Боли при мастопатии в 45 лет

2 августа 201837202 тыс.

Заболевания молочных желез – тема неизменно актуальная, острая и проблематичная. Вместе с тем, у самих пациенток (не говоря уже о мужьях и других родственниках-неспециалистах) зачастую выявляются самые смутные, очень далекие от реальности представления о том, что происходит в молочной железе в норме и патологии. Отсюда формулировки жалоб вроде такой: «Доктор, у меня это… мастит, наверное. Мастопа́тия, словом. Короче, в грудях чо-то болит».

Патологию молочных желез можно условно разделить на три большие группы: воспалительные процессы, или маститы, заболевания невоспалительного характера, или мастопатии (в медицине произносят с ударением на предпоследний слог: мастопати́я), и злокачественные опухолевые процессы, в просторечье известные как рак груди.

Мастопатия, таким образом, представляет собой группу патологических процессов в молочной железе. Эти заболевания разнородны в этиопатогенетическом и клиническом аспектах, но общим свойством является отсутствие первичного очага воспаления как главного симптома. Кроме того, данный диагноз всегда предполагает ту или иную гиперплазию, пролиферацию, доброкачественную опухоль, – словом, аномальное разрастание тех или иных тканей в железе.

Мастопатия может развиться в любом возрасте, однако наиболее подверженной категорией являются женщины сексуально-активного и репродуктивного возраста, т.е. 18-45 лет. Абсолютная частота встречаемости достигает в общей популяции, по некоторым оценкам, 40% женщин, а доля мастопатии среди всех регистрируемых заболеваний молочных желез – 45%.

Причины

Этиопатогенез мастопатии в одних источниках определяется как вполне понятный и достаточно изученный, в других – как не до конца ясный и подлежащий дальнейшему изучению.

Первая точка зрения основана на результатах многочисленных исследований, посвященных механизмам гормональной регуляции гистологического состава молочных желез. Известна, в частности, роль эстрогенов (женских половых гормонов), продуцируемых преимущественно в первой фазе менструального цикла, и прогестогенов, вырабатываемых во второй фазе (в частности, «гормона беременности» прогестерона). Кроме того, имеет значение концентрация пролактина, отвечающего за секрецию материнского молока: избыток этого гормона, обусловленный различными причинами, может наблюдаться вне периодов гестации и лактации.

Соответственно, развитие мастопатии связано с гормональными дисбалансами: стойкое преобладание одной гормональной группы и/или дефицит другой провоцирует непропорциональный, чрезмерный рост железистых или соединительных тканей. Отсюда и определение «дисгормональная мастопатия». Однако специалисты допускают возможность существования и других, негормональных причин развития мастопатии, пока неизвестных или слабо изученных.

Основные факторы риска: отсутствие в анамнезе родов, достаточно продолжительного грудного вскармливания и регулярной половой жизни; отягощенная по мастопатии наследственность; неоднократные аборты; неблагоприятное психологическое состояние (т.н. ситуация хронического стресса); экологические вредности; саморазрушительные привычки. Кроме того, практически у всех женщин с мастопатиями обнаруживаются какие-либо иные гинекологические или соматические заболевания (эндометриоз, доброкачественные неоплазии матки, сахарный диабет, ожирение, болезни печени и т.д.), а также эндокринные расстройства (в частности, гипо- или гипертиреоз).

Симптоматика

В определениях ВОЗ, международных и национальных маммологических организаций мастопатия чаще всего описывается как фиброзно-кистозная болезнь. Действительно, основным проявлением является разрастание волокнистой соединительной ткани (фиброз) с образованием узелков, тяжей, а также мелких или более крупных (до 3 см в диаметре) заполненных жидкостью полостей, или кист. Однако мастопатия вообще – это любая диспропорция между эпителиальной и фиброзной тканями. Другими словами, может преобладать гиперплазия железистой, паренхиматозной ткани, или же пролиферативный процесс может идти с разрастанием различных тканей одновременно. В клинической маммологии и гинекологии мастопатии разделяют на узловые (узелковые, узелково-кистозные мастопатии, локальный фиброаденоматоз, папилломы протоков и т.п.) и диффузные (рассеянные, распространенные, генерализованные, обычно двусторонние – напр., склерозирующие аденозы). Столь же справедливо считать узловую мастопатию начальной стадией мастопатии диффузной, встречаемость которой существенно возрастает с возрастом (особенно после 40-45 лет).

