Чем остановить кровотечение из почки

Другим проявлением венной гипертензии в почке могут быть почечные кровотечения.

Большая часть почечных кровотечений возникает в результате прорыва тонкостенной перегородки между венами и чашечкой в области форникса (форникальные кровотечения). Это происходит или при повышении внутрилоханочного давления (камень, гидронефроз и т. п.), или при высоком венозном давлении в почке, т. е. при наличии разницы в давлении по обе стороны форникса.

В доангиографический период свод чашечки был доступен для рентгенологического исследования только со стороны просвета лоханки (урография, пиелография), поэтому клиницисту приходилось довольствоваться поиском точек прорыва форникса—форникальных каналов. Однако причина их образования, если это не было связано с повышением внутрилоханочного давления, папиллитом или опухолью, оставалась неясной.
Ангиография позволила проникнуть к своду чашечки с противоположной стороны — со стороны венозных сосудов, исследовать механизмы, приводящие к повышению венозного давления — почечной венной гипертензии. Как показали эти исследования, венная гипертензия в почке является наиболее реальной причиной кровотечения из «неизмененной» почки. В настоящее время из группы «эссенциальных» почечных гематурий, т. е. гематурий, генез которых оставался нераспознанным, выделены следующие формы сосудистых заболеваний почек, обусловленные или сопровождающиеся венной гипертензией, а также типы нарушений почечной гемодинамики, которые могут наблюдаться при повышенном системном артериальном давлении.

1. Стеноз почечной вены: приобретенный — вследствие патологической подвижности почки, рубцово-склеротических изменений в клетчатке сосудистой почечной ножки в результате травмы, при пиелонефрите, ретроперитонеальном фиброзе и пр.; врожденный — при сосудистых аномалиях (венозных или артериальных), при которых страдает отток по почечной вене (ретроаортальная или кольцевидная почечная вена, ущемление почечной вены между аортой, верхней брыжеечной артерией и фиброзными спайками—в артериофиброзном кольце, сдавление вены аномально идущим артериальным сосудом, артериальной аневризмой).

2. Артериовенозные свищи в почке — врожденные или приобретенные.
3. Артериальная гипертензия, при которой в обеих почках (при непочечном генезе) или в контралатеральной почке (при нефрогенной гипертензии, обусловленной односторонним поражением) может развиться венная гипертензия, проявляясь гематурией.

Симптоматика и клиническое течение. Интенсивность примеси крови в моче различна: от обильной до едва определяемой на глаз. Длительность гематурии также варьирует от нескольких часов до нескольких месяцев. Часто гематурия не сопровождается ни дизурией, ни болями, поэтому в связи с ее кратковременностью иногда не удается определить сторону почечного кровотечения.
В некоторых случаях у мужчин образуется варикоцеле, а у женщин отмечается нарушение менструального цикла.

У больных с гематурией, обусловленной артериовенозной фистулой в почке, может быть или может развиться в последующем гипертензия как следствие фистульного кровотока, при котором нарушается артериальное кровоснабжение почечной паренхимы. У больных с артериальной гипертензией эпизодам гематурии могут предшествовать подъемы артериального давления. Прекращение гематурии совпадает с нормализацией или снижением артериального давления.
Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что в половине случаев с течением времени «эссенциальная» гематурия самопроизвольно прекращается. Возможно, что при гематурии, связанной с венозным застоем в почке, развитие коллатералей уменьшает венную гипертензию настолько, что гематурия исчезает.
Иной механизм спонтанного прекращения гематурий при артериальной гипертензии. Наступающие в почке артериолосклеротические изменения у этих больных приводят к снижению артериальной перфузии почек, в связи с чем исчезают условия для возникновения почечной венной гипертензии и, следовательно, самопроизвольно прекращаются ее проявления — эпизоды гематурии.
При фистульном кровотоке в почке гематурия не прекращается.

Диагностика. При расспросе больного выясняют наличие в анамнезе контакта с туберкулезным больным, частоту тонзиллитов, возникновение отеков лица (гломерулонефрит), признаки повышенной кровоточивости у самого больного й его родственников (заболевания крови), поражения печени, взаимосвязь между почечным кровотечением и физической нагрузкой (подвижная почка), факт травмы поясницы, живота (посттравматическая деформация почечной вены или артериовенозный свищ), наличие артериальной гипертензии, связь между подъемами артериального давления и возникновением почечной гематурии, а также между ее прекращением и нормализацией артериального давления (почечные гематурии при артериальной гипертензии), наличие или отсутствие болей в пояснице во время кровотечений, их взаимоотношение (опухоль почки, камень в лоханке, гидронефроз, определение стороны почечного кровотечения), наличие нарушений менструального цикла (нарушение венозного оттока из обеих почек).

