Бимануальная компрессия матки временный метод остановки кровотечения
Цель: лечение гипотонии/атонии матки.
Ресурсы: оснащение родильного зала/палаты, стерильные перчатки, антисептик.
Алгоритм действия:
1.Объясните женщину необходимость данной манипуляции и её ход.
2.Помойте руки с мылом, обработайте их антисептиком, надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
3.Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
4.Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
5.Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
6.По окончании манипуляции снимите перчатки и поместите их в КБУ.
7.Руки помойте с мылом и обработайте антисептиком.
Стандарт «Сдавление брюшной аорты»
Цель: временная остановка кровотечения.
Алгоритм действия:
• примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку
( точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее);
• другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;
• если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот
Примечания.В раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку.
Стандарт «Ручное отделение и выделение последа»
Цель операции:отделение и выделение последа.
Показания: задержка последа в полости матки при отсутствии признаков отделения плаценты; кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты.
Ресурсы: дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы, пузырь со льдом.
Алгоритм действия.
1.Выведите мочу катетером.
2.Получите информированное согласие пациентки на операцию.
3.Проведите обработку наружных половых органов роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).
4.Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки.
5.Проведите общее обезболивание роженицы.
6.Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.
7.Правую руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза, а затем поверните её тыльной стороной к крестцу. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь левой уложите на дно матки и зафиксируейте его.
8.Внутренней рукой, передвигаясь по пуповине, дойдите до центра плаценты, затем, передвигаясь в сторону, отыщите край плаценты. Ребром ладони «пилообразными» движениями отделите плаценту от стенки матки и, захватив плаценту, подведите её к внутреннему зеву.
9.Левой рукой, потягивая за пуповину, извлеките плаценту из родовых путей и передайте для осмотра ассистенту.
10.Правую руку оставьте в матке и проведите контрольное обследование полости матки и удаление оставшихся сгустков крови.
11.Руку выведите из полости матки.
12.Снимите перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.
13.Вымойте руки с мылом.
14.Внутривенно введите сокращающие матку препараты, положите холод на переднюю брюшную стенку.
Стандарт «Ручное обследование полости матки»
Цель операции: обследование полости матки на предмет остатков плацентарной ткани или травм.
Показания: дефект плаценты или плодных оболочек; контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов; гипотоническое и атоническое кровотечение; роды у женщин с рубцом на матке.
Ресурсы: дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы, пузырь со льдом.
Алгоритм действия.
1.Выведите мочу катетером.
2.Получите информированное согласие пациентки на операцию.
3.Проведите обработку наружных половых органов роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).
4.Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки.
5.Проведите общее обезболивание роженицы.
6.Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.
7.Правую руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза, а затем поверните её тыльной стороной к крестцу. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь левой уложите на дно матки и зафиксируете его.
8.Подушечками пальцев правой руки пропальпируйте внутреннюю поверхность матки от дна к внутреннему зеву, последовательно обследуя всю полость матки.
9. Руку выведите из матки.
10. Снимите перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.
11. Вымойте руки с мылом.
12. Внутривенно введите сокращающие матку препараты, положите пузырь со льдом на низ живота.
Стандарт «Операция наложения швов на промежность»
Цель: восстановление целостности тканей промежности.
Ресурсы:
1.Шприц 10,0 с длинной иглой.
2.Раствор новокаина 0,25% — 50,0.
3.2% раствор йода или 1% раствор йодоната.
4.Стерильный материал (марлевые, ватные шарики, салфетки).
5. Развернуть на столике пакет для наложения швов.
· Зеркала широкие, пластинчатые.
· Корнцанг.
· Пинцет.
· Иглодержатель.
· Иглы хирургические.
· Шовный материал (кетгут, шелк).
· Ножницы.
Источник
Цель– лечебная.
Показания – послеродовое кровотечение.
Противопоказания – нет.
Возможные осложнения – геморрагический шок, ДВС-синдром.
Ресурсы– кровать, индивидуальная пеленка, широкие послеродовые зеркала, корнцанги, мочевой катетер, катетеры для периферических вен № 14, 16, физиологические и кристаллоидные растворы, окситоцин, мизопростол, шприцы, тонометр для измерения АД, секундомер, набор стандартных сывороток, тарелка для определения группы крови, стерильные шарики, пинцет, предметные стекла, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.
Алгоритм действия:
1.Мобилизуйте свободный персонал, не оставляя родильницу одну.
2. Позовите на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.
3.Оцените объем кровопотери.
4. Оцените состояние и контролируйте жизненно важные функции организма:
· измерьте АД на обеих руках;
· посчитайте пульс;
· измерьте температуру тела;
· посчитайте частоту дыхания.