Основным симптомом мастопатии является боль в груди. Болевой синдром по характеру и выраженности варьирует очень широко: от едва ощутимого дискомфорта до невозможности прикоснуться к железе. Боли описываются пациентками как тянущие, острые, тупые, ноющие и т.д. Нередко боль иррадиирует в смежные зоны (в подмышечную впадину, руку, под лопатку и т.д.). В начальных стадиях процесса боли появляются только перед очередной менструацией, но по мере прогрессирования мастопатии болевой синдром становится все более стойким. Ощущения боли обусловлены, во-первых, механическим давлением растущих узелков на нервные окончания, во-вторых, застойными явлениями в кровеносных сосудах, что приводит к отеку тканей и, опять же, к раздражению нервных окончаний.

Учитывая описанные выше особенности этиопатогенеза, достаточно типичным и закономерным можно считать также некоторое увеличение объема груди.

К прочим наиболее характерным для мастопатии симптомам относится ощутимое уплотнение и утяжеление молочной железы, – в специальной литературе этот феномен описывается несколько странным, с филологической точки зрения, словом «нагрубание», – а также прозрачными, зеленовато-коричневыми, белыми, реже кровянистыми выделениями из соска при надавливании. Следует помнить, что любые выделения такого рода, обнаруживаемые вне периодов беременности и грудного вскармливания, являются однозначной и срочной причиной для визита к «своему» гинекологу или, лучше, сразу к маммологу.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается клинически и пальпаторно, с учетом всех имеющих значение анамнестических сведений и результатов визуального осмотра. Для уточнения диагноза применяют такие инструментальные исследования, как рентген-контрастная маммография, УЗИ, термография, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ под УЗИ-контролем) и др. Консультация онколога почти всегда необходима и обязательна, принимая во внимание высокий риск малигнизации – весьма значима вероятность запуска роста злокачественной опухоли на фоне прогрессирующей мастопатии.

Лечение

Терапевтические схемы при мастопатии вырабатываются в строго индивидуальном порядке, и ни одна такая схема не может считаться универсальной. Следует понимать, что не только мастопатия, но и любые другие гистологические дисбалансы на сегодняшний день поддаются лечению плохо или вообще являются неизлечимыми.

Тем не менее, в большинстве случаев, особенно при своевременном обращении за помощью на ранних стадиях, удается добиться существенного терапевтического успеха. Прежде всего отметим, что нормализация образа жизни и отказ от вредных привычек, а также соблюдение врачебных предписаний касательно рациона и режима потребления жидкости, – все это является таким же эффективным компонентом лечения, как и любые другие назначения, и идет на пользу не только состоянию молочных желез. Другим важным компонентом выступает витаминотерапия (обычно необходим продолжительный прием витаминов групп Е, А и В).

Этиопатогенетическим лечением дисгормональной мастопатии следует считать терапию гормонами, которая должна быть точно рассчитана с учетом всех диагностических и анамнестических данных (в зависимости от особенностей конкретного случая, в разных сочетаниях применяются гестагены, антиэстрогены, ингибиторы секреции пролактина, андрогены). Симптоматически назначаются анальгезирующие, противовоспалительные, мочегонные и другие средства.

Источник

Диффузные изменения в МЖ у женщин после 45 лет выявляются чаще при альгоменорее, предменструальном синдроме (ПМС), хронических воспалительных заболеваниях гениталий. При дисгормональных нарушениях, ожирении, инсулинорезистентности, заболевании печени, миоме матки, аденомиозе, гиперплазии эндометрия чаще обнаруживаются узловые образования. Тем не менее жалобы при обеих формах мастопатии совпадают: боли напряжение, нагрубание, увеличение молочных желез

Консервативное лечение проводят женщинам с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией. Не стоит назначать гормоны при узловой форме мастопатии. При этой форме показана тонкоигольная пункционная биопсия.

При атипической гиперплазии в протоках или дольках по результату цитологии пунктата назначение гормональных препаратов должно быть отсрочено до получения результата гистологического анализа после оперативного лечения. Вопрос о назначении заместительной гормональной терапии при тяжелом климаксе решается совместно гинекологом и маммологом на основании результата анализа и прогноза заболевания после операции.

Некоторые женщины при наличии доброкачественных изменений ткани МЖ проинформированы о возможности развития рака на фоне приема контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Это заблуждение, не имеющее никаких оснований. Исключение составляют фиброаденома и другие узловые образования, которые обычно удаляют, и после получения гистологического анализа, подтверждающего доброкачественный процесс, гормоны можно назначить.

С целью терапии диффузной мастопатии женщинам 45—50 лет обычно назначают фитотерапию, гестагены или (при отсутствии противопоказаний) контрацептивы.

Напомним, что, согласно рекомендации ВОЗ, КОК не назначают при курении, тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, при тяжелой форме сахарного диабета, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных образованиях органов репродуктивной системы.

При отсутствии противопоказаний назначают препараты третьего поколения — жанин, ярину, ярину+, джес, джес+, димиа,линдинет20,зоэли, которые имеютнаимень-ший побочный эффект.

