Болезнь крона толстой кишки с кровотечением
Болезнь Крона
ЖКК для болезни Крона не характерно, а профузное кровотечение встречается редко. Характерная для этой болезни железодефицитная анемия в основном обусловлена синдромом мальабсорбции, затрудняющей всасывание пищевого железа. Это необходимо учитывать, проводя дифференциальный диагноз с язвенным колитом, т.к. эти заболевания по этиопатегенезу, а не редко и в клинических проявлениях очень сходны между собой.
Болезнь Крона (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, а также различными внекишечными проявлениями (узловая эритема, артриты, псориаз, гангренозная пиодермия, склерозирующий холангит и др.). Чаще всего заболевание начинается в терминальном отделе тонкой кишки, чаще воспаление распространяется на толстую кишку, реже вверх по ЖКТ с сегментарным поражением желудка, пищевода.
Клинические проявления болезни Крона обычно начинаются с болей в животе, часто с локализацией их в правой подвздошной области, напоминая клинику аппендицита. В связи с этим не редко больных подвергают оперативному лечению. При лапоротомии обнаруживают инфильтративное воспаление терминального отдела подвздошной кишки при интактном червеобразном отростке. Такая абдоминальная боль может быть единственным симптомом на протяжении нескольких лет.
Она может периодически сопровождаться повышением температуры до 38-39 С. Затем появляется диарея. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальных болей. В последующем развиваются симптомы мальабсорбции, проявляющиеся снижением массы тела, анемией, затем витаминной, минеральной, полигляндуральной недостаточностью. Лихорадка сопровождается появлением инфильтратов в брюшной полости, склонных к абсцедированию. Тяжелое течение заболевания сопровождается поражением различных органов. Язвы образовавшиеся в ЖКТ, дают кровотечения чаще не интенсивные. Могут формироваться свищи, абсцессы, стенозирование аноректальной области.
Для диагностики получают существенные данные при эндоскопическом исследовании кишечника, желудка и пищевода. Характерны глубокие щелевидные язвы-трещины, проникающие через все слои кишечной стенки и распространяющиеся в разных направлениях. Между ними гиперплазированные участки слизистой оболочки создают картину «булыжной мостовой», часто возникают стриктуры кишечника. В отличие от язвенного колита отсутствует псевдополипоз и не вызывается контактное кровотечение. При поражении прямой и дистального отдела толстой кишки визуально отличить болезнь Крона от язвенного колита очень трудно.
Исследование биоптатов позволяет отдефференцировать эти два заболевания. Для болезни Крона характерно наличие воспалительного инфильтрата, который захватывает все слои кишечника, также глубоких язв, проникающих через все слои кишечника. Патогомоничным признаком является наличие эпителиоидных гранулем, расположенных в глубоких слоях кишечной стенки, состоящих из гигантских многоядерных клеток и напоминающих гранулемы при туберкулезном поражении и саркоидозе [Е.А. Белоусова, 2001].
Рентгенологическое обследование всего ЖКТ (ирригоскопия, рентгенография желудка и тонкой кишки) позволяет установить локализацию очагов воспаления, выявить стриктуры, межкишечные абсцессы.
Лечение легких форм болезни Крона напоминают терапию язвенного колита, но отличается тем, что из препаратов 5-АСК дают предпочтение пентасе, действие которой обеспечивается на всем протяжении ЖКТ. При ректальной форме болезни Крона предпочтительнее пентасу вводить в виде клизмы, свечей или пены. При отсутствии эффекта, а также при тяжелой и средней тяжести формах болезни Крона применяют кортикостероиды.
В комплекс лечения включают противобактериальные препараты: метронидазол внутрь или метрагил внутривенно в комбинации с фторхиноловыми антибиотиками, а при их недостаточной эффективности — цефалоспорины. В тяжелых случаях применяют иммунносупрессоры: метатрексат, циклоспорин А и др. Свищи, абсцессы, кишечная непроходимость подлежат соответствующему хирургическому лечению.
Кишечные кровотечения в большинстве случаев поддаются консервативному лечению с использованием гемостатиков различного уровня действия. При продолжающемся профузном кровотечении выполняется резекция пораженного участка кишки. Анемия лечится внутривенно введением железа, желательно в сочетании с эритропоэтином (рекормон).
Дивертикулярная болезнь
Дивертикулярная болезнь чаще поражает толстую кишку, встречаясь до 15 % у лиц старше 60 лет, а в возрасте 70 лет и более достигает 50-60 %, [О.Я. Бабак, Т.Д. Фадеенко, 1996; В.Т. Ивашкин с соавт. 2001]. Дивертикулез толстой кишки более чем в 90 % поражает левую половину ободочной кишки, локализуясь в основном в сигмовидной кишке. Выделение крови из прямой кишки встречается от 3 до 20 % пациентов, у 2-6 % оно носит характер обильного профузного кровотечения.
Возникновение дивертикулеза преимущественно у лиц преклонного возраста обусловлено рядом причин. Во-первых, ослаблением мышечного слоя толстой кишки. Во-вторых, выпячивание слизистой оболочки между мышечными волокнами возникает в участках с дефектом соединительной ткани, связанных с прохождением у них сосудов. И, наконец, выпячиванию слизистой способствует повышение полостного давления, особенно в сигмовидной кишке, во время акта дефекации при запорах, которые характерны для лиц пожилого возраста.
