Беременность роды акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения могут быть обусловлены беременностью или сопутствующей патологией.

Особенности акушерских кровотечений:

• • массивность и внезапность возникновения;
• • возникает острая гипоксия плода;
• • быстрое истощение компенсаторно-защитных механизмов;
• • острый дефицит ОЦК;
• • нарушение сердечной деятельности;
• • сочетание анемической, циркуляторной, гипоксемиче- ской форм гипоксии.

Причины акушерских кровотечений:

• • предлежание плаценты;
• • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• • травма мягких тканей родовых путей;
• • гипотония и атония матки;
• • аномалия прикрепления плаценты;
• • коагулопатическое кровотечение (ДВС-синдром).

Шеечная (или шеечно-перешеечная) беременность —

патология, при которой плодное яйцо прикрепляется в области перешейка и шейки матки. При такой локализации в матке ворсины хориона глубоко внедряются в мышечный слой шейки матки, иногда прорастая его полностью, проникая до параметрия. Шеечная беременность встречается редко, но чрезвычайно опасна в связи с внезапным массивным кровотечением.

Причина прикрепления плодного яйца в области перешейка и шейки матки — дистрофические изменения эндометрия, возникающие после внутриматочных манипуляций (медицинский аборт), воспаления матки и др.

Клиническая картина. Основной симптом шеечной беременности — кровотечение, возникающее в 1-й или 2-й половине беременности. Механизм возникновения кровотечения связан с ростом матки за счет растяжения ее стенки (мышечного слоя), вследствие чего нарушается целость истонченных сосудов ворсин и шейки матки.

Диагностика. При осмотре шейки матки при помощи гинекологических зеркал видна бочкообразно раздутая шейка матки с асимметричным выпячиванием одной ее стенки, где прикреплено плодное яйцо, при этом наружный зев располагается эксцентрично. Пальпаторно при влагалищном исследовании шейка матки по размеру может быть равной или превосходить тело матки. Дополнительный метод диагностики — УЗИ, при котором визуализируется плодное яйцо в области перешейка матки.

Лечение. При диагностированной шеечно-перешеечной беременности показана немедленная экстирпация матки. Ошибочной является попытка инструментального удаления плодного яйца со стороны влагалища (выскабливание матки), так как при этом травмируются крупные сосуды, усиливается кровотечение, а попытка отделить плодное яйцо от стенки матки безуспешна ввиду глубокого прорастания ворсин хориона.

Предлежание плаценты {placenta praevia) — патологическая локализация плаценты в области нижнего сегмента матки, когда плацента перекрывает внутренний зев и находится на пути рождающегося плода.

Различают:

• • полное предлежание плаценты {placenta praevia totalis), или центральное предлежание плаценты {placenta praevia centralis), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев;
• • частичное предлежание плаценты {placenta praevia partialis), при котором внутренний зев перекрыт частично.

В родах при раскрытии маточного зева более 5-6 см выделяют варианты частичного предлежания плаценты:

• • боковое {placenta praevia lateralis) — плацента частично закрывает внутренний зев;
• • краевое {placenta praevia marginalis) — плацента краем достигает внутреннего зева.

В норме плацента располагается в области тела матки, чаще — по задней ее стенке, реже — по передней стенке или в области дна. Нижний край плаценты должен находиться выше внутреннего зева на 7 см и более. Если край плаценты находится ниже 7 см от внутреннего зева, то это называют низким прикреплением плаценты.

Предлежания плаценты возникает в 25% случаев у первородящих и в 75% — у повторнородящих. Причины предлежания плаценты могут быть обусловлены заболеваниями матери (неполноценность децидуальной оболочки) или патологией плодного яйца. Предрасполагающими факторами являются:

• • перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты, выкидыши;
• • внутриматочные манипуляции в родах и послеродовом периоде в анамнезе;
• • послеродовый эндометрит в анамнезе;
• • миома матки;
• • истмикоцервикальная недостаточность;
• • нарушение имплантационных, протеолитических (тро- фобластических) свойств плодного яйца.