При преобладании мелкокистозного и железистого компонентов (поданным УЗИ) к терапии КОК можно добавить вобэнзим по 5 драже 3 раза в день за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая достаточным количеством воды, по схеме: 3 месяца прием, 3 месяца перерыв в течение 1 года. Вместо вобэнзима можно использовать индинол по 2 капсулы 2 раза в день 3—6 месяцев или мастодинон по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день 3—6 месяцев. Дополнительное назначение одного из указанных препаратов ускоряет снятие болей, отека, повышает эффективность терапии.

Увеличение маммографической плотности, сопровождающейся жалобами на боли в МЖ, может наблюдаться в первые 3—4 месяца приема КОК (или ЗГТ), после чего боли самостоятельно прекращаются. При выраженном болевом дискомфорте можно добавить мастодинон в течение 3—4 месяцев.

Контрацептивы не вызывают увеличения рака МЖ. Прием монофазных препаратов в течение года снижает риск мастопатии на 50—75%. Защитные свойства увеличиваются по мере длительности приема (Савельева И. С, 2000). Эффект связан с торможением овуляции, снижением эстрогенов. Контрацептивы последнего поколения, содержащие гестагены с антиандрогенным эффектом, особенно безопасны.

Однако женщины старше 45 лет, продолжающие прием КОК 10 и более лет, имеют повышенный онкологический риск (Merethe Kumle, 3-rd European Breast Cancer Conference, Barcelona, 2002 г.).

Статистика показывает, что у когда-либо применявших КОК увеличивается заболеваемость и смертность от гепа-тоцеллюлярного рака и рака шейки матки, а также матки яичников и толстой кишки при приеме более 10 лет.

Частота рака молочных желез и смертность от него при текущем и недавнем приеме контрацептивов может умеренно, но достоверно возрастать, особенно в случае приема более 10 лет и наличия в составе КОК гестагена с остаточным андрогенным эффектом.

Применительно к раку МЖ наибольшую опасность представляют контрацептивы, содержащие повышенную дозулевоноргестрела (Берштейн Л. М., 2005).

Эстрогенизированные трехфазные препараты не получили признания при лечении мастопатии.

Внимание! Каждая пациентка, даже решив принимать КОК только с целью- контрацепции, должна проконсультироваться с гинекологом.

При наличии тяжелого климактерического синдрома и диффузной мастопатии в периоде перименопаузы пациентке можно назначить ЗГТ: фемостон 1/10, добавив в течение первых 3—4 месяцев растительные препараты (мастодинон) или вобэнзим для ускорения снятия неприятных симптомов в МЖ (боль, нагрубание).

При заболевании печени часто выявляется гиперэстро-гения. Таким женщинам в возрасте 45—50 лет с наличием диффузной мастопатии рекомендуют прожестожелъ на кожу обеих МЖ с 14-го по 25-й дни цикла по 2,5 г ежедневно 1-2 раза вдень. Всасываясь, он оказывает местный эффект (в кровоток практически не поступает). Курс лечения — 3—6 месяцев.

Системная терапия гестагенами показана при сочетании диффузной мастопатии с гиперплазией эндометрия: дюфас-тон или утрожестан по 1 таблетке 2 раза в день с 14-го по 25-й дни цикла. Курс лечения — 6 месяцев под наблюдением гинеколога.

При инсулинорезистентности, сахарном диабете 2-го типа, сопровождающихся гиперэстрогенией, в качестве гестагенов также используют прожестожель, дюфастон.

Маммографическая плотность после 50 лет не должна выявляться в норме. Однако при некоторых сопутствующих заболеваниях (ожирение, инсулинорезистентность, отечность, гепатит, холецистит и др.) она бывает повышенной.

Необходимо уточнить причину этого явления. Аспираци-онная биопсия при ММ Г-плотности могла бы дать достоверные сведения о состоянии тканей МЖ, но для скрининга она не может быть использована.

При выборе препарата для ЗГТ основываются на оптимальном пути введения, типе гестагена, учитывают возраст женщины, наличие сопутствующих заболеваний.

Внимание! Именно эти составляющие и относят к индивидуальному подбору препарата.

У женщин старшего возраста доза препарата снижается. Чем старше женщина, тем ниже доза.

При высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, ожирении, инсулинорезистентности, сахарном диабете 2-го типа предпочтение отдают парентеральным препаратам (пластырь, гели) с добавлением гестагенов при сохраненной матке. Перед назначением ЗГТ таким женщинам показана консультация терапевта или эндокринолога.