При осмотре больного обращают внимание на его конституцию, осматривают кожные покровы, миндалины, вены на животе, ногах, выявляют наличие отеков. Имеет значение сторона кровотечения (разумеется, если она определена или клинически, или цистоскопически), его характер (постоянное или связанное с физической нагрузкой либо подъемом артериального давления). Определяют состояние вен гроздьевидного сплетения слева и справа в орто- и клиностазе. При обнаружении варикоцеле (гипертензия в почечной вене) выясняют временные взаимоотношения между ним и гематурией. Пальпируют область почки в положении лежа и стоя, что позволяет выявить нефроптоз, увеличенную почку (опухоль, поликистоз, гидронефроз). Измеряют артериальное давление в клино- и ортостазе. Аускультируют поясничную область и область живота для выявления сосудистых шумов (стеноз, артериовенозная фистула).
Лабораторное исследование выполняют в несколько этапов, в зависимости от данных, получаемых в ходе обследования больного. Вначале производят общие анализы мочи и крови. В моче, исследуемой вне гематурии, могут отмечаться повышенный уровень белка, цилиндры, лейкоциты (туберкулез, пиелонефрит, гломерулонефрит, нарушенный венозный отток из почки). При анализах крови обращают внимание на количество эритроцитов, тромбоцитов, время свертывания крови, индекс протромбина, величину СОЭ (эритремия, тромбоцитопения, бласто- матозный процесс). Определяют суточную экскрецию белка, проводят иммунохимическое исследование мочи и крови (неселективная протеинурия характерна для поражения клубочковых структур при гломерулонефрите).

В дальнейшем может возникнуть необходимость в применении других лабораторных методов (бактериоскопическое и бактериологическое исследование мочи на туберкулезные микобактерии, оценка коагулограммы крови, тромбоэластография и пр.).

Обзорная и экскреторная (инфузионная) урография позволяет определить асимметрию в размерах почек (объемный процесс, сморщенная почка), наличие конкрементов, участков петрификации в почке, состояние чашечно-сосочковых зон (специфический папиллит), чашечно-лоханочной системы (дилатация, деформация), мочеточников («зубчатый» или «фестончатый» мочеточник при варикозе вен мочеточника), смещение почек вниз или их ротацию в положении стоя.

Цистоскопия. Если исследование не произведено в момент гематурии, то целесообразно выполнить его после экскреторной урографии. К этому времени врач уже располагает достаточным количеством сведений, которые могут быть существенно дополнены данными об изменениях, выявленных при осмотре мочевого пузыря (отошедший из верхних мочевых путей конкремент, папиллярная опухоль в мочевом пузыре, специфические изменения его слизистой оболочки и т. д.).

Статическая сцинтиграфйя почек — исследование, которое проводят при подозрении на объемный процесс в почке, а также для его исключения.

Ультразвуковое сканирование почек — очередной этап диагностики объемного процесса в почке, поликисто- за почек.

Таким образом, еще до ангиографии часто удается решить ряд дифференциально-диагностических задач: выявить уролитиаз, папиллярную опухоль лоханки, гидронефроз, поликистоз почек, распознать поражения клубочков (гломерулонефрит), заподозрить туберкулез, опухоль или кисту почки.
При ангиографическом исследовании необходимо решить следующие вопросы: выявление опухоли, артериовенозного свища (серийная аорто- и артериография), стенотических поражений почечных вен (почечная венография).

Аортография или селективная почечная артериография выявляет множественность, иногда дистопию почечных артерий, в которых может быть ущемлена почечная вена — стеноз вены, аневризму почечной артерии (сдавливающую вену — стеноз вены), патологическую васкуляцию, характерную для опухоли почки, преждевременное возникновение нефрографической фазы или венограммы (признак патологического шунтирования кровотока, приводящего к фистульной венной гипертензии, — причина гематурии). По снимкам, выполненным в вертикальном и горизонтальном положении тела больного, диагностируют патологическую подвижность почки (ротация почки, натяжение и перекрут артериального ствола), признаки венозного застоя (продолжительная венозная фаза, отток по коллатералям). При селективной почечной артериографии уточняют данные брюшной аортографии.