Плацента имеет способность к миграции, ворсины хориона перемещаются в поиске более благоприятных мест для обеспечения питательной функции (динамическая, или мигрирующая, плацента). Поэтому при предлежании плацента часто тонкая и занимает большую, чем в норме, площадь. Плацента уподобляется корневой системе растения на бесплодной почве. По этой же причине ворсины хориона в нижнем сегменте матки врастают глубже в толщу мышечной стенки матки. Описан случай прорастания ворсин сквозь всю толщу стенки матки с проникновением в параметрий.

Предлежание плаценты может быть первичным, когда на ранних сроках беременности плодное яйцо сразу прикрепляется в области внутреннего зева, или вторичным, когда в течение беременности плацента перемещается в область нижнего сегмента.

Основной симптом предлежания плаценты — кровотечение, которое появляется во 2-й половине беременности (чаще в 27-39 недель) или в родах без видимой причины. С увеличением срока беременности формируется и растягивается нижний сегмент матки, плацента не может быстро приспособиться к растянутой стенке матки, ворсины теряют связь с ее стенкой, нарушается целостность маточных сосудов и межворсинчатых пространств, возникает кровотечение. Чем ниже расположено место прикрепления плаценты, тем в более ранние сроки появляется кровотечение и тем сильнее оно бывает. Иногда впервые возникшее кровотечение настолько интенсивно, что может привести к геморрагическому шоку и летальному исходу. Возможны повторяющиеся необильные кровянистые выделения, иногда «кровомазание», приводящее к хронической анемии беременной, но более благоприятное по исходу. При частичном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется в родах и усиливается по мере раскрытия шейки матки и развертывания нижнего сегмента матки, так как плацента не обладает способностью к сокращениям и при каждой схватке нарушается связь плаценты с плацентарной площадкой, расположенной в области нижнего сегмента, прогрессирует отслойка плаценты. При предлежании плаценты плод испытывает кислородное голодание, что обусловлено сочетанными причинами: аномально расположенная плацента не обеспечивает потребности плода, при прогрессирующем отслаивании плаценты, сопровождающемся кровотечением, плод испытывает острую гипоксию.

Диагностика. Пациентки жалуются на кровянистые выделения из половых путей в III триместре беременности или в родах. При обследовании выявляются:

• • высокое стояние предлежащей части плода или нечеткая ее пальпация через переднюю брюшную стенку;
• • ткань плаценты тестоватой консистенции, пальпируемая через своды влагалища;
• • губчатая ткань, пальпируемая через канал шейки матки над внутренним зевом при вагинальном исследовании;
• • локализация плаценты при УЗИ.

Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты выполняется только при наличии развернутой операционной, готовой к выполнению экстренной операции, так как исследование может спровоцировать массивное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Особенно велика опасность кровотечения при центральном предлежании плаценты. Дифференциальная диагностика предлежания плаценты проводится:

• • с заболеваниями шейки матки (рак шейки матки);
• • шеечно-перешеечной локализацией плаценты;
• • преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
• • разрывом матки.

Тактика ведения. Беременных с предлежанием плаценты ведут с учетом:

• • срока беременности;
• • состояния родовых путей;
• • исходов прошлых беременностей;
• • варианта предлежания плаценты;
• • общего состояния женщины и плода;
• • наличия и характера кровотечения.

При впервые диагностированном предлежании плаценты показана обязательная незамедлительная госпитализация в родильный дом, независимо от срока беременности, наличия и характера кровотечения. Из родильного дома пациентка может быть выписана лишь в случае изменения локализации плаценты («миграция» плаценты), когда с ростом матки плацента смещается выше маточного зева. В противном случае беременная будет оставаться в родильном доме до родоразреше- ния. При предлежании плаценты невозможны роды через естественные родовые пути, поэтому способ родоразреше- ния — кесарево сечение. Сроки его выполнения зависят от состояния матери и плода. Выжидательная тактика ведения беременной при предлежании плаценты допустима в стационаре при отсутствии кровянистых выделений до срока гестации 37 недель. Досрочное родоразрешение в сроке менее 37 недель показано при длительном кровомазании и суммарной кровопотере 250 мл, при усиливающихся кровянистых выделениях или при внезапном интенсивном кровотечении. Таким образом, плановое кесарево сечение при предлежании плаценты выполняют в сроке 37-38 недель и отсутствии кровотечения.

