Артериальное кровотечение из подключичной артерии

1. Оказание первой помощи при внутренних кровотечениях

Наиболее частым осложнением механических травм являются: кровотечение и острая массивная кровопотеря. Кровотечение-выход крови из поврежденного сосуда. Кровотечение является важным угрожающим жизни фактором. Известно, что до одной трети смертельных случаев при ранениях наступает в следствии кровопотери. Интенсивность кровотечения зависит от вида сосуда и характера его повреждения. Наибольшее практическое значение имеют кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечения из сосудов малого калибра представляют опасность лишь при пониженной свертываемости крови, возникающей, например, в разгар острой лучевой болезни. 

Кровотечение может быть первичным и вторичным. Первичное повреждение кровеносного сосуда возникает в момент травмы. Вторичное повреждение появляется спустя некоторое время, например, вследствие дефекта сосудистой стенки при давлении на нее инородным телом (отломки костей) или повреждения сосудистой стенки, возникшего на месте ушиба сосуда. 

Различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. 

В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, различают кровотечения наружные и внутренние. 

Наружное кровотечение — кровь вытекает из раны или естественных отверстий человека. 

Внутреннее кровотечение — кровь скапливается в тканях и замкнутых полостях тела. 

Распознавание наружных кровотечений обычно не вызывает затруднений. Диагностика внутренних кровотечений в ряде случаев представляет определенную сложность. 

При внутреннем кровотечении кровь из поврежденного сосуда поступает в закрытую полость. Оно опасно тем, что трудно поддается остановке, сопровождается ухудшением деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушением снабжения кислородом жизненно важных органов, нарушением обменных процессов, возможным сдавливанием внутренних органов (например, скопление крови в сердечной сорочке может привести к сдавливанию сердца и его остановке, а в полости черепа — к сдавливанию мозга и смерти). Оказание первой помощи при кровотечениях из внутренних органов сводится к применению необходимых общих мероприятий и скорейшей госпитализации пострадавшего. 

Внутреннее кровотечение может быть внутритканевым, лёгочным, желудочно-кишечным, кровотечением в грудную и брюшную полость. 

При внутритканевых кровотечениях больной жалуется на сильные боли в раненой конечности. Вследствие формирующей гематомы объем поврежденного участка конечности увеличивается, мягкие ткани становятся напряженными. Ниже уровня повреждения магистральной артерии отмечается бледность кожи, похолодание конечности. При этом пульс на периферических сосудах может отсутствовать. 

При легочном кровотечении (признаки: кровохарканье, иногда очень сильное в виде выделения алой пенистой крови) необходимо пострадавшего усадить (придать полусидячее положение), создать полный физический и психический покой, расстегнуть ворот рубашки, ремень, проветрить помещение, положить холод на грудь. Из лекарств следует применять таблетки от кашля. Пострадавшему рекомендуется дышать глубоко, сдерживая кашель. 

При желудочно-кишечном кровотечении (признаки: бледность, слабость, потливость, кровавая рвота или рвота содержимым цвета кофейной гущи, частый жидкий стул, окрашенный в черный цвет) следует уложить пострадавшего, создать покой, на живот положить холод, запретить прием пищи и жидкости. 

При кровотечении в грудную полость кровь скапливается в плевральных полостях и сдавливает легкие. (симптомы: учащенное и затрудненное дыхание, бледные с синюшным оттенком кожные покровы) необходимо придать пострадавшему полусидячее положение и положить на область груди холод. 

При кровотечении в брюшную полость при разрыве печени, селезенки. (симптомы: сильные боли в животе, бледность кожных покровов, частый пульс, возможна потеря сознания; о тяжести состояния свидетельствуют повторные потери сознания) первая помощь состоит в том, чтобы уложить пострадавшего, положить холод на живот, запретить прием пищи и воды. 

2. Основные способы временной остановки наружных кровотечений

В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и смешанное кровотечение. (рис.1).

