в магистральную вену и взятие крови для
определе­ния показателей гематокрита,
гемоглобина, группы крови, кислотно-основного
состояния и газов крови, при соответствующих
условиях — введение индикатора Для
оценки ОЦК, начало (или продолжение)
инфузионной терапии.

10. Катетеризацию
мочевого пузыря с измерением почасового
диуреза.

11. Принятие решения
    о срочной операции либо тактике
    дальнейшего об­следования и лечения.
    Если раненый переводится в операционную,
    то путем пункции подключичной вены
    устанавливают катетер в правые отделы
    сердца с измерением ЦВД.

Если образовавшееся после надавливания
на кожу лба бледное пятно ликвидируется
позже 1-1,5 с, то дефицит ОЦК составляет
не менее 20%, при тяжелой гиповолемии
данная проба становится невыполнимой.

Дальнейшие
мероприятия (2-й очереди):

1. Тщательное
обследование области поражения и
кровотечения. Обяза­тельно делается
вывод о продолжающемся или остановившемся
кровотечении. Для этого применяют весь
комплекс дополнительных инструментальных
иссле­дований (фиброгастроскопия,
лапароцентез, диагностическая пункция
плевры).

2. Рентгенологическое
исследование.

3. Оценка ЦВД.

4. Определение
тяжести гиповолемии и дефицита основных
компонентов ОЦК.

5. Повторное
исследование показателей гематокрита
в периферической крови для оценки
происходящих изменений гематологических
параметров.

6. Исследование
биохимических показателей крови,
свертывающей и фибринолитической систем
организма.

7. Заключение о
тяжести состояния раненого, принятие
решения о даль­нейшей тактике лечения
(консервативная либо оперативная с
выполнением от­сроченной или ранней
операции).

8. Расчет необходимого
объема кровезамещающих средств для
восполне­ния кровопотери.

Таким образом, объем обследования
раненого зависит от тяжести его со­стояния
и поставленных задач. Прежде всего
обследуют раненых, поступающих в крайне
тяжелом состоянии при хорошо определяемом
источнике кровотече­ния, когда лечение
начинается буквально в момент осмотра
и откладывать реше­ние об операции
нельзя. В неясных случаях, когда необходимо
уточнить источник кровотечения,
всесторонне оценить тяжесть наступивших
изменений в организ­ме, обследование
повторяется. Последующие мероприятия
имеют характер уточ­няющих, нередко
осуществляются при динамическом
наблюдении, но также заканчиваются
принятием решения о тактике дальнейшего
лечения.

Лечение
кровотечения и кровопотери на этапах
эвакуации. Лечебная
тактика слагается из остановки
кровотечения и своевременного восполнения
объема утраченной крови. На передовых
этапах медицинской эвакуации осуществляется
временная остановка кровотечения, а на
этапе квалифицированной и специализированной
помощи — окончательная. Следует
подчеркнуть, что при повторных
кровотечениях всегда следует прибе­гать
к операции, так как консервативные
способы (тампонада, давящая повязка)
дают непродолжительный эффект. При
первичной хирургической обработке ран
производят окончательную остановку
кровотечения. Не должна дезориентировать
хирурга и са­мопроизвольная остановка
кровотечения. Так как причиной повторного
поздне­го кровотечения является
раневая инфекция, то операция обычно
заключается в перевязке сосуда вне
инфицированных тканей. Лапаротомия и
торакотомия часто являются методами
окончательной остановки кровотечения.

Восполнение
кровопотери — основой такого лечения
является своевременное и полноценное
проведение инфузионно-трансфузионной
терапии, которая должна начинаться на
самых ранних этапах — уже при оказании
первой врачебной, а иногда и доврачебной
помощи.