Через неделю после родов усилились кровотечения

После родов на смену беременности приходит новый период – послеродовой, пожалуй, не менее, а порой и более, сложный, чем беременность. Многие женщины, занятые уходом за новорожденным ребенком, не обращают внимания на собственные проблемы, считая их чем-то малозначительным. Эта небрежность впоследствии может вылиться в серьезные осложнения со здоровьем. А ведь их можно предотвратить.

Что такое послеродовой период?

Послеродовой период начинается сразу после рождения последа и длится примерно 6-8 недель. На протяжении этого времени физическое состояние женщины пока еще далеко от нормального. Матка, которая весит после родов около 1 кг, представляет собой практически сплошную рану.

Стремясь вернуться в свое обычное состояние, матка будет постоянно сокращаться, в результате чего ее размеры будут постепенно уменьшаться. Помимо этого, матка стремится очиститься, это происходит путем послеродовых выделений, которые называются лохии.

В послеродовой период выделения продолжаются примерно 6-8 недель, за это время матка возвращается к своим обычным размерам. Если женщина не кормит ребенка грудью, ее организм начинает функционировать по-прежнему, то есть у нее начинаются менструации. В послеродовой период выделения могут происходить весьма болезненно. Чтобы избежать осложнений, необходимо создать благоприятные условия для выделений, чтобы матка сокращалась беспрепятственно, а лохии выделялись свободно. Если что-то мешает этому процессу, повышается вероятность кровотечений и инфекции матки, а это уже – осложнения, которые приходится лечить в стационаре.

Что способствует сокращению матки? Главным образом, конечно, кормление грудью. В первое время, когда ребенок начинает сосать, мама чувствует нечто похожее на схватки, сопровождающиеся пульсирующей болью внизу живота. Выделения начинают усиливаться, появляются кровяные сгустки – это совершенно нормальные явления.

Второй фактор, способствующий более быстрому сокращению матки – это своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Первые несколько дней после родов женщине желательно почаще лежать на животе – это способствует оттоку лохий.

Если в послеродовой период кровотечения заканчиваются к 8-й неделе и не приносят женщине неприятных ощущений, значит, все происходит как положено. Обычно уже к седьмому дню выделения становятся более скудными, содержание крови в них уменьшается, они становятся светло-розовыми, а потом и вовсе белесыми, слизистыми – и так до тех пор, пока совсем не исчезнут.

Доказано, что у тех женщин, которые кормят грудью, кровотечение в послеродовом периоде заканчивается быстрее. Если же ребенок появился на свет путем кесарева сечения – наоборот, все происходит медленнее.

В каких случаях следует обращаться к врачу?

Следует немедленно обратиться к специалисту, если выделения стали гнойными, имеют неприятный запах, а после розовых, сукровичных выделений вновь начались ярко-красные. Все эти признаки свидетельствуют об осложнениях, которые не исчезнут сами по себе, но принесут множество неприятностей, если не обратиться за помощью к врачу.

Должны вызвать беспокойство кровотечения в раннем послеродовом периоде, которые продолжаются больше 15 дней.

Чего еще следует опасаться?

Обязательно нужно придерживаться строгих правил личной гигиены: тщательно мыться после каждого посещения туалета, в особенности при наличии послеродовых швов. Многие врачи рекомендуют пользоваться для этих целей детским мылом, а еще лучше, как это ни странно звучит – хозяйственным, самым обычным, коричневым. Именно такое мыло поможет хорошо просушить кожу, не вызывая аллергической реакции.

Кроме того, после каждого посещения нужно менять прокладку – не реже, чем через каждые 4 часа. Эти меры позволят вам на 90% обезопасить себя от различных осложнений.

Весь послеродовой период нельзя спринцеваться, а также пользоваться влагалищными тампонами. Это очень серьезное предупреждение – именно таким образом проще всего занести инфекцию! От инфекций стремится вас уберечь и врач-гинеколог, который запрещает жить половой жизнью во время послеродового периода. Половой контакт – один из кратчайших способов «подхватить» инфекцию.