Пероральные эстрогены (в том числе в составе комбинированных препаратов) стимулируют выработку глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени, который связывает эстрогены, андрогены и инсулинопо-добный фактор (ИПФР-1). Гестагены с антиандрогенными свойствами не препятствуют этому. К примеру, климодиен, анжелик вызывают снижение уровня ИПФР в крови, а клиогест, паузогест, норэтистерона и медроксипрогестерона ацетаты, обладающие остаточной андрогенной активностью, противодействуют связыванию ИПФР-1, и он остается высоким.

Ранее отмечалось, что молочные железы способны автономно синтезировать и накапливать гормоны, несмотря на их низкое содержание в крови, увеличивать содержание метаболита 16-альфа (0НЕ1), являющегося риском развития рака. Монотерапия эстрогенами, а также назначение препаратов, содержащих диеногест, дроспиренон, дюфастон, не влияют на соотношение метаболитов 2-альфа (ОНЕ1)/1б-альфа (ОНЕ1) в отличие от медрок-сипрогестерона ацетата и норэтистерона ацетата. При обращении женщин старшего возраста к гинекологу по поводу снижения качества жизни из-за тяжело протекающего климактерического синдрома необходим только индивидуальный подход к назначению терапии.

После подробного сбора анамнеза и осмотра следуют:

— индивидуальное обследование с оценкой полученных данных (ММГ, УЗИ МЖ и гениталий, уровень гормонов крови, биохимический анализ крови);
— если привлекались смежные специалисты, необходимо ознакомиться с их заключением;
— выбор терапии и ее режима:

монофазный (эстрадиол);
циклический (эстрадиол + гестаген по циклу);
комбинированный монофазный (эстрадиол + гестаген в непрерывном режиме).

В основном режим терапии диктуется возрастом и наличием или отсутствием менструации (или матки). Учет сопутствующих заболеваний для выбора препарата и режима терапии очень важен.

В беседе с пациенткой необходимо акцентировать ее внимание на ответственности и аккуратности в выполнении всех советов и назначений, включая скрининговое наблюдение. Желательно оформить информированное согласие пациентки на прием заместительной гормональной терапии если в наличии неоспоримые показания, а противопоказания отсутствуют. При выполнении всех этих условий формула польза/риск сдвинется влево (польза).

Несомненно, при дефиците гормонов предпочтительнее натуральные или близкие к натуральным эстрадиол и прогестерон, не обладающие стимулирующим действием на пролиферацию тканей молочных желез. Такие препараты не вызывают статистически значимого повышения риска рака молочных желез при наблюдении в течение 8 лет. Нет необходимости в ограничении продолжительности терапии после 8 лет с учетом согласия женщины.

После назначения любого препарата для ЗГТ повторная консультация показана через 3 месяца, затем, как правило, ежегодно (проведение гинекологических и маммологических скринингов).

Обычно прием ЗГТ назначают в возрасте 45-55 лет. Это помогает улучшить состояние сосудов и стабилизировать фибриновую капсулу атеросклеротических бляшек. При более позднем назначении ЗГТ возможен разрыв фибриновой капсулы с увеличением риска тромбоза.

Синдром Тернера и преждевременная (или ранняя) менопауза при отсутствии заместительной гормональной терапии повышают риск коронарной болезни и остеопороза. Своевременное, более раннее назначение ЗГТ снижает эти риски

Заместительная гормональная терапия, имея в своем составе эстрадиол в сочетании с гестагеном с остаточным андрогенным эффектом, увеличивает минеральную плотность костей, но такая комбинация не показана при риске развития коронарной болезни и рака молочных желез.

На фоне ЗГТ (особенно при комбинированной монофазной терапии) повышается маммологическая плотность. Это осложняет трактовку снимков. Дополнительно назначенное УЗИ помогает лучше визуализировать структуру молочных желез.

Женщинам со сниженным уровнем липопротеинов высокой плотности («полезный» холестерин) следует назначать препараты ЗГТ для приема внутрь, а при риске рака МЖ (особенно при повышении сульфотазы в ткани МЖ) — трансдермальные эстрогены с добавлением гестаге-нов при наличии матки. При риске РМЖ в первые 6 месяцев желателен дополнительный прием индинола по 2 капсулы 2 раза в день.

Гипертриглицеридемия, являясь маркером инсулино-резистентности, повышенная свертываемость крови могут проявить себя при назначении заместительной гормонотерапии и привести к риску венозной тромбоэмболии.

Внимание! Женщины с гипертриглицеридемией уже имеют риск развития коронарной болезни.

Благоразумно не рекомендовать женщинам старше 70 лет с ИБС и атеросклерозом принимать добавки кальция. Адекватная инсоляция и добавка витамина Dне создают вреда здоровью.

Лечение статинами показано только женщинам с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Часто статины назначают необоснованно и чрезмерно.

Источник