Частота развития гипотонических кровотечений у беременных с крупным плодом

Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врожденных новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.). Кроме того, существует термин «плод, большой для срока беременности» (large-for-date fetus), который подразумевает превышение размеров плода и его массы (как правило определяемым при проведении ультразвуковой фетометрии) выше 90 пер-центили для срока беременности. Согласно статистическим общемировым данным, перинатальные исходы при беременности и родах крупным плодом определяются не превышением перцентильных кривых, а абсолютными значениями массы тела плода. Если плод имеет массу выше 4000 г в связи с наличием врожденных заболеваний используется термин «макросомия», с обязательным уточнением генеза (в диагнозе уточняется характер поражения плода, наряду с его размерами).

При тазовых предлежаниях общепринято считать плод крупным, если его масса составляет 3600 г и более. Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).

Эпидемиология
Частота крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В первой половине XX в. крупные плоды встречались в 5% всех родов, а гигантские — 1:10 000 родов. В последние десятилетия отмечена тенденция (в развитых странах) к увеличению массы тела новорожденных, что объясняют улучшением питания, дополнительным избыточным потреблением витаминов и микроэлементов, общим улучшением условий жизни, а также возрастанием числа беременных с гестационным сахарным диабетом или сахарным диабетом II типа. Частота родов с массой новорожденного 4000-4500 г в настоящее время составляет 10% и более, с массой 4500-4999 — 1,5%, 5000 г и более — 0,1% (11:10000 родов).Этиология

Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно.

При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений в организме матери. Важную роль играют также наследственные факторы, так как чаще крупные дети часто рождаются от высоких родителей гиперстенического телосложения.

В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
— многорожавшие женщины старше 30 лет;
— беременные с нарушением жирового обмена и метаболическим синдромом до беременности;
— женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
— беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
— больные сахарным диабетом;
— переношенная беременность;
— предшествующим рождением крупного плода;
— плод мужского пола.

Женщины, родившие детей с массой тела 4000 г и более, при последующей беременности имеют вероятность рождения массой 4500 г и более в 5-10 раз выше, чем родившие детей с нормальной массой тела. Женщины, сами родившиеся массой 3600 г и более имеют вероятность рождения крупного плода в 2 раза больше, чем родившиеся с массой 3000-3500 г. Этими данными подтверждается роль генетических причин и исходных особенностей метаболизма беременной. Так как с прогрессированием беременности рост плода, как правило, продолжается, при сроке 40 недель рождается 1,5% новорожденных массой 4500 г и выше, а при сроке гестации 42 недели — 2,5%. Некоторые наследственные синдромы с различным типом наследования одним из клинических проявлений имеют макросомию. К ним относятся: синдром Перлмана (макросомия с висцеромегалией, асцит, многоводие, ренальные гамартомы, опухоль Вильмса, диафрагмальная грыжа и др.), летальная макросомия с микрофтальмией, врожденная жировая макросомия, МОМО-синдром (макроцефалия, колобомы сетчатки, задержка умственного развития, нистагм, задержка остеогенеза), ABCD-синдром (макросомия, дефекты иннервации кишечника, фатальная дисфункция кишечника у новорожденных), синдром Беквита-Видеманна (макросомия, микрогнатия, кардиомегалия, омфалоцеле, опухоль Вильмса и др.). Некоторые из них летальны в раннем детском возрасте. Ожирение отца ребенка также расценивается как один из факторов риска крупного плода. Основная причина развития крупного плода — неправильное питание матери. Большое число крупных детей рождается у многорожавших женщин, с метаболическим синдромом, страдающих сахарным диабетом или нарушениями жирового обмена (ожирением).

Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени — у 32,9%, при III степени — у 35,5%. В целом, у 52% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышает средние величины для гестационного срока.

Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении — избыточное и нерациональное питание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражение печени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активацией компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство — использование во время беременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин, кортикостероиды, глюкоза и т. д.). Патофизиология чрезмерного роста плода заключается в избыточной активности плодовой регуляторной цепи — инсулинзависимый фактр роста — лептин. Глюкоза из материнской крови свободно проникает к плоду, в то время, как инсулин к плоду не поступает. Избыток глюкозы в крови плода активизирует эндогенную продукцию инсулина поджелудочной железой плода, имеющего анаболические свойства, и при высоком уровне глюкозы приводит к избыточному росту (гиперинсулиновое ожирение). Размеры мозга не изменены. Имеет значение также избыточная экспрессия транспортных белков плаценты. Особенности телосложения плода также зависят от причины макросомии. Так, у беременных с нарушенной толерантностью глюкозы и сахарным диабетом, плод имеет большую толщину подкожно-жировой клетчатки, окружности плечевого пояса и верхних конечностей, большие размеры печени, чем при макросомии другого генеза.