Селективная почечная венография. Если до исследования почечных вен не подтвердились наиболее вероятные причины почечной гематурии (уролитиаз, поликистоз, гломерулонефрит, артериовенозный свищ, туберкулез, опухоль, киста почки), можно предположить стенотическое поражение почечных вен. При этом вновь возвращаются к рассмотрению анамнеза и клинических проявлений, на основании которых можно предположить не только наличие стеноза, но и его этиологию. При правосторонней симптоматике предполагают или стеноз вены, обусловленный патологической подвижностью почки (ортостатический стеноз) либо фиксированным нефроптозом (постоянный стеноз), или стеноз за счет сдавления вены множественными почечными артериями.
При левосторонней симптоматике причинами гематурии могут быть у больного молодого возраста ретроаортальная или кольцевидная почечная вена, у больного старшего возраста органический стеноз вены. При сочетании гематурии и варикоцеле можно предположить аномальную кольцевидную почечную вену (у больного молодого возраста), при наличии в анамнезе травмы — посттравматический венозный педункулит как причину стеноза. При кровотечении из левой почки у больного с врожденными изменениями вен нижних конечностей и других областей тела можно заподозрить редкие аномалии почечной вены, например, экстракавальное ее впадение.
Снимки выполняют в положении больного стоя и лежа. При отсутствии места впадения левой почечной вены в нижнюю полую вену на обы^ом и более низких (ретроаортальная вена) уровнях следует предположить экстракавальное впадение вены и искать ее у места слияния общих подвздошных вен или вдоль всей левой общей подвздошной вены. При безрезультатности поисков целесообразно произвести серийную селективную почечную артериографию, которая позволит определить топографию необычно расположенной почечной вены.
Определяют уровень отхождения почечных вен, их количество, направление, форму венозных стволов, равномерность заполнения рентгеноконтрастным веществом, направление его движения по основному стволу и его притокам (или же коллатералям оттока) при горизонтальном и вертикальном положении тела; оценивают состояние внутрипочечных вен (варикоз). Если предполагают артериовенозный «конфликт», то сопоставляют почечные артериограмму и венограмму наложением снимков друг на друга.

При ортостатическом стенозе почечной вены (нефроптоз) деформация почечной вены исчезает на снимке в клиностазе. При стойком стенозе (нефроптоз, артериофиброзное «кольцо», аномалия вен, артериовенозный «конфликт» при ущемлении почечной вены между множественными артериями или при экстракавальном ее впадении и пр.) деформация почечной вены не меняется ни в орто-, ни в клиностазе.

Измерением венозного давления в почечных венах и в нижней полой вене сосудистое исследование почек заканчивают. В момент венотонометрии обязательно контролируют системное артериальное давление.

Соблюдение приведенной последовательности этапов диагностики при обследовании больных по поводу почечной гематурии позволяет в большинстве случаев распознать ее причину.
Лечение. В лечении почечных кровотечений, связанных с венной гипертензией в почке, целесообразно придерживаться тактики разумного консерватизма. Как указывалось выше, дальнейшее развитие некоторых форм венной гипертензии в почке (застойная форма, венная гипертензия в почке при артериальной гипертензии) приводит в некоторых случаях к снижению повышенного венозного давления и к спонтанному прекращению форникальных кровотечений.

Консервативное лечение включает: постельный режим, назначение гемостатических средств (100—200 мл 5% раствора Х-аминокапроновой кислоты, 3—4 г фибриногена в растворе внутривенно, 5% раствор викасола по 5 мл 3 раза в сутки внутримышечно и др.), переливание крови; при артериальной гипертензии — введение гипотензивных препаратов. Иногда эффект наступает от внутрилоханочного введения 0,5—2% раствора нитрата серебра, эфедрина (1 мл 5% раствора), адреналина (1—2 мл раствора 1:1000).

Если консервативные мероприятия безуспешны или дают лишь временный эффект, т. е. кровотечение не прекращается или часто повторяется, следует предпринять оперативное лечение. При нефроптозе производят нефропексию; если же наступила необратимая деформация стенки вены, в первую очередь следует прибегать к коррекции сосудистых изменений, а нефропексия будет завершающим этапом вмешательства. При наличии рубцовых изменений в области ворот, деформирующих почечную вену, можно предпринять мобилизацию вены с высвобождением ее из сращений (венолиз).

Одним из методов декомпрессии почки с венозным застоем в некоторых случаях может стать операция проксимального венозного тестикулосафенного анастомоза.

К остановке кровотечения может привести декапсуляция почки, снижающая высокое внутрипочечное давление.
При кровотечениях, связанных с венной гипертензией, обусловленных артериовенозными свищами в почке, показана резекция почки. Однако не всегда эта операция приносит успех. При врожденных формах этого заболевания артериовенозные фистулы бывают множественными и рассеянными по всей паренхиме, хотя при обследовании нередко диагностируют артериовенозное шунтирование лишь в каком-то определенном участке почки. В таких случаях кровотечение рецидивирует после резекции, что вынуждает в последующем прибегнуть к нефрэктомии.

Нефрэктомия при кровотечениях, связанных с венной гипертензией в почке, — операция отчаяния. Ее выполняют по строгим показаниям, исключительно редко, в тех случаях, когда, несмотря на все виды лечения, почечное кровотечение становится опасным, вызывая быстрое обескровливание больного. Однако и в этом случае удаление почки следует производить с учетом возможности выполнения экстракорпоральной коррекции обнаруженного сосудистого поражения и последующей почечной аутотрансплантации.