Баллонная тампонада при маточных кровотечениях
Акушерские кровотечения – основная причина материнской смертности в мире: от них ежегодно умирают 127 000 женщин, что составляет 25% всех материнских смертей. В РФ материнская смертность от акушерских кровотечений в структуре ее причин составляет 14-17%, занимая стабильно 2-е место после смертности, связанной с абортом. По отношению к общему числу родов частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8%, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки. В среднем в России умирает 1 женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них – от кровотечения. Применение баллонной тампонады Жуковского возможно не только при уже начавшемся кровотечении, но и как превентивная мера.
Послеродовое кровотечение (ПРК) считается наиболее опасным послеродовым осложнением для матери. Хорошо известно, что в случае неоказания надлежащей медицинской помощи ПРК характеризуется наименьшим количеством времени до наступления смерти среди всех неотложных акушерских состояний – всего 2 часа; это означает, что несвоевременная идентификация заболевания и отсутствие надлежащего лечения ПРК являются решающими факторами, которые могут привести к неблагоприятному исходу.
ПРК является не самостоятельным диагнозом, а лишь симптомом множества нарушений послеродового гемостаза, когда при наблюдении влагалищного кровотечения акушеры не могут сразу определить причину возникновения осложнения. Как только лечащий врач распознает данное острое и неопределенное состояние, требующее принятия неотложных мер, единственным безошибочным, испытанным на практике действием будет агрессивное и безотлагательное выполнение последовательности процедур, направленных на лечение ПРК.
Выбор наилучших и наиболее эффективных инструментов и техник лечения, несомненно, имеет первостепенное значение. Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде. Обзор стандартов лечения послеродового кровотечения Материалы подготовлены Жуковским Я. Г.
Основные причины
Кровотечение, возникшее в первые 2 часа послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки. При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия — гипотония и атония матки. Гипотония матки — это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность. Атония матки — это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Клиника гипотонических и атонических кровотечений
Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:
- кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;
- кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.
Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.
Лечение гипотонических и атонических кровотечений
Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Следует обратить внимание на таблетированный препарат, содержащий простагландины, — мизопростол. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. Нельзя недооценивать эффективность проведения «промежуточных» мероприятий между консервативным и хирургическим этапами, включающих в себя введение внутриматочного баллона или сдавление брюшного отдела аорты. Тампонада полости матки, описанная группой зарубежных авторов, позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. В нашей стране получил распространение метод баллонной тампонады матки с помощью внутриматочного катетера «Оптимисс». По данным В.Е. Радзинского с соав. (2008), при массивном акушерском кровотечении тампонада внутриматочным баллоном как способ его остановки оказывается эффективным в 90% случаев. Поэтому применение внутриматочного баллона как метода остановки кровотечения или как временной меры, снижающей скорость кровопотери и дающей время для подготовки оперативного вмешательства, по мнению ведущих отечественных акушеров, следует считать обязательным. Хирургический этап имеет также четкий алгоритм действий. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1000-1500 мл или при отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. В литературе описана методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матку и внутриматочного гемостатического баллона. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов
Поздние послеродовые кровотечения
Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов. Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях. При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства. Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности. В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.
Источник
Классификация: различают управляемую баллонную тампонаду матки и
влагалища.
Показания (indications). При акушерских кровотечениях из матки бал лонную тампонаду используют как промежуточное звено при подготовке к ч.рсвосечению или для закрепления эффекта при остановке кровотечения после контрольного ручного обследования стенок и полного опорожнения полости матки. При травмах влагалища баллонную тампонаду используют для остановки кровотечения и профилактики образования гематом после зашивания разрывов.
Противопоказания (contraindications): сомнение в полном опорожнении матки и целостности ее стенок.
Подготовка (preparation) к операции и условия операции такие же, как придругих акушерских операциях.
Обезболивание (anesthesia) не требуется. Для тампонады необходимы стерильные одноразовый латексный баллонный катетер, резервуар объ емом 150,0 мл с трубкой, длиной не менее 1,0 м (стерильные), и клеммы. Существуют модели с двухканальным зондом: один канал служит для заполнения баллона, другой канал — для оттока крови из полости матки.
Техника операции (technique). Родильница находится на операционномстоле или родильной кровати в положении на спине (как для гинекологи ческих операций).
