Артериальное венозное и паренхиматозное кровотечение

В зависимости от морфологической структуры поврежденного сосуда и характера излияния крови различают капиллярное, венное, артериальное и паренхиматозное кровотечения.

Капиллярное кровотечениевозникает при повреждении мельчайших концевых разветвлений сосудов — капилляров. Оно встречается чаще всего при ранениях кожи, мускульной ткани и при ушибах. В случаях открытых повреждений кровь выступает на поверхности раны каплями, которые сливаются между собой и вытекают наружу или же остаются в ране; при ушибах образуются мелкие кровоизлияния в поврежденных тканях.

Капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно или после кратковременной тампонады раны, или же после наложения слегка давящей повязки. Оно может быть весьма продолжительным и обильным лишь в случаях пониженной свертываемости крови, при недостаточной функции печени и гемофилии.

Венное кровотечениенаблюдается при ранениях венозных сосудов и легко распознается по темно-красной крови, вытекающей непрерывной струей из периферического конца поврежденного сосуда. Кровяная струя не бьет фонтаном. Она пульсирует лишь в случаях, когда перерезанная вена прилегает непосредственно к крупной артерии, или же в результате дыхательных движений грудной клетки, когда кровоточащая крупная вена расположена близко к сердцу.

При экспирации венное кровотечение увеличивается, а при инспирации, вследствие присасывающего действия грудной клетки, уменьшается. Отрицательное венозное давление, возникающее в результате глубокой инспирации, может вызвать воздушную эмболию. Повышенное венозное давление усиливает кровотечение из поврежденной вены. Поэтому операции при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в венах, операции на опущенной голове или на конечностях под слабо наложенным жгутом сопровождаются сильным венным кровотечением.

Исход венного кровотечения различен. При повреждениях глубоко расположенных крупных вен (полая, бедренная, подвздошная, воротная и др.) кровотечение обычно бывает смертельным вследствие быстрой и огромной кровопотери.

При ранениях небольших вен кровотечение не представляет серьезной опасности. Оно прекращается само собой или может быть легко остановлено тампонадой раны, давящей повязкой.

Артериальное кровотечениевызывается повреждением артериального сосуда. Высокое давление в артериальной системе, обильное содержание кислорода в самой крови, большое количество эластических волокон в стенке артерий обусловливают специфический характер артериального кровотечения. Кровь имеет алый, ярко-красный цвет. Она вытекает из перерезанной артерии фонтаном или пульсирующей струей. При обилии коллатералей кровоточат центральный и периферический концы перерезанного сосуда; однако из периферического конца кровотечение бывает более слабым. Поэтому кровотечение издавна останавливают прежде всего из конца сосуда, лежащего между раной и сердцем.

Кровотечение из крупных артерий вызывает быстро смерть животного, если не оказана немедленная помощь. Например, при перерезке сонной артерии лошади погибают, по одним данным, через 10—15 минут, по другим — через 45—55 минут.

Гемодинамические расстройства, возникающие в результате обильной кровопотери, обусловливают развитие тяжелых последствий в большей степени, чем сама кровопотеря. С. И. Спасокукоцкий ещё в 1935 году обращал внимание «но на величину кровопотери, а на степень декомпенсации процесса кровообращения».

Паренхиматозное кровотечениенаблюдается при ранении паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани. Кровь течет из мельчайших артерий и вен со всей поверхности раны, как вода из губки.

Паренхиматозное кровотечение является, по существу, смешанным, но так как преобладает кровотечение из многочисленных вен, то вытекающая кровь напоминает но цвету венозную. Перерезанные сосуды в паренхиматозных органах не сокращаются, не уходят в глубину тканей и не сдавливаются самой тканью, поэтому кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни больного.

Такого же типа кровотечение развивается после длительной или чрезмерной перетяжки конечности жгутом. В этом случае кровотечение возникает вследствие паралича вазоконстрикторов; поэтому его называют атоническим, или паралитическим, кровотечением.

Паренхиматозное кровотечение останавливают чаще всего простой тампонадой, давящей повязкой, наложением сдавливающих швов или применением тканевой тампонады.

Наружные и внутренние кровотечения

В зависимости от места излияния крови кровотечение может быть наружным или внутренним.

