Что такое массивные акушерские кровотечения

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:

Самопроизвольный аборт
Пузырный занос
Шеечная беременность
Рак шейки матки
Внематочная беременность

Самопроизвольный аборт[править | править код]

Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос[править | править код]

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Шеечная беременность[править | править код]

Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Рак шейки матки[править | править код]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность[править | править код]

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

Менструальное кровотечение[править | править код]

Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.

Прикрепление к стенке матки[править | править код]

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

Раздражение шейки матки
Инфекция влагалища или шейки матки
Полип шейки матки
Узлы миомы
Наследственное заболевание
«Исчезающий близнец»
Травма

Раздражение шейки матки[править | править код]

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы[править | править код]

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание[править | править код]

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»[править | править код]

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма[править | править код]

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1724 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.

Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты[править | править код]

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

госпитализация в акушерский стационар;
при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]

ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах[править | править код]

Первый период родов[править | править код]

Разрыв шейки матки[править | править код]

Второй период родов[править | править код]

Разрыв матки[править | править код]

Третий период родов[править | править код]

Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:

Частичное плотное прикрепление
Частичное или полное истинное приращение
Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева

Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Литература[править | править код]

Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.

Источник

Плацента предлежащая и прирастающая

Предлежанием плаценты называется расположение ее между плодом и осью шейки матки. Случается приблизительно 1 на 200 беременностей, но при рубцах на матке и многоплодии частота возрастает. Существуют различные варианты классификации.

Простая классификация такова:

Угловая — когда плацента распространяется до оси шейки матки, но не перекрывает ее.
Частичная — когда плацента частично перекрывает ось.
Полное — когда плацента перекрывает ось полностью.

Наиболее важно понять, возможно ли влагалищное родоразрешение (маловероятно, если плацента распространяется на ось до 2 см), а если нет, то покрывает ли плацента передний нижний сегмент матки. Если да, то акушер будет вынужден разделять плаценту при извлечении, что может привести к значительной кровопотере, особенно при наличии рубца на матке после прошлых операций.

Диагноз устанавливают обычно при помощи УЗИ, чаще всего после небольших безболезненных влагалищных кровотечений. Цель акушерского ведения — сохранить беременность до 37 нед. Преждевременные роды, повышенная кровоточивость или дистресс плода могут сделать родоразрешение неизбежным. В большинстве случаев женщин с предлежанием плаценты госпитализируют, подбирают и совмещают кровь, которую хранят постоянно доступной. Если на 37-й нед. беременности влагалищное родоразрешение невозможно, выполняют кесарево сечение.

Прирастающая плацента

Следствие аномальной имплантации плаценты. Обычно эндометрий образует сегментированную площадку между плацентой и миометрием. При истинной прирастающей плаценте она прорастает сквозь эндометрий до миометрия. При плаценте врастающей она врастает в миометрий, а плацента прорастающая прорастает миометрий до серозной оболочки матки и даже в окружающие структуры. В связи с отсутствием нормальной сегментированной площадки, после родов отделение плаценты от матки невозможно, и это может привести к жизнеугрожающему кровотечению.

Частота случаев растет, что, возможно, связано с увеличивающимся количеством выполняемых кесаревых сечений. Плацента прирастающая значительно более часто возникает, когда плацента имплантируется над старым рубцом (5% у женщин с предлежанием плаценты и не имеющих рубцов на матке, с возрастанием до 50% у женщин, имеющих 2 рубца от предшествовавших операций — двум третям из них кесарево сечение придется заканчивать гистерэктомией). Прорастающая иногда диагностируется при УЗИ или по макрогематурии, но прирастающая и врастающая обычно обнаруживаются во время операции.

Анестезиологическое ведение

Анестезиологическое ведение диктуется вероятностью значительного кровотечения, предпочтением матери и уровнем опытности акушера/ анестезиолога. Риск кровотечения у пациенток с предлежанием плаценты обусловлен:

Для облегчения родоразрешения, возможно, придется разделять плаценту.
Нижний сегмент матки сокращается не так эффективно, как ее тело, в связи с чем ложе плаценты может продолжать кровоточить и после операции.