Вообще следует быть крайне осторожными при начале половых отношений после родов. Дело в том, что слизистые у женщины еще долго остаются ранимыми и чрезмерно чувствительными, и половой акт может ей доставлять не самые приятные ощущения. Первое время обязательно нужно использовать презерватив, желательно со смазкой – он поможет увлажнить влагалище, тем самым снизив болевые ощущения женщины, а кроме того, убережет женщину от различных инфекций, которые в обычном, «дородовом» состоянии, не вызвали бы ни малейшего беспокойства.

Послеродовые проблемы

Все сложности, которые подстерегают женщину после родов, можно разделить на серьезные проблемы и «мелочи». При этом серьезные осложнения, как правило, требуют лечения в стационаре. Однако ошибочно думать, что на «мелочи» можно не обращать внимания. Если не «расправиться» с ними сразу же, они могут принести немало огорчений в дальнейшем.

Факторы, которые могут способствовать развитию послеродового кровотечения:

– Чрезмерно растянутая матка – в результате многоплодной беременности или крупного плода.
– Сложные длительные роды.
– Многоводие.
– Несокращающаяся матка – такое происходит из-за долгих родовых схваток.
– Слишком быстрое отделение детского места.
– Разрывы матки.
– Выпадение матки.
– Разрывы влагалища.
– Остатки последа в матке.
– Нарушение у матери свертываемости крови. Это может быть врожденной аномалией, а может стать последствием приема определенных лекарственных препаратов, например, аспирина.

Кровотечение в послеродовом периоде: профилактика

Чтобы по возможности предотвратить осложнения, связанные с послеродовыми кровотечениями, необходимо проводить квалифицированные профилактические мероприятия. Именно поэтому во время беременности женщине приходится сдавать множество различных анализов крови. Врачи исследуют количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, время кровотечения, время свертываемости крови, уровень гемоглобина… В случае, если выявлена какая-то патология, врач назначает беременной женщине ряд специальных профилактических мероприятий.

Такие будущие мамы относятся к группе повышенного риска развития кровотечения во время родов или в послеродовом периоде. Идеальный вариант – если роженица попадет в особый роддом, специализирующийся на врачебной помощи женщинам с болезнями крови. Если врач считает целесообразным, женщине проводят переливание ее собственной крови, взятой у нее заранее.

Кроме того, сразу после родов женщинам вводят специальный препарат, который должен ускорить сокращение матки, а следовательно, сократить время послеродовых кровотечений.

Маточное кровотечение после родов – таким «термином» родильницы называют любые кровянистые выделения из половых путей после завершения родов. И многие из родивших женщин начинают паниковать, не зная, сколько кровотечение после родов должно длиться, какова его интенсивность и как отличить норму от патологии.

С целью исключения подобных ситуаций акушер накануне выписки из роддома проводит с женщиной беседу, объясняя все особенности послеродового периода, его продолжительность и назначает явку в женскую консультацию (как правило, через 10 дней).

Особенности послеродового периода

Сколько после родов длится так называемое кровотечение, то есть выделения крови

В норме интенсивные кровянистые выделения продолжаются не более 2 – 3 дней. Это естественный процесс и подобные выделения называются лохиями.

Как известно, после рождения плода происходит отделение или, грубо говоря, отрыв детского места (плаценты) от внутренней оболочки матки. При этом формируется достаточно большая раневая поверхность, которая требует времени на заживление. Лохии есть не что иное, как раневой секрет, который представлен отделяемым из раневой поверхности.

В первые сутки после родоразрешения лохии состоят из крови и кусочков децидуальной оболочки. Затем, по мере сокращения матки и возвращению ее к нормальным «добеременным» размерам к секрету отделяемого присоединяются кровяная плазма и тканевая жидкость, а также частички децидуальной оболочки, которые продолжают отпадать, слизь с лейкоцитами. Поэтому через пару дней выделения после родов становятся кровянисто-серозными, а затем и серозными. Цвет их тоже меняется, от ярко-красного до бурого, и в конце желтоватых.