При наружном, или открытом, кровотечении кровь изливается из раны или естественного отверстия во внешнюю среду, и поэтому распознать его нетрудно. При внутреннем, или закрытом, кровотечении кровь не появляется снаружи; она накопляется в тканях пли анатомических полостях (плевры, брюшины, сустава, черепа и т. д.); поэтому принято различать внутритканевое и внутриполостное кровотечение.

Кровотечение называется комбинированным, если кровь вытекает наружу и одновременно проникает в какую-либо полость, например плевральную при ранении межреберной артерии. Комбинированным является кровотечение из носа (epistaxis), выделение крови с мочой (haematuiia) и т. д.

Внутритканевые кровотечения, в зависимости от калибра поврежденного сосуда, анатомической структуры тканей и количества рыхлой клетчатки, весьма разнообразны. Так, различают: экхимозы — точечные кровоизлияния; потехии— мелкие, резко ограниченные кровоизлияния в виде пятен; сугилляции — плоские, на малом пространстве кровоподтеки с неопределенными границами; суффузии — обширные кровоподтеки, возникающие при ранении капилляров и мелких сосудов и, наконец, гематомы, когда повреждаются артериальные или венозные стволы или же их крупные ветви.

Внутриполостные кровотечения характеризуются, как мы уже указали, излиянием крови в анатомические полости, от которых кровоизлияния получают соответствующие названия. Так, например, кровоизлияния в сустав называют haemarthrosis; в полость позвоночного канала — haomatorachis; в полость брюшины — haematoperitoneum; в полость груди — haemothorax; в матку — haematometra; в глаз — haemophthalmus и т. д.

Общие симптомы внутреннего кровотечения выражаются слабостью, падением пульса и анемией видимых слизистых оболочек. Кровотечение в полые органы (мочевой пузырь, желудок, кишки) распознают по выделению крови с мочой, кровавой рвоте, наличию крови в фекалиях. При кровоизлиянии в анатомические полости, например, в полость плевры, наблюдается прогрессирующая одышка, притупление перкуторного звука и ослабление альвеолярного дыхания. Обильные внутритканевые кровоизлияния иногда вызывают гемоглобинурию.

Источник

9 декабря 2017436,7 тыс.

Содержание

Кровотечение
Классификация кровотечений
Признаки и последствия кровотечения
Кровотечения при ранах
Кровотечение при переломах
Кровотечение при других травмах
Кровотечения нетравматической природы

Кровотечение – излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Может возникать при нарушении целостности сосуда или повышении проницаемости сосудистой стенки; развиваться вследствие травм или заболеваний; быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным или смешанным. Клиническая значимость кровотечения зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

Кровотечение

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи, абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация кровотечений

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

Артериальное кровотечение. Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
Венозное кровотечение. Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
Паренхиматозное кровотечение. Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Признаки и последствия кровотечения

К числу общих признаков кровотечения относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока. Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Кровотечения при ранах

Резаные, колото-резаные, ушибленные, рваные и колотые раны сопровождаются излитием крови во внешнюю среду. Объем первой помощи зависит от вида кровотечения. При артериальном кровотечении на конечность накладывают жгут из эластичной резиновой ленты, предварительно подложив под него полосу ткани, сложенную в несколько слоев. Необходимо учитывать, что наложение жгута на голень или предплечье неэффективно, поскольку сосуды в этих сегментах расположены так, что их трудно «передавить» снаружи. Поэтому при ранениях верхней конечности, сопровождающихся артериальным кровотечением, жгут накладывается на плечо, а при ранениях нижней конечности – на бедро.

Область раны закрывают стерильной повязкой, пострадавшему дают обезболивающее и срочно доставляют в лечебное учреждение. Если транспортировка занимает значительное время, необходимо периодически ослаблять жгут, придавливая поврежденную артерию выше места ранения. Для взрослых максимальное время наложения жгута составляет 1 час, для детей – не больше 20 минут. При ранах, сопровождающихся венозным кровотечением, накладывается давящая повязка. При капиллярном кровотечении достаточно обычной стерильной повязки.