Дальнейшее нарастание риска происходит, соответственно, при плаценте прирастающей, врастающей и прорастающей. У 95% женщин с прорастающей плацентой кесарево сечение заканчивается гистерэктомией, общая летальность — 7%.

Хотя симпатэктомия, сопровождающая региональную анестезию, может затруднить контроль над АД, практика показывает, что региональная анестезия при прорастающей плаценте может быть безопаснее, если до ее начала обеспечена нормоволемия пациентки. Даже при кесаревом сечении, заканчивающемся гистерэктомией, степени гипотензии и кровопотери при региональной и общей анестезии практически не различаются.

Тем не менее, если имеется значительное кровотечение, пациентка с гипотензией потребует переоценки, что может отвлечь анестезиолога от объемозамещающей терапии. Таким образом региональную анестезию должен выполнять только опытный анестезиолог, имеющий возможность в любой момент получить помощь.

Методика

Жизненно важна опытность акушеров и анестезиологов.
Все пациентки с приращением плаценты при госпитализации должны быть осмотрены и оценены анестезиологом.
Если планируется кесарево сечение, от 2 до 8 единиц эритромассы должны быть совмещены — в зависимости от предполагаемой степени риска кровотечения.
В любой момент должны быть доступны акушеры, имеющие опыт выполнения кесарева сечения с гистерэктомией.

Необходимо установить две в/в канюли 14 G и иметь в готовности весь комплект оборудования, применяемого при массивной кровопотере.
Если избрана региональная методика, целесообразно остановиться на КСЭА, так как операция может затянуться.
У пациентки с кровотечением метод выбора — общая анестезия.
Необходимо иметь наготове набор утеротоников. Даже если массивного кровотечения не произошло, инфузия предпочтительна (например, синтоцинон 30-50 ЕД в 500 мл кристаллоида в течение 1 -2 ч).

Если началось массивное кровотечение, то гистерэктомия может оказаться единственным способом его остановки. Задержка с принятием такого решения может поставить под угрозу жизнь матери.
Не следует забывать о хирургических методах остановки кровотечения — бимануального сдавления матки, перевязки внутренних подвздошных артерий, временное пережатие аорты.

Даже если во время операции массивного кровотечения не произошло, в послеоперационном периоде, тем не менее, необходимо пристальное наблюдение, так как оно может начаться позднее.

Массивные акушерские кровотечения

Беременная матка получает 12% сердечного выброса, в связи с чем кровотечение может происходить чрезвычайно быстро. В развивающихся странах кровотечения остаются ведущей причиной материнской летальности. Тремя принципиальными причинами массивной кровопотери являются отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и прирастающая плацента.

Кровотечение представляет опасность для плода большую, чем для матери. Гипотензия снижает маточно-плацентарный кровоток, а тяжелая анемия еще более ухудшает доставку кислорода. Кроме того, отслойка может непосредственно ухудшать кровоснабжение. Летальность плода может достигать 35%. В каждом родблоке должны быть стандартные протоколы действий на случай массивных кровотечений.

Этиология акушерских кровотечений

До родов

Отслойка плаценты. Кровотечение часто сопровождается болью. При ретроплацентарном кровотечении кровопотеря может выявиться не сразу. Ухудшение состояния плода типично. Небольшие кровотечения можно лечить консервативно.

Плацента прирастающая/врастающая. Обычно проявляется незначительным безболезненным кровотечением. Может стать катастрофическим.

Разрыв матки. Наиболее надежный индикатор — дистресс плода. Классически полагают, что разрыв матки должен быть болезненным, однако безболезненные разрывы в зоне старых рубцов на матке — не редкость.

После родов

Определяют как кровопотерю после родов, превышающую 500 мл. Общепринятой «нормой» кровопотери после влагалищного родоразрешении полагают 250-400 мл. после кесарева сечения 500-1000 мл. Кровопотерю нередко недооценивают.

Атония матки. Обычно ассоциируется с хорионамнионитом, затяжными родами и ненормальным растяжением матки (многоводие, многоплодие, гигантский плод и т. д.).