5.Выделите сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
6.Проведите катетеризацию мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым).
7.Проведите катетеризацию 2-х периферических вен (№ 14-16 G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
8. Согрейте родильницу (накройте одеялом, поменяйте влажные простыни на сухие).
9. Обеспечьте подачу увлажненного кислорода.
10.Возьмите кровь на общий анализ крови, на коагулограмму или время свертывания крови и на совместимость.
11.Определите группы крови, Rh-фактора.
12.Установите причину:
· исследуйте матку (тонус, ткань);
· проводите осмотр родовых путей (травма).
13.Бимануальную компрессию матки проведите одновременно с введением утеротоников.
14.Вымойте руки на гигиеническом уровне.
15.Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.
16.Войдите правой рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
17.Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
18.Другой левой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
19.Продолжайте сдавливания, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
20.Снимите одноразовые резиновые перчатки и поместите в КБУ.
21.Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.
22.Все данные занесите в историю родов.
Примечание. Способы определения объема кровопотери:
1.Визуальный метод (ошибка 30%).
2.Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного.
3.Гравмметрический метод — взвешивание операционного материала( ошибка 15%).
4.Измерение мерной емкостью (кружка, лоток, с нанесенной градуировкой).
Документирование:
1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года.
2. Приказ Министерства здравоохранения РК от 23 апреля 2013 года №111.
3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.
4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.
Оказание неотложной помощи при кровотечении в позднем послеродовом периоде.
Цель –остановить кровотечение.
Показания –кровотечение в позднем послеродовом периоде.
Противопоказания –нет.
Возможные осложнения –летальный исход.
Ресурсы –каталка, индивидуальная пеленка, корнцанги, мочевой катетер, катетеры для периферических вен №14,16, физиологические и кристаллоидные растворы, окситоцин, мизопростол, шприцы, тонометр для измерения АД, секундомер, набор стандартных сывороток, тарелка для определения группы крови, стерильные шарики, пинцет, предметные стекла, инструменты для выскабливания полости матки, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.
Алгоритм действия:
1.Родильницу привезли из дома с кровотечением из половых путей. Представтесь и оцените состояние родильницы:
· измерьте АД;
· посчитайте пульс;
· посчитайте дыхание;
· оцените величины кровопотери.
2. Вымойте руки на гигиеническом уровне.
3. Наденьте одноразовыестерильные резиновые перчатки.
4. При АД 90/60 мм.рт.ст. и ниже, пульс выше 90 ударов в /мин., бледности кожных покровов, слизистых оболочек и ЧД выше 22 в/мин:
· опорожните катетером мочевой пузырь;
· произведите наружный массаж;
· произведите катетеризацию периферической вены №14,16;
· вызовите не отходя от родильницы весь свободный персонал и дежурную бригаду (не более 5 минут);
· распределите обязанности;
· введите внутримышечно 2 мл (10 ЕД) окситоцина;
· начните инфузионную терапию в две вены, струйно в соотношении 3:1 объему кровопотери со скоростью 1000 мл в течении 15-20 минут;
· введите 4 мл (20 ЕД) окситоцина внутривенно на 500 мл физиологического раствора 60 капель в 1 мин;
· перелите не менее 2 литра кристаллоидных растворов в течении первого часа от начала кровотечения;
· воостановите ОЦК;
5. Для инструментальной ревизии полости матки, переведите родильницу на каталке в операционный блок.
6.При величине кровопотери 1,5% от массы тела и более – оперативное лечение: экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвзхдошных артерий.
7.Снимите одноразовые резиновые перчатки и поместите в КБУ.
8.Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.
Примечание. Вся маняпулиций проводятся одновременно.
Документирование:
1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года.
2. Приказ Министерства здравоохранения РК от 23 апреля 2013 года №111.
3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.
4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.
Источник
Тактика лечения
Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.
Цели лечения
Точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.
Немедикаментозное лечение: нет.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Шаг 1 — Начальная оценка.
1. Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.
5. Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии в отношении 3:1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мл стабизола).
6. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови на определение совместимости.
7. Установить причину:
— исследовать матку (тонус);
— исследовать плаценту (ткань);
— осмотр родовых путей (травма);
— исключить ДВС – синдром (тромбин).
2. Согревание родильницы (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
Шаг 2 – Этиотропная терапия.
Техника бимануальной компрессии матки
1. В стерильных перчатках войти рукой во влагалище и сжать руку в кулак.
2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками).
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала, консультантов, руководства, заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога; лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (гемодинамический мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.
4. Катетеризация центральной вены.
5. Продолжить введение инфузионных средств так быстро, как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери (см. протокол инфузионно-трансфузионной терапии). В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
6. Развернуть операционную.
7. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— время свертываемости крови.
8. Ингаляция кислорода через маску, ВИВЛ, ИВЛ.
9. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: сдавление брюшной аорты.
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении
Лапаротомия Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки Перевязка маточных артерий по О’ Лири (см. приложение) | При атоническом кровотечении без признаков ДВС- синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (B-Lynch) | При атоническом кровотечении без признаков ДВС- синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При отсутствии признаков матки Кювелера. При некорригируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты |
| Экстирпация матки | При кровотечении, и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. При разрыве матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС- синдрома. При коагулопатическом кровотечении |
Хирургические компрессионные швы по методике Б-Линча
ВОЗМОЖНЫЙ ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МАССИВНОМ (более 1000 мл) ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Объем оперативного вмешательства | Техника выполнения |
Перевязка маточных артерий по О’Лири | Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время (в течение 10 минут). Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности. |
Перевязка внутренних подвздошных артерий | Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви. |
Перевязка яичниковых артерий | Малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие. |
| Экстирпация матки | Если после перевязки сосудов кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. Необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути — 0,02%. |
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫВОРОТЕ МАТКИ
Определение
Транспозиция матки в результате различных факторов, при которой происходит ее выворот слизистой оболочкой наружу.
По степени:
I степень — дно матки выше уровня внутреннего зева.
II степень — дно матки определяется во влагалище.
III степень — дно матки находится ниже половой щели.
— профузное маточное кровотечение;
— острая боль в области живота;
— дно матки не определяется при наружной пальпации живота;
— дно матки визуализируется во влагалище;
— симптомы болевого и гиповолемического шока.
1. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
2. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.
3. Учет кровопотери.
Тактика ведения
Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!
1. Лечение проводится в присутствии анестезиолога под общим наркозом на фоне миорелаксантов.
2. Производится быстрая репозиция дна матки вверх ,через шейку матки в полость малого таза.
3. В большинстве случаев происходит отделение последа.
4. После репозиции матки и отделения последа необходима инфузия окситоцина 10 ЕД в/в капельно.
5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ
Определение
Нарушение целостности стенки матки в результате различных эндогенных и экзогенных причин, что является причиной массивного кровотечения.
По степени повреждения стенки матки:
1. Неполный — дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связкой матки.
2. Полный — разрыв всех слоев матки.
1. Массивное наружное или внутреннее кровотечение.
2. Выраженный болевой синдром.
3. Выраженная тахикардия у матери.
4. Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости.
5. Симптомы болевого и гиповолемического шока.
1. Оценка степени риска ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Пальпация живота с целью определения состояния и сократительной способности матки, наличия свободной жидкости в брюшной полости.
4. Учет кровопотери.
Тактика ведения:
1. Катетеризация периферических и центральных вен с инфузией кристаллоидов.
2. Немедленная лапаротомия.
3. Гемостаз за счет лигирования подчревной, маточной или яичниковой артерий.
4. Объем операции зависит от состояния краев разрыва матки, желания пациентки иметь детей.
5. В большинстве случаев производится гистерэктомия.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ ПОСЛЕДА
Определение: более плотное, чем в норме прикрепление плаценты.
По степени врастания:
1. Плотное прикрепление последа.
2. Истинное приращение последа.
— кровотечение наружное или внутреннее;
— отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут;
— плотная консистенция матки.
1. Оценка степени риска ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.
4. Учет кровопотери.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ
| Шаг 1 | Опорожнение мочевого пузыря |
| Шаг 2 | Оценка витальных функций пациентки |
| Шаг 3 | Оценка степени кровопотери |
| Шаг 4 | Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина (поиск доноров при отсутствии запасов крови), параллельно наладить контакт с веной |
| Шаг 5 | В/в инфузия изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 1 литр за 15 минут |
| Шаг 6 | Показано его ручное отделение и выделение после оценки необходимости проведения гемотрансфузии |
| Шаг 7 | После ручного выделения последа необходимо в/в введение окситоцина или эргометрина и массаж матки |
При установлении во время ручного отделения последа истинного приращения последа, хирургическое лечение — ампутация или экстирпация матки | |
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Определение: разрывы мягких родовых путей в результате прохождения плода по родовому каналу.
1. Разрывы шейки матки.
2. Разрывы стенок влагалища.
3. Разрывы промежности.
4. Гематомы.
Эпизио- или перинеотомии.
— наружное кровотечение (всегда!);
— плотная консистенция матки;
— целостность последа.
1. Оценка объема ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Учет кровопотери.