• Резервуар помещают на штатив на40-45см выше уровня родильницы, заполняют теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и закры вают клемму на трубке.
• Баллонный катетер, не извлекаяиз пакета, соединяют с трубкой резер вуара, снимают клемму. Сжимая, удаляют из баллона в систему и резер вуар пузырьки воздуха, после чего закрывают клемму.
• В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, под контролем зрения и УЗИ баллонный катетер рукой вводятвполость матки до дна (во влагалище до сводов), открывают клемму. Уровень физиологи ческого раствора уменьшается по мере расширения баллонного катетера и заполнения им всей полости матки (влагалища), поэтому раствор долива ют в резервуар до стабилизации его уровня. С помощью УЗИ убеждаются, что кровь в полости матки (влагалища) не скапливается.
Матка сокращается, вытесняет жидкость из баллона в резервуар. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается, уровень жидкости в резервуаре поднимается. Резервуар опускают на уровень баллона, после
чего баллон сам выпадает наружу или его легко извлекают из полости матки (влагалища).
При прекращении кровотечения баллонный катетер оставляют в матке (влагалище) на несколько часов (до 6-8ч) для полной уверенности в оста
новке кровотечения.
Техника наложения компрессионных швов на матку при гипотоническом кровотечении.
Мероприятия при гипотонии матки и кровотечениях.
По времени возникновения:
• раннее послеродовое кровотечение – в течение 2 часов.
• позднее послеродовое – позднее 2 часов после родов. По объёму кровопотери:
• физиологическая – до 10% ОЦК или 500мл во время родов; до 1000 мл во время КС.
• патологическая – до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов; более 100 мл при КС.
• массивная – превышающая 30% объёма циркулирующей крови.
Этиология:
T (tone) – нарушение сокращения матки; гипо- и атония.
T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в матке.
T (trauma) — травма родовых путей; разрыв матки.
T (trombin) – нарушение свёртывающей системы крови.
Профилактика послеродового кровотечения:
• определение группы крови и резус фактора; установка катетера в вену.
• непрерывное наблюдение за пациенткой и бережное ведение родов.
• адекватное обезболивание всех родов и медикаментозная терапия.
• введение 10 ЕД окситоцина в/м после рождения плода.
• введение транексамовой кислоты 15 мг/кг при исходных нарушениях гемостаза.
Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
1) Цели первого этапа:
• установить причину кровотечения, предпринять меры по его остановке.
• назначить необходимые обследования.
Оповещение:
• вызвать вторую акушерку и второго врача-гинеколога.
• вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога. При массивном кровотечении:
• развернуть операционную.
• катетеризация двух периферических вен и мочевого пузыря; кислородная маска.
• в/в введение кристаллоидных растворов, клинический анализ крови и коагулограмма. Меры остановки кровотечения:
• ручное исследование матки и удаление остатков плаценты и сгустков.
• бимануальная компрессия.
• зашивание разрывов мягких родовых путей.
• лечение атонии и коррекция гемостаза
2) Второй этап при продолжающемся кровотечении:
• управляемая баллонная тампонада на 2 часа или клеммы по Бакшееву на 30 мин.
• Миролют 1.000 мг ректально.
• продолжение инфузионно-трасфузионной терапии.
3) Третий этап–хирургический:
• лапаратомия и наложение компрессионных швов по B-Lynch.
• лигирование маточных сосудов (маточной а. и в., яичниковой а.).
• лигирование внутренних подвздошных артерий.
• гистерэктомия при массивных кровотечениях и неэффективности остановки.
4)Четвёртый этап – проведение реабилитационных мероприятий.
15. Тактика врача при феномене «шоковая матка».
Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) – осложнение беременности, которое характеризуется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечением, наполнением кровью миометрия и ее проникновением в брюшную полость.
Диагностика
Матка Кувелера диагностируется на основании:
- клинических симптомов;
- физикального обследования – прикосновение к матке вызывает боль, плод практически не прощупывается;
- инструментальных исследований – УЗИ матки показывает значительное утолщение одной из стенок и новообразование между ней и плацентой (гематому), допплерография позволяет обнаружить нарушение кровотока и разрыв сосудов.