Наряду с окраской выделений меняется и их интенсивность (уменьшаются). Заканчивается процесс выделений к 5 – 6 неделе. В случае если выделения затягиваются, или становятся кровянистыми и более интенсивными, следует обратиться к врачу.

Изменения матки и шейки

Шейка и сама матка также проходят этап изменений. В послеродовом периоде, который в среднем продолжается около 6 – 8 недель, то есть до 42 дней, матка уменьшается (сокращается) в размерах, а ее «внутренняя рана» заживает. Кроме того, формируется и шейка матки.

Наиболее выражено этап обратного развития или инволюции матки протекает в первые 14 дней после родов. К концу первых послеродовых суток дно матки пальпируется на месте пупка, а затем, при условии ее нормального сокращения матка каждый день опускается на 2 см или 1 поперечный палец.

По мере снижения высоты дна матки происходит уменьшение и других маточных размеров. Матка становится более плоской и узкой в поперечнике. Примерно к 10 дню после родоразрешения дно матки опускается за пределы лонных костей и уже не прощупывается через переднюю брюшную стенку. При проведении гинекологического осмотра можно определить матку размером с 9 – 10 недель беременности.

Параллельно формируется и шейка матки. Постепенно сужается цервикальный канал. Через 3 дня он проходим для 1 пальца. Сначала происходит закрытие внутреннего зева, а после – наружного. Полностью внутренний зев закрывается к 10 дню, тогда как наружный к 16 – 20 дню.

Что называют послеродовым кровотечением

К послеродовым кровотечениям относятся интенсивные потери крови до 0,5% и больше массы тела родильницы и непосредственно связаны с родами.

• Если кровотечение после родов возникло через 2 часа и более (в ближайшие 42 дня), его называют поздним.
• Если интенсивная потеря крови зафиксирована сразу после родов или в течение двух часов, оно называется ранним.

Послеродовые кровотечения считаются грозным акушерским осложнением, и может привести к гибели родильницы.

Тяжесть кровотечения устанавливается по объему кровопотери. У здоровой роженицы предполагаемый объем кровопотери в родах не превышает 0,5% массы тела, тогда как при гестозе, анемии или коагулопатии он снижается до 0,3%. Если в раннем послеродовом периоде женщина потеряла больше крови, чем рассчитывалось, то говорят о раннем послеродовом кровотечении, что требует принятия незамедлительных мер, иногда вплоть до операции.

Причины послеродовых кровотечений

Причины обильных кровотечений, как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде разнообразны:

Атония или гипотония матки

Это один из ведущих факторов, который способствует возникновению кровотечения. Гипотонией матки называется такое ее состояние, при котором снижены как тонус, так и ее сократительная способность. При атонии матки тонус и сократительная активность резко снижены или полностью отсутствуют, и матка пребывает в «парализованном» состоянии. Атония, к счастью, встречается крайне редко, но опасна массивным, не поддающимся консервативному лечению, кровотечением. Кровотечение, связанное с нарушенным тонусом матки, развивается в раннем послеродовом периоде. Снижению и потери тонуса матки способствует один из перечисленных факторов:

• чрезмерное перерастяжение матки, что наблюдается при многоводии, многоплодии или крупном плоде;
• выраженное утомление мышечных волокон, чему способствуют затяжные роды, нерациональное применение сокращающих, стремительные либо быстрые роды;
• утрата миометрием способности нормально сокращаться при его рубцовых, воспалительных или дегенеративных изменениях.

Предрасполагают развитию гипо- или атонии следующие факторы:

• юный возраст;
• патологические состояния матки:
  • миоматозные узлы;
  • пороки развития;
  • послеоперационные узлы на матке;
  • структурно-дистрофические изменения (воспаление, большое количество родов);
  • перерастяжение матки при вынашивании плода (многоводие, многоплодие)
• осложнения беременности;
• аномалии родовых сил;
• аномалии плаценты (предлежание или отслойка);
• гестозы, хронические экстрагенитальные заболевания;
• ДВС-синдром любого происхождения (геморрагический шок, анафилактический шок, эмболия околоплодными водами.