Клиническая картина и диагностика
Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на основании данных анамнеза (вес матери при рождении, рождение предыдущих детей массой 4000 г и более, наличие сахарного диабета у беременной), данных антропометрии беременной (расчет индекса массы тела), данных измерения высоты дна матки, окружности живота, пальпации плода и на вычислении предполагаемой массы тела плода. У женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3-3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов. Наиболее вероятные признаки крупного плода — значительное увеличение размеров матки и окружности живота беременной (более 100 см). Следует помнить, что подобное увеличение также возможно при многоплодной беременности и многоводии. Как прогностический фактор низкий уровень α-фетопротеина в сыворотке беременной во II триместре связан с макросомией плода в конце беременности и повышенной частотой акушерский осложнений.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии — величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота. При проведении УЗИ макросомию можно определить как пропорциональную и диспропорциональную. Макросомический рост описывается как пропорциональный, когда размеры головы и туловища в равной степени выше нормальных значений. Если результаты измерения находятся на границе или слегка выше верхней границы нормальных значений, дифференциальный диагноз должен включать генетически крупный плод у крупных родителей. Если ускорен только рост туловища, макросомия определяется как диспропорциональная. Увеличенный рост живота с относительно нормальными размерами окружности головы определяется при диабетической макросомии. Степень диспропорциональности в этих случаях может быть оценена при вычислении соотношения голова/туловище. Но, следует учитывать, что точность ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода свыше 4000 г ниже, чем при меньшей массе. У 50% крупных плодов ошибка в определении массы более 10%. При УЗИ также возможна оценка толщины подкожно-жировой клетчатки плода, количества околоплодных вод, пороков развития, генной и синдромной патологии плода, ассоциированной с макросомией.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.

Течение беременности
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического, если только причиной крупных размеров плода не является диабет у матери. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, клинических проявлений гестоза, многоводия.

Течение родов
При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. Вследствие того, что головка плода не прижата ко входу в малый таз и отсутствует разделение околоплодных вод на передние и задние, чаще происходит преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, в связи с чем есть высокий риск пролапса пуповины и мелких частей плода. Среди других осложнений отмечается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, большая длительность родов (II период родов продолжается больше 2 часов при адекватной родовой деятельности). В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, то есть развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса (дистоция плечиков, травмы плечевого сплетения, паралич Эрба). Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения.Тактика ведения беременности
• Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
• Если при втором скрининговом исследовании уже определяется ускоренный рост плода при установленном сроке гестации, необходимо применение перорального теста толерантности к глюкозе для оценки метаболического статуса матери.
• Начиная с 20-й недели, беременные женщины с установленным сахарным диабетом, должны проходить ультразвуковое исследование каждые 2 недели для раннего обнаружения ускоренного роста плода и, при необходимости, коррекции режима инсулинотерапии для предотвращения дальнейшего развития мак-росомии. При гестационном сахарном диабете частота макросомии может быть значительно снижена при раннем использовании инсулина.
• Так как истинный сахарный диабет связан с увеличением частоты врожденных аномалий (4,5-16,8%), пациенткам этой группы необходим тщательный ультразвуковой скрининг аномалий плода до 22-й недель. Наиболее часто встречаются пороки развития сердца, позвоночного столба, почек и нижних конечностей плода. Учитывая значение альфа-фетопротеина в диагностике дефектов нервной трубки плода, его определение также рекомендуется каждой беременной с сахарным диабетом.
• Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением). Энергетическая ценность диеты должна находиться в пределах 2000-2200 ккал (белки — 120 г, углеводы — 250 г, жиры — 65 г), а при нарушении жирового обмена — до 1200 ккал.
• Лечебная гимнастика.
• Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием. У женщин с гестационным сахарным диабетом может быть пролонгирована до 38 нед. Выбор срока и метода родоразрешения для них зависит от акушерских осложнений и предполагаемой массы плода. В случае, если в 38 нед предполагаемая масса плода превышает 4000 г, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно и показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в ближайшее время.

Тактика ведения родов
В 93% роды заканчиваются самопроизвольно, хотя протекают обычно длительно.

Показания к плановой операции кесарева сечения:
— крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
— крупный плод и тазовое предлежание;
— крупный плод и переношенная беременность;
— крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
— крупный плод и миома (или пороки развития матки);
— крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
— крупный плод и отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:
— мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
— ведение партограммы;
— повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
— своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
— внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг и профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах;
— функциональная оценка таза в родах — своевременная диагностика клинически узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (признаки Вастена и Цангемейстера и др.));
— профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией кесарева сечения. Если при проведении плановой или экстренной операции кесарева сечения при крупном плоде есть риск повышенной кровопотери, во время операции следует, по возможности, использовать современные кровосберегающие технологии (аппарат «Cell Saver»). При родах крупным плодом отмечаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки и наличием большой раневой поверхности на месте прикрепления плаценты. В связи с этим увеличивается количество операций ручных обследований полости матки. У рожениц с крупным плодом чаще возникают разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, поэтому с целью профилактики травматизации матери и плода широко применяют рассечение промежности.

В послеродовом периоде отмечается замедленная инволюция матки, анемия, гипогалактия. У женщин с избыточной массой тела чаще развиваются тромбоэм-болические осложнения — возникновение тромбов, чаще в сосудах нижних конечностей, отмечаются гнойно-септические осложнения: эндометрит, симфизит, мастит.

Новорожденных с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм (в т. ч. перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения), асфиксии, патологии деятельности центральной нервной системы и метаболических расстройств. В постнатальном периоде они хуже адаптируются к внеутробным условиям существования, у них более выражена транзиторная потеря массы тела, а также эритроцитоз; серьезным прогностическим фактором является гипогликемия (для детей с нормальной массой при рождении она является физиологической), так как она может сопровождаться выраженными неврологическими нарушениями. Среди этой группы детей следует исключать патологию почек (врожденный нефротический синдром), щитовидной и поджелудочной железы (врожденный гипотиреоз и сахарный диабет), гемолитическую болезнь новорожденных (отечная форма).

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти