Бронхоскопия при легочном кровотечении
При легочном кровотечении важное значение имеет бронхоскопия. Лемуан и Финей, применив бронхоскопию у больных с легочным кровотечением неясной этиологии при нормальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.
Бронхоскопию нужно выполнять на фоне продолжающегося кровотечения.
При кровотечении I и II степени можно выполнять бронхофиброскопию под местной анестезией, тогда как у пациентов с кровотечением III степени проводят ригидную бронхоскопию под общим обезболиванием. При необходимости через тубус ригидного бронхоскопа можно провести гибкий бронхоскоп, с помощью которого возможно осмотреть бронхи до V порядка включительно.
При кровотечении I степени во время бронхоскопии видны жидкая кровь или сгустки в одном долевом или сегментарном бронхе.
Для кровотечения II степени характерно наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке.
При кровотечении III степени кровь и сгустки имеются в бронхах обоих легких.
Сегментарную локализацию кровотечения удается определить только на фоне продолжающегося кровотечения. Для определения источника кровотечения Smiddy и Elliot (1973) применили последовательный посегментарныи лаваж бронхиального дерева «ледяным» изотоническим раствором хлорида натрия во время бронхофиброскопии. Используя этот метод, они обнаружили источник кровотечения у 93% пациентов.
Бронхоскопия имеет диагностическое и лечебное значение.
Среди бронхологических способов борьбы с легочным кровотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Метод временной окклюзии бронхов предложил польский бронхолог J.Rafinski в 1965 г. при стафилококковой деструкции у детей с последующим осложнением — пиопневмотораксом. Для окклюзии была использована масляная эмульсия.
В нашей стране первые публикации о применении метода временной окклюзии бронхов при пиопневмотораксе принадлежат В.И.Гераськину (1974). Наилучшим материалом для проведения временной окклюзии бронха явился крупнопористый поролон, который можно стерилизовать и он не теряет свойств.
Герасин и соавт. (1984) считают более эффективными способы тампонады бронхов, основанные на применении зонда Фогерти с раздувающимся резиновым баллончиком и поролоновой губки.
При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогерти на 10 — 15 мин. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгустков. Через 10-15 мин зонд извлекают, аспирируют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации поступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24 — 72 часа.
Временная окклюзия бронха не является методом окончательного гемостаза в кровоточащем сосуде. Основная ее задача — прекратить поступление крови в бронхи контактного легкого, а при сильном кровотечении — и в противоположное легкое. При лечебной бронхоскопия с окклюзией бронха и аспирацией затекающей крови в здоровые участки легкого происходит предупреждение асфиксии и уменьшение размеров аспирационной пневмонии. Наряду с этим временная окклюзия бронха обеспечивает возможность применения в относительно сложной обстановке одного из окончательных методов остановки кровотечения — окклюзии бронхиальной артерии или хирургического вмешательства на легких.
Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом ригидным бронхоскопом. Предварительно необходимо снизить артериальное давление больного до 90/60 мм рт. ст. Для окклюзии бронха используют стерильный поролон, размер которого должен быть в 2 — 2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию долевого бронха, реже — сегментарного, иногда — главного бронха. Если через 3 суток кровотечение не остановилось, то вновь устанавливают новый обтуратор, или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 суток. После 3-х дней окклюзии в обтурированном участке легкого развивается ателектаз, который полностью разрешается через 3-4 дня после удаления обтуратора.
Тампонада бронхов может служить не только эффективным способом остановки легочного кровотечения, но и методом предоперационной подготовки, позволяющим выполнить экстренную операцию на практически «сухом» легком. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80-85 % (Борисов В.В. и соавт., 1986).
Относительно часто при распространенном двустороннем процессе в легких оперативное лечение противопоказано. В этих случаях пролонгируют сроки нахождения поролоновой губки в бронхе до 4 — 5 суток. Кровотечение не возобновляется в 50 — 70% случаев.
С 1983 г. для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию. Показанием к выполнению лазерной фотокоагуляции является распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль, являющаяся источником кровотечения.
Для остановки кровотечения используют мощность 40 Вт. Лазерное воздействие осуществляют кратковременными импульсами (0,5 сек). Продолжительность воздействия лазерным лучом — 6 — 10 сек. Эффективность гемостаза — 60 — 70%.
Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения является достоверным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90 — 95%) спасает жизнь больному.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
Легочные кровотечения регистрируют более чем при 100 заболеваниях органов дыхания. Частота массивных легочных кровотечений при различных заболеваниях легких составляет 2-20%, с летальностью — 10-75% [Стручков В.И., Лохвицкий С.В., 1972; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1982, и др.]. Диагностическая значимость бронхоскопии в установлении источника легочного кровотечения несомненна [Лукомский Г.И. и др., 1982]. До настоящего времени остаются актуальными показания и противопоказания к выполнению бронхоскопии на высоте легочного кровотечения, эффективность различных эндоскопических манипуляций для временного гемостаза и профилактика аспирационных осложнений. Лечение легочных кровотечений представляет сложную проблему [Каримов Ш.И. и др., 1990; Левин А.В. и др., 2007]. Большое значение в лечении легочных кровотечении имеют хирургические методы лечения [Богуш Л.К., Соркин М.З., 1969; Стрельцов В.П., 1971; Вишневский А.А., 1983; Трахтенберг А.Х. и др., 2000; Барков В.А., 2005, и др.].
Однако перед оперативным вмешательством необходимо определить источник и анатомический уровень эндобронхиального кровотечения, что особенно важно при распространенных, двусторонних поражениях легких. Поиск источника легочного кровотечения осуществляют по данным комплекса клинико-рентгенологических и инструментальных методов исследования больных. Среди них бронхоскопия как единственный метод визуального осмотра трахеобронхиального дерева позволяет получить наиболее точные сведения. И тем не менее на сегодняшний день среди эндоскопистов и хирургов нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к бронхоскопии при легочных кровотечениях. На высоте легочного кровотечения мы выполнили бронхоскопию у 156 больных: при туберкулезе легких у 122, новообразованиях у 15, при неспецифических воспалительных заболеваниях у 13 и с другой легочной патологией у 6. Мужчин было 131. Возраст 19-70 лет. Из 156 больных у 54 легочные кровотечения наблюдали впервые. Рецидивирующие кровотечения имели место у 102 больных, 39 больным ранее были проведены различные оперативные вмешательства на органах грудной клетки, главным образом по поводу деструктивного туберкулеза. В 27 случаях бронхоплевральные кровотечения наблюдали после пневмонэктомии. Из 156 больных у 46 (29,5%) деструктивные процессы (туберкулезные каверны, абсцессы и др.) выявляли в обоих легких. Эндоскопическое определение источника кровотечения при двусторонних поражениях приобретает особую значимость.
При оценке степени выраженности кровотечения мы придерживались классификации, предложенной в клинике В.И. Стручкова (1972). Первая (I) степень легочного кровотечения (до 300 мл) зафиксирована у 58 (37,2%) больных, вторая (II) степень (700 мл) — у 67 (43,0%) и третья (III) степень (более 700 мл) — у 31 (19,8%) больного.
Бронхоскопию по жизненным показаниям проводили, как правило, на операционном столе при готовности бригады хирургов приступить к оперативному вмешательству на грудной клетке. Показания: двусторонние деструктивные процессы при туберкулезе, наличие каверны в единственном легком после пневмонэктомии, двусторонние массивные кальцинаты в бронхопульмональных лимфатических узлах, двусторонние крупно-фокусные очаговые изменения. Кроме того, бронхоскопия показана больным с массивным бронхолегочным кровотечением, возникшим и продолжающимся на этапах подготовки к операции или интраоперационно для временного гемостаза обтуратором кровоточащего бронха. У 90% больных с легочным кровотечением бронхоскопию выполняли жестким бронхоскопом под наркозом. Фибробронхоскопию использовали либо как дополнительный инструмент в поисках сегментарного кровоточащего бронха. Через металлический тубус дыхательного эндоскопа значительно легче удалить крупные сгустки крови, лучше обеспечивается вентиляция легких кислородом. Медикаментозная премеди- кация обязательна и направлена на гемостаз, снижение артериального давления и повышение факторов свертывания крови. У 23 (14,7%) больных бронхоскопия на высоте легочного кровотечения выполнена при наличии единственного легкого (после пневмонэктомии). Непосредственную причину кровотечения удалось установить у 29 больных: культя резецированного бронха (14), опухоли бронхов при наличии туберкулеза (13), бронхолитиаз (2). В 11 случаях из 156 при двустороннем деструктивном туберкулезе источник кровотечения не был установлен: в момент бронхоскопии поступление крови из бронхов не выявлено, однако сгустки крови были обнаружены в бронхах обоих легких.
у этой категории больных требовало принятия немедленного решения. Бронхоскопическая диагностика источника кровотечения у этой тяжелой категории больных помогла провести своевременное и правильное по объему оперативное вмешательство и получить клинический эффекту 12 (52,2%).
Рис. 13.2. Томограмма. Правое легкое удалено по поводу туберкулеза. В единственном левом легком большая каверна в верхней доле
Приводим наблюдение. Больной Т., 28 лет. В 1972 г. перенес операцию: удаление правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, осложненного кровотечением. В 1976 г. обнаружена полость распада в верхней доле единственного левого легкого, ВК+ (рис. 13.2). Периодически отмечает легочные кровотечения. На единственном левом легком проведена каверно- пластика с инвагинацией полости каверны. Через 2 дня легочное кровотечение возобновилось. Под наркозом выполнена ревизия операционного поля кавернопластики. Источник повторного кровотечения не выявлен. Однако кровь вновь поступала через инту- бационную трубку. По жизненным показаниям во время продолжающейся ревизии проведена бронхоскопия. При бронхоскопии: культя правого главного бронха герметична, представлена рубцовой тканью. Алая пенистая кровь постоянно поступает в небольшом количестве из устья Бш слева — дренирующего каверну бронха. Повторная ревизия подшитого мышечного лоскута позволила обнаружить кровоточащий сосуд. После ушивания сосуда кровотечение остановилось.
По поводу легочных кровотечений оперативные вмешательства проведены 114 (73,1%) из 156 больных, а 17 потребовались повторные операции. Выполнение большого объема операций (пнев- монэктомия, лоб- и билобэктомия) в 51% случаев можно объяснить характером основного процесса и массивностью кровотечения. Хирургическая летальность составила 8,9%. В профилактике послеоперационных аспирационных осложнений при наличии легочных кровотечений 33 больным был проведен селективный посегментарный лаваж бронхов теплым изотоническим раствором натрия хлорида (50-100 мл) с добавлением антибиотиков и ацетилцистеина. Следует отметить, что лечебный лаваж бронхов после ликвидации источника легочного кровотечения хирургическим путем необходимо выполнить в ближайшие 2-3 дня после операции. Из 156 больных во время бронхоскопии от асфиксии погиб 1 больной, у которого источником кровотечения одновременно были оба легких, что установлено и подтверждено на аутопсии.
Таким образом, жесткая бронхоскопия под внутривенным наркозом на высоте легочного кровотечения является информативным исследованием, осуществляемым по жизненным показаниям. Фи- бробронхоскопию целесообразно использовать как дополнительный вспомогательный метод при жесткой бронхоскопии или как самостоятельный метод при кровохарканьях, непосредственно не угрожающих жизни больного.
Результаты анализа случаев с недиагностированным источником кровотечения при бронхоскопии подтверждают необходимость выполнения эндоскопического вмешательства в период эндоброн- хиального кровотечения. Наличие сгустков крови в каком-либо из бронхов еще не свидетельствует об объективном обнаружении источника кровотечения, а при массивном кровотечении, как правило, сгустки крови обнаруживают во всех бронхах правого и левого легких. При отсутствии следов трахеобронхиального кровотечения при бронхоскопии показана эзофагогастродуаденоскопия: в нашем наблюдении у 2 больных источник кровотечения локализовался в пищеводе (1) и желудке (1) при наличии деструкции и инфильтрата в легких.
При неукротимом, продолжающемся кровотечении с «забрасыванием крови» в интактные легочные доли, нарастанием гипоксии и высокой вероятности асфиксии у 14 больных во время бронхоскопии мы выполнили временную окклюзию долевого и даже главного бронхов поролоновой губкой размером, превышающим диаметр бронха. Наиболее эффективно окклюзируются нижнедо
левые и главные бронхи, а также средне- и верхнедолевой справа и язычковый слева. Перекрыть обтуратором верхнедолевой бронх слева довольно трудно, так как обтуратор фиксируется ненадежно. В подобных случаях мы обтурировали узкий и длинный левый главный бронх. Длительность нахождения обтуратора в бронхе не должна превышать несколько часов или 1-2 суток: кровь является благоприятной средой для инфекции. А.В. Левин и соавт. (2007) используют для остановки легочного кровотечения «клапанный бронхоблокатор», но эффективность этого способа сомнительна: кровотечение может продолжаться, по данным этих авторов, в 17% случаев, а летальность приближается к 12%. С нашей точки зрения, наиболее рациональный путь в борьбе с легочным кровотечением является оперативное вмешательство с резекцией кровоточащего легкого.
При наличии единственного кровоточащего легкого проведение бронхологического обследования требует особой осторожности. Это была наиболее тяжелая группа больных с наличием каверны или полости распада у 6, эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом у 17, а иногда имело место сочетание деструкции в единственном легком и наличие свища с эмпиемой плевральной полости после удаления легкого. Возникновение опасного для жизни кровотечения
Источник