Нарушение отделения плаценты

После периода изгнания плода наступает третий или последовый период родов, в течение которого плацента отделяется от маточной стенки и выделяется наружу. Как только плацента родилась, начинается ранний послеродовый период (напомню, что он продолжается 2 часа). Этот период наиболее требует внимания, как родильницы, так и медперсонала. После рождения последа его осматривают на предмет целостности, если какая-либо долька осталась в матке, она может спровоцировать массивную потерю крови, как правило, подобное кровотечение начинается через месяц после родов, на фоне полного здоровья женщины.

Пример из практики: Вызвали меня ночью в хирургию, поступила молодая женщина с месячным ребенком, которому стало плохо. Пока ребенка оперировали, у женщины открылось кровотечение, и настолько интенсивное, что дежурные медсестры сами, без врача (хирург был на операции), вызвали гинеколога. Из разговора с пациенткой я выяснила, что роды случились месяц назад, и в течение этого времени выделения у нее были обычные, соответствовали послеродовому сроку, а чувствовала она себя хорошо. На прием в женскую консультацию являлась, как положено, через 10 дней и через месяц, и (по мнению больной) перенервничала по поводу ребенка, вот и случилось сильное кровотечение. При гинекологическом осмотре: матка мягкая, увеличена до 9 – 10 недель беременности, чувствительная при пальпации. Придатки без особенностей. Из цервикального канала, пропускающего свободно один палец, обильные кровянистые выделения с кусочками плацентарной ткани. Женщину пришлось срочно выскабливать, во время процедуры была удалена долька последа. После выскабливания матки пациентка получала инфузионную терапию, антибиотики и препараты железа (в крови, естественно, значительно сниженный гемоглобин). Выписалась в удовлетворительном состоянии.

Что хочется отметить. К сожалению, подобные кровотечения, которые вдруг начинаются спустя месяц и больше после родов, не редкость. Конечно, виноват врач, который принимал роды. Просмотрел, что на плаценте не хватает дольки, а, может, это вообще была добавочная долька (отдельно от плаценты), и не принял соответствующих мер (ручной контроль полости матки). Но, как говорят акушеры: «Нет такой плаценты, которую нельзя сложить». То есть, отсутствие дольки, особенно добавочной, легко не заметить, а врач ведь человек, а не рентген. В хороших роддомах при выписке родильнице проводят обязательное УЗИ матки, но, как это не грустно, не везде УЗ-аппарат имеется. А кровотечение рано или поздно у данной пациентки все равно бы началось, только в подобной ситуации его «подстегнул» сильный стресс.

Травмы родовых путей

Далеко не последнюю роль в возникновении послеродовых кровотечений (как правило, в первые 2 часа) играет акушерский травматизм. При возникновении обильных кровяных выделений из половых путей акушер, в первую очередь, должен исключить повреждения родовых путей. Нарушенная целостность может быть у:

• влагалища;
• шейки матки;
• матки.

Иногда разрывы шейки матки встречаются настолько продолжительными (3 – 4 степени), что переходят на своды влагалища и нижний сегмент матки. Разрывы могут случиться как самопроизвольно, во время изгнания плода (например, стремительные роды), так и благодаря медицинским манипуляциям, применяемых при извлечении плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-эскохлеатора).

После кесарева сечения кровотечение может быть обусловлено нарушением техники наложения швов (например, пропущенный неушитый сосуд и расхождение швов на матке). Кроме того, в послеоперационном периоде его могут спровоцировать назначение антиагрегантов (разжижающие кровь) и антикоагулянтов (снижают ее свертываемость).

Разрыву матки способствуют предрасполагающие факторы:

• рубцы на матке после предыдущих хирургических вмешательств;
• выскабливания и аборты;
• использование внутриматочных контрацептивов;
• акушерские манипуляции (наружный поворот плода или внутриматочный поворот);
• стимуляция родов;
• узкий таз.

Заболевания крови

Различные болезни крови, связанные с нарушением ее свертываемости, также должны рассматриваться в качестве фактора возможного кровотечения. К ним относятся:

• гемофилия;
• болезнь Виллебранда;
• гипофибриногенемия и другие.

Также не исключается развитие кровотечения и при заболеваниях печени (как известно, многие факторы свертывания синтезируются в ней).

Клиническая картина

Раннее послеродовое кровотечение, как уже отмечалось, связано с нарушением тонуса и сократимости матки, поэтому женщина 2 часа после родов остается под наблюдением медперсонала в родовом зале. Каждая только что ставшая мамой женщина должна помнить, что в эти 2 часа ей нельзя спать. Сильное кровотечение может открыться внезапно, и вполне вероятно, что рядом с родильницей не окажется врача или акушерки. Гипо- и атоническое кровотечения могут протекать по двум вариантам:

• Кровотечение сразу становится массивным, «льется как из крана». Матка при этом очень расслаблена и дряблая, границы ее не определяются. Нет эффекта от наружного массажа, ручного контроля матки и сокращающих препаратов. В виду высокого риска развития осложнений (ДВС-синдром и геморрагический шок) родильницу немедленно оперируют.
• Кровотечение носит волнообразный характер. Матка временами то расслабляется, то сокращается, поэтому кровь выделяется порциями 150 – 300 мл. Положительный эффект от сокращающих препаратов и наружного массажа матки. Но в определенный момент кровотечение усиливается, и состояние женщины резко ухудшается, присоединяются вышеуказанные осложнения.

Но как определить патологию, если женщина уже находится дома? В первую очередь, стоит помнить, что общий объем лохий за весь период восстановления (6 – 8 недель) составляет 0,5 – 1,5 литра. Любые отклонения указывают на патологию и требуют немедленного обращения к врачу:

Неприятный запах выделений

Гнойный и резкий «аромат» выделений, да еще и с примесью крови либо кровянистые после 4 дней после родов свидетельствует о развитии воспаления в матке или эндометрите. Кроме выделений может насторожить повышение температуры и появление болей внизу живота.

Обильные кровяные выделения

Появление таких выделений, особенно после того, как лохии стали сероватыми или желтыми, должно насторожить женщину. Кровотечение может быть одномоментным, или повторяться периодически, в выделениях могут присутствовать или отсутствовать кровяные сгустки. Сама кровь может менять цвет – от ярко-алого до темного. Страдает и общее состояние мамы. У нее учащается пульс и дыхание, появляется слабость и головокружение, женщина может постоянно мерзнуть. Подобные признаки говорят об остатках последа в матке.

Интенсивное кровотечение

Если началось кровотечение, и достаточно массивное, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Определить самостоятельно интенсивность кровотечения молодой маме не составит труда – требуется смена нескольких прокладок за час. К врачу в подобном состоянии самостоятельно идти не следует, так как высок риск потери сознания на улице.

Прекращение выделений

Не исключается и такой вариант, как внезапное исчезновение выделений, что также не является нормой и требует оказания медицинской помощи.

Кровотечение после родов длится (в норме) не более 7 дней и схоже с обильными менструациями. Если период кровянистых выделений затянулся, это должно насторожить молодую маму.

Лечение

После рождения последа проводится ряд мероприятий, предупреждающих возникновение раннего послеродового кровотечения:

Родильница остается в родильном зале

Нахождение женщины в родильном зале в последующие 2 часа после окончания родов необходимо для принятия экстренных мер в случае возможного кровотечения. В этот промежуток времени за женщиной наблюдает медперсонал, который оценивает кровяное давление и пульс, цвет кожных покровов и количество выделяемой крови. Как уже указывалось, допустимая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% от веса женщины (в среднем до 400 мл). В противном случае кровопотеря расценивается как раннее послеродовое кровотечение, и принимаются меры для его остановки.

Опорожнение мочевого пузыря

Сразу по завершению родов мочу выводят катетером, что необходимо для освобождения наполненного мочевого пузыря и предотвращения его давления на матку. В противном случае полный мочевик будет давить на матку, что помешает ей нормально сокращаться и может спровоцировать кровотечение.