При подозрении на маточно-плацентарную апоплексию обязательно проводится кардиотокография (КТГ) – регистрация частоты сердцебиений плода. Из-за нехватки кислорода сердечный ритм замедляется.
Лечение
Матка Кувелера лечится только оперативным путем. Женщине проводят срочное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения ребенка врач оценивает состояние пациентки и принимает решение о дальнейших действиях. В редких случаях удается перевязать сосуды и сохранить матку, чаще всего осуществляется ее удаление вместе с шейкой (экстирпация).
После операции проводится инфузионная терапия и переливание крови. Также назначается прием кровоостанавливающих препаратов (при сохранении матки) либо кроворазжижающих средств для профилактики тромбоза (при экстирпация). Если в ходе вмешательства были удалены трубы и яичники, то требуется постоянное гормонозаместительное лечение.
Источник
СКАЧАТЬ ФАЙЛ «Инструкция по применению мед.изделия — катетер маточный баллонный Жуковского с трубкой, резервуаром и проводником» Сама идея использования внутриматочной баллонной тампонады (УБТ) при послеродовом кровотечении (ПРК), несомненно, является блестящей. Неинвазивное проникновение через естественные пути, через только что освобожденный родовой канал, обеспечивает прямой доступ к источнику ПРК вне зависимости от его местоположения на стенках матки. Покрытие баллона из водоотталкивающей пленки и применение давления на кровоточащие сосуды позволяют незамедлительно остановить кровотечение и создать благоприятные условия для свертывания крови; после этого врач может легко удалить баллон, не вмешиваясь в процесс образования сгустков крови. После отделения от стенок матки баллон также удаляется через естественные пути, оставляя за собой очищенную, некровоточащую, хорошо дренированную полость матки. Что может быть более воодушевляющим для врача при ПРК? Тем не менее, эффективность УБТ как метода зависит от решения двух проблем. Во-первых, размер матки и ее полости во время восстановления после атонии и восстановления сократительной функции необходимо уменьшить. Не должно быть препятствий, мешающих матке сокращаться; не должно быть вмешательств в ее естественные механизмы гемостаза. |  |
Во-вторых, в полости, в которой находится баллон, имеется 10–12 см отверстие (шейка матки, расширенная после родов), которое создает вероятность выталкивания баллона из матки, что может привести к отрицательному результату применения данного метода.
Естественный механизм послеродового гемостаза матки состоит из двух этапов. Первым являются сокращение миометрия и ретракция, которые приводят к уменьшению размера матки и, что еще более важно, к сужению открытых сосудов плацентарной площадки, следствием чего является остановка кровотечения. Только после этого наступает второй этап гемостаза матки: свертывание крови в сосудах, суженных за счет тканей миометрия.
Что происходит с процессом гемостаза матки, когда в полости матки установлен любой из современных баллонных катетеров? Внутреннюю полость патологически расслабленной и расширенной матки с атонией занимает плотно прилегающее инородное тело, размер которого, предположительно, не изменится, поскольку для сохранения раствора внутри баллона отводящие трубки катетеров необходимо перекрывать. Такой баллон фиксирует матку в патологически расширенном состоянии на много часов.
Сокращение миометрия и уменьшение размера матки маловероятны при наличии баллона в полости матки, что делает первый этап естественного гемостаза матки невозможным. Врачам приходится рассчитывать только на второй этап: свертывание крови в кровоточащих сосудах. Прием средств, стимулирующих сокращение матки, в то время как матка принудительно расширена, в соответствии с приведенным выше, бесполезен и может оказаться опасным, поскольку матка остается растянутой за счет присутствия внутри нее баллона и не может сокращаться. Единственным происходящим в это время процессом является свертывание крови в матке, которая патологически чрезмерно растянута и не имеет возможности восстановить сократительную способность.
Таким образом, баллон остается в матке на много часов, а его трубка перекрыта; в это время врач не получает никаких данных о состояния матки и успешности тампонады, что приводит к необходимости в применении антибактериального лечения, использовании постоянных мочевых катетеров, дальнейшем пребывании в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии и т.д.