Задержка плаценты. Кровотечение может быть массивным, но обычно не превышает литра, а бывает минимальным.

Задержка продуктов оплодотворения. Ведущая причина поздних кровотечений, которые, впрочем, редко бывают массивными.

Травма родовых путей. Гематомы влагалища и наружных половых органов локальны и ограниченны, но забрюшинные гематомы могут быть обширными и жизнеугрожающими.

Выворот матки. Редкое осложнение для западных стран. Ассоциируется с атонией матки, и еще большая ее релаксация может потребоваться, чтобы облегчить вправление. После вправления назначают утеротоники.

Диагноз

Диагноз кровотечения обычно самоочевиден, хотя необходима настороженность в отношении скрытых кровотечений, особенно при отслойке плаценты. Кроме того, симптомы сердечно-сосудистой декомпенсации могут проявляться отсроченно, так как женщина обычно молода, здорова и вначале имеет обусловленный беременностью повышенный внутрисосудистый объем. Необходима особая осторожность у женщин с холодной периферией — для беременности это не нормально. Гипотензия — признак поздний и зловещий.

Ведение

В случае кровотечения, требующего хирургического вмешательства, нельзя задерживать операцию ради подбора донорской крови.

Звать на помощь.
Дать кислород. Если ларингеальных рефлексов нет, интубировать и вентилировать.
У неродившей пациентки избегать аортокавальной компрессии.
Установить две канюли 14G и взять кровь на совместимость. Запросить одногруппную кровь (ее можно совместить ретроспективно).
Инфузионна терапия кристаллоидами и/или коллоидами.

При необходимости переливать кровь первой резус-отрицательной группы (например, в ситуации, когда кровопотеря достигает 2- 3 л и продолжается, появление в наличии совмещенной крови в ближайшее время не ожидается и/или есть изменения на ЭКГ).

Установить соответствующий ситуации мониторинг матери и плода. В зависимости от состояния матери и темпа кровопотери может быть показан инвазивный мониторинг центрального венозного и артериального давления, учет темпа диуреза. Однако мониторинг ЦВД не всегда важен с самого начала, так как гипотензия почти всегда следствие гиповолемии.
Устраняют причину кровотечения.

Если необходима операция:

у пациентки с гиповолемией региональная методика не применяется;
настороженность в отношении коагулопатии при скрытой отслойке.

При продолжающемся кровотечении необходимо дополнительное оборудование, включая устройства для согревания и быстрой трансфузии.
Коагулопатию корригируют тромбоцитами, свежезамороженной плазмой и криопреципитатом.
После остановки кровотечения лечение продолжают в блоке высокой зависимости или ОРИТ.

Специфическое лечение при кровотечениях

Может состоять из утеротоников, операции или их сочетания, в зависимости от случая.

Утеротоники можно применять только после родов.
Большинство послеродовых кровотечений обусловлены атонией матки и могут быть временно остановлены крепким бимануальным сдавлением до принятия кардинальных мер.

Обычно применяемые утеротоники и их дозы

Окситоцин (Синтоцинон)

Доза – 5-10 ЕД болюсно, 30-50 ЕД в 500 мл кристаллоида с титрованием по потребности
Синтетически получаемый гормон, вызывающий сокращение матки, периферическую вазодилятацию, с умеренным действием, аналогичным АДГ (ранее производимый на основе животных экстрактов. Препарат обладал значительной АДГ активностью)

Эргометрин

Доза – 0,5 мг в/м или 0,125 мг медленно в/в, при нужде — повторно
Дериват алколоида спорыньи. Вызывает эффективное маточное сокращение, но очень типичны тошнота и рвота. Системная вазоконстрикция может вызвать опасную гипертензию в группах риска (преэклампсия, специфические заболевания сердца)

Карбопрост (Гемабат)

Доза – 0,25 мг в миометрий или в/м каждые 10-15 мин, максимум до 2 мг
Эффективный утеротоник. Также вызывает тошноту, рвоту и понос. Возможен тяжелый бронхоспазм, изменение фракции легочного шунтирования и гипоксия

Источник