Осмотр последа

После рождения детского места в обязательном порядке акушер совместно с акушеркой его осматривают и решают вопрос о целостности плаценты, наличии/отсутствии дополнительных долек, их отрыве и задержке в маточной полости. В случае сомнения целостности плаценты проводится ручное обследование матки (под наркозом). Во время обследования матки врач производит:

• исключает травму матки (разрыв);
• удаляет остатки плаценты, оболочек и кровяных сгустков;
• проводит ручной (с осторожностью) массаж матки на кулаке.

Введение утеротоников

Как только родилась плацента, внутривенно, реже внутримышечно вводятся сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин). Эти препараты предотвращают атонию матки и усиливают ее сократительную способность.

Осмотр родовых путей

В недавнем прошлом осмотр родовых путей после родов проводился только у первородящих женщин. На сегодняшний момент это манипуляция проводится всем родильницам, независимо от количества родов. В процессе осмотра устанавливается целостность шейки матки и влагалища, мягких тканей промежности и клитора. При обнаружении разрывов проводится их ушивание (под местной анестезией).

Меры при развитии раннего послеродового кровотечения

В случае усиления кровянистых выделений в первые 2 часа после окончания родов (500 мл и более) врачи проводят следующие мероприятия:

• Опорожнение мочевого пузыря (если это не было проведено раньше).
• Введение утеротоников внутривенно в повышенной дозировке.
• Холод на низ живота.
• Наружный массаж полости матки

Установив руку на дне матки, осторожно сдавливают и разжимают ее до полного сокращения матки. Процедура для женщины не очень приятная, но вполне терпимая.

• Ручной массаж матки

Проводится, как указано выше, под общей анестезией. В матку вводится рука и после обследования ее стенок руку сжимают в кулак. Другой рукой массируют матку снаружи.

• Тампонада заднего свода влагалища

В задний влагалищный свод вводится тампон, пропитанный эфиром, что вызывает рефлекторное сокращение матки.

Если все перечисленные меры не оказали положительного эффекта, а кровотечение усилилось и достигло 1 литра и более решается вопрос об оперативном вмешательстве. Одновременно проводится внутривенное введение растворов, препаратов крови и плазмы для восполнения кровопотери. Из операций применяются:

• ампутация или экстирпация матки (в зависимости от ситуации);
• перевязка артерий матки;
• перевязка артерий яичников;
• перевязка подвздошной артерии.

Остановка позднего послеродового кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение, как уже указывалось, возникает по поводу задержки частей плаценты и оболочек, реже сгустков крови в маточной полости. Схема оказания помощи следующая:

• немедленная госпитализация женщины в отделение гинекологии;
• подготовка к выскабливанию полости матки (проведение инфузионной терапии, введение сокращающих);
• выполнение опорожнения (выскабливания) полости матки и удаление остатков плодного яйца и сгустков (под наркозом);
• пузырь со льдом на 2 часа на низ живота;
• дальнейшее проведение инфузионной терапии, при необходимости переливание препаратов крови;
• назначение антибиотиков;
• назначение утеротоников, препаратов железа и витаминов.

Что может сделать женщина

Для предотвращения возникновения кровотечения в позднем послеродовом периоде молодой маме рекомендуется следовать несложным инструкциям:

Следить за мочевым пузырем

Следует регулярно мочиться, не допуская переполнения мочевого пузыря, особенно в первые сутки после родового акта. Пока женщина находится в роддоме, посещать туалет каждые 3 часа даже при отсутствии желания. Дома также не забывать о своевременном опорожнении мочевого пузыря.

Кормление малыша по требованию

Частое прикладывание ребенка к груди не только устанавливает и закрепляет физический и психологический контакт между мамой и малышом. Раздражение сосков вызывает выделение экзогенного (собственного) окситоцина, который стимулирует сокращение матки, а также усиливает выделения (опорожнение матки).

Лежать на животе

В горизонтальном положении на животе не только способствует усилению сократимости матки, но и оттоку выделений из нее.

Холод на низ живота

По возможности молодая мама должна прикладывать на низ живота пузырь со льдом (желательно до 4 раз в день). Холод стимулирует сократительную активность матки и сокращает открытые маточные сосуды на ее внутренней оболочке.