Показания для экстренного кесарева сечения, независимо от срока гестации:

• • обильные кровянистые выделения;
• • умеренное, но рецидивирующее кровотечение.

Консервативное ведение родов возможно при условиях:

• • краевого предлежания плаценты и отсутствия кровянистых выделений после амниотомии и раскрытия шейки матки более 5-6 см;
• • нормальной родовой деятельности;
• • отсутствия других акушерских показаний для оперативного родоразрешения.

После родоразрешения остается высокий риск кровотечения из-за гипотонии или атонии матки. Причинами нарушения сократительной способности матки являются патологические состояния, которые привели к предлежанию плаценты. При шеечном прикреплении плаценты показана экстирпация матки, так как попытка удалить плаценту приводит к массивному кровотечению.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты от стенки матки при нормальной ее локализации в матке до начала 3-го периода родов, т.е. во время беременности или в 1-м и 2-м периодах родов. В норме плацента отделяется в 3-м периоде родов после рождения плода.

Различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты:

• • по площади отслойки: полную или частичную;
• • по механизму отслойки: центральную или краевую.

Патогенез. Основными факторами являются изменения

сосудов, происходящие при гестозе, артериальной гипертензии, заболеваниях почек. Преждевременной отслойке плаценты всегда предшествует хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения: спазм артериол и капилляров базального слоя децидуальной оболочки, стаз и агрегация эритроцитов, высвобождение кровяного тромбопластина. На материнской части плаценты откладывается фибрин, появляются многочисленные микроинфаркты, ворсины бессосуди- стые, склерозированные, некротизированные. Выраженность сосудистых изменений в плаценте зависит от тяжести и длительности основного заболевания. Ухудшение микроциркуляции в плаценте приводит к снижению эластичности и повышению проницаемости сосудистой стенки. Повышенная проницаемость и ломкость капилляров децидуальной оболочки и плаценты приводит к кровоизлияниям и образованию гематом. Микрогематомы постепенно сливаются, увеличивающиеся в размерах гематомы разрушают базальную пластинку децидуальной оболочки и прорываются в межворсинчатое пространство, нарушается связь между плацентой и стенкой матки. Если отслойка происходит в центре плацентарной площадки, то формируется ретроплацентарная гематома. При частичной отслойке плаценты гематомы небольших размеров могут оставаться не диагностированными, формируется кровяной сгусток, на месте отслойки образуются инфаркты, обнаруживаемые после рождения последа. Макроскопически на материнской поверхности плаценты определяется вдавление, заполненное сгустками крови. Если отслойка плаценты прогрессирует и ретроплацентарная гематома увеличивается в размерах, то между материнской поверхностью плаценты и стенкой матки возрастает давление, плацентарная площадка растягивается. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно пропитывает миометрий вплоть до висцеральной брюшины, в мышечной стенке матки происходят кровоизлияния, возникает маточно-плацентарная апоплексия. Эта патология впервые описана А. Кувелером (1912) и получила название «матка Кувелера». Множественные кровоизлияния, отечное набухание миометрия приводят к нарушению нервно- мышечного аппарата, сократительная способность матки резко снижается вплоть до атонии. При сильном растяжении и пропитывании кровью мышечного слоя матки в области гематомы может нарушаться целостность стенки матки. Если отслойка наступила по периферии плаценты в 1-м или 2-м периодах родов, то происходит эмболия околоплодными водами. Эта патология возникает после вскрытия плодного пузыря, когда околоплодные воды проникают между амниотической оболочкой и стенкой матки, попадают в обнажившиеся сосуды матки и общий кровоток. Проникновению околоплодных вод в кровяное русло способствует высокое внутриматоч- ное давление, зияющие сосуды маточно-плацентарной площадки и низкое венозное давление.