Наличие неосложненного дивертикулеза толстой кишки чаще не имеет постоянного клинического проявления. Иногда, в основном после стрессовых ситуаций, злоупотребления алкоголем, приема большого количества жирной боли в левой подвздошной области, внизу живота, обычно проходящие после дефекации. Иногда боль носит спастический характер, может быть ситуационная диарея.
Клиника дивертикулеза ярко манифестируется при возникновении его осложнений: острого дивертикулита, образования воспалительного инфильтрата или околокишечного абсцесса, перфорации, перитонита, кровотечения скрытого или профузного. Кровотечение происходит в самом дивертикуле и из слизистой оболочки сегмента толстой кишки, пораженного дивертикулом. Причиной возникновения воспаления является попадание и задержка пищи в дивертикуле, загнивание ее, появление изъявлений.
Образовавшийся комок пищи, иногда каменистой плотности, при повышении внутрибрюшного давления травмирует стенку дивертикула с повреждением находящихся в нем или рядом с ним сосудов, вызывая кровотечение, нередко артериальное. Кровотечение может быть длительным, т.к. сосуд находящийся в воспалительном инфильтрате плохо сокращается. Кровотечению способствует гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушение свертывающей системы крови, что часто сопровождает пациентов пожилого возраста. Если визуально в кале кровь не определяется, необходимо произвести анализ кала на скрытую кровь.
Установить источник кровотечения позволяет колоноскопия, которую производят после тщательной подготовки толстой кишки к исследованию. Оно позволяет увидеть прожилки или сгустки крови, расположенные вокруг устья дивертикула, иногда — истечение крови из дивертикула в виде струйки или ручейка. При массивном кровотечении заполненная кровью полость кишки не позволяет увидеть источник кровотечения. Промывание кишки через эндоскоп и продвижение его выше уровня кровотечения помогает установить его локализацию. Инструмент продвигать вверх необходимо с осторожностью под контролем зрения дабы избежать перфорации кишки или повреждения ее слизистой, что усиливает кровотечение.
Рентгенологическое исследование — достаточно эффективный метод выявления дивертикулов, но не дает возможности установить источник кровотечения. При помощи его удается также обнаружить спазмированные участки ободочной кишки, нарушение ее гаустрации. Ирригоскопия позволяет определить размер дивертикулов, которые делят на мелкие (до 3 мм в диаметре) средних размеров (4-9 мм) и большие.
Однако, на высоте массивного кровотечения рентгенологичные исследования недостаточно эффективны, т.к. устья дивертикулов могут закрываться сгустком крови и барий в них плохо проникает. В отдельных случаях попадание его в дивертикул затрудняет также спастическое сокращение кишки или отек слизистой, образовавшийся вокруг устья.
Локализацию источника кровотечения позволяет выявить ангиография. Она же позволяет произвести остановку кровотечения путем селективного введения в артерию вазопрессина или различных методов ее эмболизации (металлическая спираль, полимеры, абсорбирующий гель, 96% спирт). Но эмболизацию применяют с осторожностью из-за возможных осложнений. Артериальный тромбоз и эмболия конечных ветвей артерий кишечника может вызвать ишемию и инфаркт кишечника.
В большинстве случаев (60-80 %) остановить кровотечение удается консервативными методами с которых и начинают лечение. Терапия дивертикулита комплексная. В ней ведущее место занимает ликвидация запоров и применение гемостатических средств:
1. Диета с увеличением в ней количества клетчатки и применением препаратов набухающего действия (мукофальк, псиллиум, метилцеллюлоза, дефенорм, ламинарин и др. средства из морской капусты);
2. В качестве слабительных средств преимущество отводится применению внутрь вазелинового или растительных масел, препаратам лактулозы (лактувит, нормолакт, дуфалак, нормазе), фортрансу;
3. При спастических болях применяются спазмолитики дицител, мебеверин, метеоспазмил, папаверин и др.;
4. Препараты восстанавливающие нормальную микрофлору в толстой кишке (бификол, йогурт, линекс, энтерол и др.);
5. Аминокапроновая кислота в/в, викасол в/м, дицинон и др. гемостатики Применение эндоскопических методов остановки кровотечения:
пломбировка дивертикула желеобразными гемостатическими препаратами, введение лифузоля, гастрозоля, тромбина.
При появлении воспалительного инфильтрата или абсцедировании дивертикулов — антибиотики, дезинтоксикационная терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится ангиографическая остановка кровотечения.
Если таким путем кровотечение не удалось остановить — показано оперативное лечение -секторальная резекция толстой кишки вместе с кровоточащим дивертикулом. При массивном кровотечении и неустановленным уровнем кровотечения производится гемиколонэктомия. Больным в тяжелом состоянии -накладывается колостома на поперечно-ободочную кишку. Затем после улучшения состояния больного и остановке кровотечения производится секторальная резекция с восстановлением нормального пассажа пищи по толстой кишке [В.И. Петров с соавт. 1987; В.Т. Ивашкин с соавт. 2001].
Профилактика осложнений дивертикулеза проводится за счет диеты насыщенной пищевыми волокнами, профилактики и лечения запоров, применения спазмолитиков, в случаях возникновения метеоризма — эспумизан, симетикон, карболен.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
30 января 20181237 тыс.
Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.
Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.
В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.
Причины
Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…
В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.
В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.
Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.
Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.
Симптоматика
Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.
Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).
Дифференциальная диагностика
Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.
Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.
Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.
Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.
Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.
Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.
Лечение
Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.
В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).
В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.
Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.
Источник