Еще одна серьезная проблема связана с использованием современных баллонных катетеров. Нет уверенности в том, когда в каждом из случаев баллон полностью наполнен — в связи со сложностями в определении необходимого количества раствора. При использовании индивидуального подхода универсальных рекомендаций быть не может. Маленький баллон с толстыми стенками расширяется с трудом; для введения первых 50 мл раствора требуется давление 85 мм рт.ст. Поэтому врач, вводящий раствор в баллон при помощи шприца, не может определить, растягивает ли он жесткую стенку баллона или стенку матки. Такая неопределенность в выборе необходимого количества раствора крайне нежелательна при КС, когда баллон приводит к чрезмерному растяжению недавно ушитого участка гистеротомического разреза.
Десять лет назад был разработан чрезвычайно эффективный метод остановки ПРК при помощи баллона, который не только не препятствует сокращению матки, но также способствует ускоренному (до 1 ч) самопроизвольному восстановлению и решает проблему угрожающего жизни состояния при недостаточном сокращении матки после родов. Преимущества метода:
— врачу не приходится подбирать количество раствора для введения в баллон; тонус матки позволяет баллону наполниться ровно до необходимого уровня.
— врачу не приходится решать, когда закончить процедуру; матка сама указывает на это.
— врач может не беспокоиться о том, что матка может быть чрезмерно растянута баллоном; имеется возможность в каждом отдельном случае подбирать минимальную достаточную силу для взаимодействия баллона и матки.
Метод использования баллона для остановки ПРК основывается на принципе сообщающихся сосудов. Одним из этих сосудов является сам баллон, а второй — емкость, закрепленная на определенной высоте над маточным катетером; баллон и емкость соединяются при помощи трубки. Маточный баллон за счет силы тяжести заполняется раствором из емкости до тех пор, пока стенки баллона не будут расширены достаточно для прилегания к стенкам матки. Получившаяся в результате сила давления баллона на матку определяется высотой расположения емкости. Соединительная трубка остается открытой на протяжении всей процедуры.
Раствор свободно передвигается между емкостью и маточным баллоном через соединительную трубку, обеспечивая постоянное прилегание баллона к стенкам матки, когда матка сокращается и расслабляется. Ее расслабление приводит к наполнению баллона дополнительным количеством раствора из емкости. Баллон расширяется и сохраняет постоянное прилегание к стенкам матки. Важно отметить, что сокращение матки вытесняет лишний раствор из баллона в емкость.
Использование принципа сообщающихся сосудов для заполнения маточного баллона предоставляет пациенту и лечащему врачу множество серьезных преимуществ. В любой момент проведения процедуры количество раствора будет достаточным для сохранения постоянного давления внутри полости матки, несмотря на изменение ее размера; при этом врач имеет возможность получать визуальные данные об активности матки за счет наблюдения за изменением уровня раствора в емкости и таким образом точно знает, когда следует извлечь баллон. При создании катетера мы отказались от дренажной трубки и установили предельные значения объема раствора в соответствии с вместимостью баллона, а также обеспечили возможность устранения “мертвых” пространств полости матки при использовании баллона. Полость должна быть полностью заполненной, баллон должен перекрывать все потенциально кровоточащие сосуды, не препятствуя спонтанной сократительной активности матки.
Современный баллон, при использовании которого верхняя часть полости матки не задействуется, не достигает плацентарной площадки, расположенной на дне матки. Использование системы включает всего три шага:
(1) размещение предварительно наполненной емкости на высоте приблизительно 50 см над пациентом,
(2) введение в матку катетера
(3) соединение катетера с емкостью.
После того как система наполнится достаточным количеством раствора, все оставшееся время матка будет самостоятельно управлять процессом.
В созданной открытой системе, в которой изменение уровня раствора в емкости служит внутриматочным манометром, фиксирующим ранние признаки сокращения матки. Ведя наблюдение за уровнем, врач наблюдает спонтанную активность и естественную силу воздействия матки. Для установки УБТ сразу после мануального обследования матки при сохраняющемся кровотечении требуется всего несколько минут. Важно, что активацию УБТ даже в пункте неотложной помощи или в машине скорой помощи может оперативно и без дополнительной подготовки выполнить не только бригада врачей, но и любой обученный медицинский работник, которому будет помогать необученный ассистент или родственник пациента. В большинстве случаев их действия приведут к остановке кровотечения.
Источник
