Атонических кровотечениях атониях матки

Приращение – placenta accareta.

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.

Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение.

ПЛОТНОЕ прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ представляет собой такое прикрепление ее к стенки матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Приращение плаценты встречается крайне редко -1 случай на 7000 родов и наблюдается исключительно у повторнородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

v Полное плотное прикрепление – приращение плаценты (плацента на всей площади прикреплена к своему ложу).

v Частичное плотное прикрепление- приращение плаценты (плацента на каком-то участке имеет плотное прикрепление к своему ложу).

Наиболее частой причиной массивного кровотечения в раннем послеродовом периоде является гипотоническое состояние матки.

Кровотечение, возникшие в первые 2 часа послеродового периода наиболее часто обусловлены нарушением контрактильной способности матки.

Их частота составляет 3 — 4% от общего числа родов.

ФАКТОРЫ РИСКА:

— Роды у многорожавших,

— Перерастяжение матки крупным плодом;

— Многоводие;

— Длительное осложненное течение родового акта, нередко у больных с и экстрагенитальной патологией (анемия);

— Гестоз;

— Развитие данной патологии при применении лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих — фторотан, эфир, фентанил; седативных — седуксен; некоторых гипотензивных — ганглиоблокаторы; токолитических средств и других).

— Аномалии родовой деятельности.

Патогенез гипо- и атонических кровотечений:

Гипотоническое кровотечение является результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки нарушение регуляции маточных сокращений, гипоксических, обменных сдвигов в клетках миометрия, приводящих к нарушению миотампонады и тромботампонады матки.

Классификация по МКБ 10:

О72 Послеродовое кровотечение.

Включено кровотечение после рождения плода или ребенка.

О72.0 Кровотечение в III периоде родов.

О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

Кровотечение после рождения плаценты — послеродовое кровотечение (атоническое) БДУ.

О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение. Кровотечение, связанное с задержкой частей последа.

О72.3 Послеродовая (ой):

— афибриногенемия

-фибринолизис

Клиника гипотонического состояния матки:

Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, дополнительное выделение крови и сгустков при наружном массаже.

Первые клинические проявления могут сочетаться с признаками нарушений процессов отделения последа.

Объем кровопотери уже является патологическим, так как складывается из физиологической кровопотери вместе с последом и дополнительной кровопотери при наружном массаже.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:

Гипотоническое кровотечение с объемом наружного кровотечения примерно 400 мл, в сумме с другими признаками нарушения сократительной способности матки является показанием для операции ручного обследования матки.

При наличии в полости матки задержавшейся дольки плаценты производится ее удаление.

При кровотечении, причиной которого является нарушение сократительной способности матки, выполняется наружновнутренний массаж матки (массаж матки на кулаке).

При операции ручного обследования матки и наружновнутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость.

Для этого в завершении массажа матки внутривенно вводится утеротонический препарат (1мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина).

Если ручное обследование выполнено своевременно и оказалось эффективным, общая кровопотеря обычно составляет около 600-700 мл (из них 400 мл до операции).

Дополнительные лечебные мероприятия:

1. Введение утеротонических препаратов внутривенно (1 мл окситоцина или 5мг простагландина (динопрост, энзапрост F) на 400 мл физиологического раствора или 5-10% глюкозы, метилэргометрина 0,02% 1,0 внутривенно струйно).

2. Выведение мочи катетером.

3. Установление тампона смоченного эфиром в задний свод влагалища.

4. Лед на низ живота.

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий продолжающемся кровотечении на фоне сохраняющейся гипотонии матки, состояние матки следует расценивать как «шоковое» с потерей чувствительности на нейрогуморальную стимуляцию.

При кровопотере приближающейся к 1000 мл следует срочно приступить к лапаротомии и удалению матки.

При использовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки (ручной контроль полости матки, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод, применение утеротоников) не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта или пытаться их дублировать.

Объем оперативного вмешательства — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Предпочтительным методом оперативного лечения является экстирпация матки (раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения).

Осложнения гипо- и атонических кровотечений:

§ Геморрагический шок.

§ Терминальное состояние.

§ Коагулопатия потребления (ДВС синдром).

§ Развитие синдрома полиорганной недостаточности.

лечение массивных акушерсикх кровотечений:

Необходимым условием проведения терапии при акушерских кровотечениях является соблюдение этапности лечения, контроль за жизненно важными функциями организма, системой гомеостаза.

· Проведение реанимационных мероприятий по восстановлению центральной и периферической гемодинамики, коагуляционного потенциала крови.

· Адекватный хирургический гемостаз (объем зависит от вида акушерской патологии).

пути решения проблемы профилактики и лечения кровотечении в акушерстве:

Первое решение—правильная инфузионно-трансфузионная терапия:

» Восстановление системной гемодинамики путем введения коллоидных растворов не более 800 мл, в том числе декстранов не более 400 мл. Предпочтение необходимо отдавать оксиэтилированному крахмалу, белковым препаратам, реополиглюкину.

» С целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения внутрисосудистого свретывания крови, введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).

» Обязательным является стимуляция сосудистого звена гемостаза путем использования дицинона, этамзилата, АТФ.

» Заместительная трансфузионная терапия свежезамороженной плазмой, эритромассой не более трех суток консервации,

» Введение транексаминовой кислоты.

» Отказ от введения гепарина,

» Глюкокортикоидная терапия 10мг/кг/час

» Использование эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) при развитии ДВС и для профилактики полиорганной недостаточности.

Второе решение – разновидности аутогемоплазмодонорства:

» Предоперационная заготовка крови и ее компонентов.

» Управляемая гемодилюция.

» Интраоперационная реинфузия крови.

1. Ранние послеродовые кровотечения. Основные причины Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением.
Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки.
При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки.
Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа.
При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты.
Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия — гипотония и атония матки.
Гипотония матки — это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность.
Атония матки — это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции.
Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом.
Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
2. Клиника гипотонических и атонических кровотечений Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:
1) кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;
2) кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.
Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.
3. Лечение гипотонических и атонических кровотечений Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные.
После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения.
Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией.
Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их первом выполнении.
Отсутствие эффекта от своевременно проведенной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и экстирпации матки. К хирургическим методам остановки кровотечения относят также перевязку маточных и яичниковых сосудов.
4. Поздние послеродовые кровотечения Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов.
Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов.
Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях.
При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства.
Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности.
В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.