При повреждении эндотелия сосудов, маточно-плацентарной апоплексии, эмболии околоплодными водами тканевый тромбопластин попадает в кровоток, наступают изменения в системе гемостаза, развиваются ДВС-синдром и коагулопати- ческое кровотечение. В ответ на внутрисосудистое свертывание крови при большой раневой поверхности активируется фибринолиз, повышается концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Циркуляция ПДФ в высокой концентрации оказывает антитромбиновое действие, ингибирует адге- зивно-агрегационные свойства тромбоцитов, блокирует сокращение гладкой мускулатуры и может быть причиной гипотонии матки.

Длительно текущий гестоз протекает с хроническим ДВС-синдромом. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла на фоне гестоза, то ДВС-синдром переходит из фазы гиперкоагуляции в фазу гипокоагуляции. На фоне образования большого количества микротромбов истощается система фибринолиза, происходит обструкция микрососудов не только в плаценте, но и в жизненно важных органах. Нарушение микроциркуляции приводит к острой полиорганной недостаточности. Изменения в органах (почки, легкие, головной мозг) могут носить необратимый характер.

Клиническая картина. Основные признаки преждевременной отслойки плаценты:

• • кровотечение наружное или внутреннее;
• • болевой синдром;
• • острая гипоксия или гибель плода.

Общее состояние женщины зависит от объема и скорости кровопотери.

Кровотечение может быть внутренним, наружным, комбинированным, что зависит от механизма отслойки плаценты. Гематомы небольших размеров не имеют ярких симптомов, не приводят к нарушению состояния плода, выявляются после рождения последа. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают блюдцеобразные вдавления или организованные сгустки крови.

При отслойке плаценты от ее центра наружного кровотечения может не быть, но при больших размерах ретроплацентар- ной гематомы появляются признаки внутреннего кровотечения. Нарастающая ретроплацентарная гематома растягивает стенку матки в области плацентарной площадки, миометрий пропитывается кровью, возникает маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера). Возможно нарушение целости серозного покрова матки с излитием крови в брюшную полость.

Если отслойка происходит по периферии плаценты, то кровь отслаивает плодные оболочки и появляется наружное кровотечение. При равной кровопотере внутреннее кровотечение более опасно, чем наружное, так как чаще сопровождается гипотонией матки, геморрагическим шоком, ДВС-синдромом, позже диагностируется.

Боли разной интенсивности появляются из-за растяжения стенки матки при образовании ретроплацентарной гематомы. При отслойке плаценты на небольшом участке или по периферии с истечением крови во влагалище боли могут отсутствовать. При быстро нарастающей гематоме внезапно появляются сильные распирающие боли в животе с нарушением гемодинамики и общего состояния: учащается пульс, снижается артериальное давление, бледнеют кожные покровы. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Матка приходит в состояние повышенного тонуса, очень болезненная при пальпации. Если плацента расположена по передней стенке матки, то в области ее отслойки может пальпироваться локальная болезненность или выпячивание.

Состояние плода зависит от площади отслойки плаценты. Если произошла отслойка более 1/3 материнской поверхности плаценты, то плод погибает от асфиксии. При функциональной неполноценности плаценты отслойка менее 1/3 ее площади может приводить к гибели плода. Полная отслойка плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты показано кесарево сечение. Объем операции может быть расширен до экстирпации матки, если возникают осложнения:

• • маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);
• • коагулопатическое кровотечение, не поддающееся остановке и коррекции гемостаза;
• • гипотония матки (на фоне преждевременной отслойки плаценты чаще является следствием маточно-плацентарной апоплексии и носит необратимый характер).

Если кровотечение возникает после кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки плаценты, то показана релапаротомия и экстирпация матки.