Постановка диагноза при наружных кровотечениях несложна. Ключевым моментом диагностики является выявление повреждений внутренних органов и важных анатомических образований. Если дно раны недоступно для непосредственного осмотра, а локализация не позволяет исключить нарушение целостности мышц, суставов, естественных полостей и внутренних органов, пациента направляют на дополнительное обследование и назначают консультации соответствующих специалистов: кардиохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, уролога и т. д. При необходимости могут быть проведены рентгенография грудной клетки, артроскопия, лапароскопия, УЗИ, МРТ и другие исследования.

Пациенты с повреждением внутренних органов переходят в ведение специалистов соответствующего профиля. Больных с повреждением капилляров, вен и небольших артерий направляют к травматологам. Лечением ран с нарушением целостности крупных артериальных стволов занимаются сосудистые хирурги. При поступлении всем пациентам с артериальным и венозным кровотечением делают анализ крови для оценки кровопотери. Лечение заключается в проведении ПХО. Операция выполняется под местной анестезией или общим наркозом. При повреждении крупных артериальных стволов на стенку сосуда накладывают швы или используют трансплантаты. Объем оперативных вмешательств при нарушении целостности внутренних органов зависит от характера и тяжести травмы.

Кровотечение при переломах

Все переломы сопровождаются кровотечением из поврежденных фрагментов кости. При открытых переломах кровь изливается наружу и в окружающие ткани, при закрытых внесуставных – только в окружающие ткани, при закрытых внутрисуставных – в полость сустава. Объем кровопотери зависит от локализации и вида перелома. При переломе пальца теряется всего несколько миллилитров крови, при переломе голени – 500-700 мл, при переломах таза – от 800 мл до 3 л. При повреждении сосуда острым отломком кости массивная кровопотеря возможна и в случаях, когда нарушается целостность относительно небольшой кости (например, плечевой). Потеря значительного объема ОЦК при переломах является одной из причин развития травматического шока.

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, выполняют пункцию сустава. При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени, селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга, рентгенографию черепа и ЭхоЭГ, при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при тупой травме живота – консультацию хирурга и диагностическую лапароскопию и т. д.

Лечение в большинстве случаев оперативное – вскрытие соответствующей полости с последующей перевязкой сосуда, ушиванием, удалением всего поврежденного органа либо его части. При незначительных кровотечениях может применяться выжидательная тактика, сочетающаяся с проведением консервативных мероприятий. При гемотораксе лечение, как правило, консервативное – плевральные пункции или дренирование плевральной полости. Во всех случаях осуществляется контроль над состоянием пациента, при необходимости проводится возмещение кровопотери.

Кровотечения нетравматической природы

Достаточно широко распространены нетравматические кровотечения из полных органов пищеварительной системы, преимущественно из верхних (пищевод, желудок), реже – нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной пищеводного и желудочного кровотечения может стать синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, злокачественная опухоль, полипы и варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может наблюдаться при дивертикулах толстой и тонкой кишки, полипах, злокачественных опухолях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов, а также разрывах аневризм мезентериальных артерий.

Диагноз устанавливают на основании местных (характерная темная рвота, мелена) и общих признаков внутреннего кровотечения. Для уточнения источника назначают специальные обследования: ФГДС, колоноскопию т. д. Лечение включает в себя восполнение ОЦК и устранение источника кровопотери. При синдроме Маллори-Вейсса применяют антациды, холод, аминокапроновую кислоту и стимуляторы свертывания; в тяжелых случаях производят гастротомию и прошивают разрывы слизистой оболочки. При язвенной болезни тактика определяется скоростью кровопотери и данными ФГДС. В легких случаях используют эндоскопические методики (обкалывание, электрокоагуляцию), в тяжелых выполняют резекцию желудка. При варикозном расширении вен пищевода проводят консервативное лечение: вводят зонд Блэкмора, назначают медикаментозную терапию. При продолжающемся кровотечении осуществляют экстренную лапаротомию с прошиванием субкардиального отдела желудка.

Кровотечение из легких и бронхов может развиваться при злокачественных опухолях, тяжелых формах легочного туберкулеза, митральных пороках сердца, аневризме аорты, инородных телах бронхов, гангрене легкого, инфаркте легкого, аденоме бронхов и бронхоэктазах. Диагноз устанавливают на основании характерных признаков и данных дополнительных исследований: рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопии и ангиографии бронхиальных артерий. В зависимости от причины излития крови возможно как консервативное, так и оперативное лечение. В ряде случаев проводят эндоскопическую тампонаду бронха.

Источник