Осмотр родовых путей в зеркалах.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
| Шаг 1 | Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина |
| Шаг 2 | В/в инфузия изотонического раствора хлорида натрия |
| Шаг 3 | При наличии глубоких, массивных травм – вызвать консультанта |
| Шаг 4 | Поиск кровоточащих сосудов и их лигирование, ушивание разрывов |
| Шаг 5 | Оценка кровопотери |
| Шаг 6 | Оценка витальных функций |
Характеризуется нарушением функции системы кровообращения, обеспечивающей адекватную перфузию жизненно важных органов. Геморрагический шок (ГШ) является состоянием, угрожающим жизни, и требует проведения незамедлительных, интенсивных терапевтических мероприятий.
Диагностические признаки ГШ:
1. Тахикардия, слабое наполнение пульса (ЧСС 110 ударов в минуту и более).
2. Низкий уровень АД (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.).
3. Бледность кожных покровов.
4. Потливость и гипотермия кожных покровов.
5. Одышка (частота дыхательных движений 30 в минуту и более).
6. Беспокойство, спутанность сознания.
7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).
Классификация гиповолемического шока
| Степень тяжести | Симптомы | Объем кровопотери (%) |
I-компенсированный шок | Тахикардия | 15% (5-10 мл/кг) кровопотеря менее 650-700,0 мл |
II-субкомпенсированный шок | Тахикардия (100-120 уд. в 1мин.) Гипотония (Ад сист. 90-100 мм рт.ст.) Бледность кожных покровов | 15-20% (11-18 мл/кг) кровопотеря 650-1000,0 мл |
III-некомпенсированный шок | Тахикардия (120-130 уд. в 1мин.) Гипотония (Ад сист. 80-60 мм рт.ст.) Резкая бледность кожных покровов, холодный пот | 25-45% (19-30 мл/кг) кровопотеря более 1000,0 до 2000,0 мл |
IV-декомпенсированый шок | Тахикардия (140-160 уд. в 1мин.), пульс на крупных сосудах Гипотония (Ад сист. 60-0мм рт.ст.) Нарушения сознания или отсутствует | Более 45% (35 мл/кг) кровопотеря более 2000,0 мл |
Действия при ГШ
Неотложные мероприятия | Мобилизация медицинского персонала для борьбы с ГШ |
| Мониторинг жизненно важных функций организма | |
Обеспечение теплового режима для улучшения кровенаполнения жизненно важных органов | |
Поднятие ног пациентки для оптимизации кровенаполнения жизненно важных органов | |
Дальнейшие мероприятия | Внутривенные инфузии (в 2 вены) с использованием канюли или иглы большого диаметра (G №№14-16) Катетеризация центральной вены |
Забор крови для определения уровня гемоглобина, групповой и Rh-принадлежности и совместимости с кровью донора, времени свертываемости крови и лабораторных исследований | |
| Контроль диуреза через постоянный катетер | |
| Ингаляция кислорода | |
Выявление причин и тактика борьбы с ГШ | Необходимо установить причину и источник кровотечения с его устранением в зависимости от причины согласно материалам, приведенным выше |
Повторная оценка состояния пациентки | Проводится через 30 минут от начала трансфузии жидкостей Критериями улучшения состояния являются: — стабилизация пульса (ЧСС 90 ударов в минуту и менее); — повышение АД (уровень систолического давления 90 мм рт.ст. и выше); — повышение диуреза (30 мл мочи за час и более). |
При улучшении состояния женщины, уменьшение скорости инфузии жидкости до 1 л в 6 часов |
ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ГШ I степени (<650-700 мл) | ГШ II степени (700-1000 мл) | ГШ III степени (1000 – 2000 мл) | ГШ IV степени (>2000 мл) |
ГЭК 500 мл | ГЭК 500-1000 мл | ГЭК 1000 мл | ГЭК 1000 мл |
| Кристаллоиды 1500 мл | Кристаллоиды 1000-1500 мл | Кристаллоиды 1500-2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл |
| — | СЗП-250-500 мл | СЗП 1000 мл | СЗП 1000-1500 мл |
| — | — | Эритроцитарная масса 500-1000 мл | Эритроцитарная масса 1500-2000 мл |
Примечание
1. Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазматических факторов свертывания крови.
2. Трансфузия эритроцитарной массы при снижении показателя гемоглобина менее 80 г/л, гематокрита менее 25%.
3. Показания для трансфузии тромбоцитарной массы – уменьшение количество тромбоцитов менее 70 х 103/мл.
Профилактические мероприятия:
1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ед. в/м сразу после рождения ребенка.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).
Дальнейшее ведение: нет.
Перечень основных медикаментов:
1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
2. *Плазмозаменяющие средства
3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле
4. Метилэргометрин раствор для инъекций 0,2% в ампулах 1 мл, 10 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
— остановка кровотечения;
— восстановление жизненных функций родильницы;
— нормализация лабораторных показателей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