Артериальное

Венозное 

Капиллярное

Рис 1. Разновидности наружного кровотечения

Артериальное — возникает при повреждении артерий. При нем кровь истекает струей алого цвета под значительным пульсирующим давлением (в такт работы сердца), что быстро приводит к обескровливанию организма. Это ранения крупных артерий (бедренной, плечевой) которые всегда опасны для жизни. В рамках оказания первой помощи необходимо немедленно остановить артериальное кровотечение пальцевым прижатием сосуда с последующим наложением жгута.

Венозное — образуется при ранении достаточно крупных вен и характеризуется медленной спокойной струей темно-вишневого цвета под небольшим давлением. При ранении шейных вен нередко засасывается воздух, который, вызывая закупорку сосудов, может стать причиной смерти. Основными способами остановки венозного кровотечения являются тугая повязка с тампонадой повреждённого участка вены, а в некоторых случаях наложения жгута выше места повреждения. 

Капиллярное — сопровождает ранения мельчайших кровеносных сосудов. При нем кровь сочится на всей поврежденной поверхности и останавливается самопроизвольно. Это кровотечение не представляет большой угрозы для жизни и как правило устраняется путём наложения тугой повязки. 

Смешанное — наблюдается при одновременном ранении артерий и вен. Этот вид кровотечения характерен при повреждениях печени, селезенки, почек (паренхиматозное кровотечение). Сосуды паренхиматозных органов не спадаются, поэтому самостоятельной остановки такого кровотечения почти никогда не происходит. 

К общим способам временной остановки наружного кровотечения (рис. 2) относятся: 

— придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к туловищу; 

— наложение давящей повязки (индивидуального пакета); 

— пальцевое прижатие крупных артериальных стволов на протяжении; 

— фиксирование конечности в положении максимального сгибания или разгибания в суставе; 

— наложение жгута или закрутки. 

При небольших кровотечениях временная остановка может быть и окончательной (давящая повязка, возвышенное положение поврежденного участка тела). 

Пальцевое прижатие артерии

Наложение давящей повязки

Рис. 2. Методы временной остановки кровотечения

К средствам первой помощи относятся: бинты, вата, марля и др. (рис 3).

Рис. 3. Средства первой помощи при кровотечении

Возвышенное положение по отношению к туловищу придается, как правило, при небольших ранениях конечностей (кровотечение капиллярное или из мелких артерий и вен). В положении сидя или лежа (в зависимости от места ранения) пострадавший поднимает вверх конечность и удерживает ее так до тех пор, пока кровотечение не прекратится полностью. 

Наложение давящей повязки также осуществляется при небольших кровотечениях, но в тех случаях, когда имеется необходимость закрыть рану. 

Для этого на рану накладывается стерильный ватно-марлевый тампон или несколько слоев бинта, а затем круговыми турами бинта или другого перевязочного материала (подручного) прибинтовывают тампон плотно к телу. При просачивании крови через повязку накладывают новый тампон или несколько слоев бинта (материи, можно не стерильной) и снова забинтовывают. Давящая повязка не должна превращаться в жгут или закрутку (избегать посинения кожных покровов ниже повязки). Для остановки кровотечения давящей повязкой лучше всего пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом (рис.4), который также используется для перевязки ран и ожогов, наложения окклюзивной повязки при открытом пневмотораксе. 

Пакет перевязочный представлен бинтом шириной 10 см, длиной 7 м, на котором размещены две ватно-марлевые подушечки (32 х 17,5 см), одна подвижная, другая — неподвижная. В нем имеется безопасная булавка. Перевязочный материал пакета стерильный, он завернут в пергаментную бумагу и помещен в чехол из прорезиненной ткани. Внутренняя сторона чехла стерильна. 

Рис. 4. Индивидуальный перевязочный пакет
1 — конец бинта; 2 — неподвижная подушка; 3 — цветные нитки;
4 — подвижная подушка; 5 – бинт; 6 – скатка бинта

Последовательность пользования перевязочным пакетом: освободить бинт и подушечки от бумажной пергаментной оболочки, левой рукой взять пришитую ватно-марлевую подушечку, а правой бинт и развести руки в стороны (подушечки берутся с той стороны, где имеется строчка цветными нитками), наложить подушечки свободной от бинта стороной на рану и прибинтовать их. При сквозном ранении одна подушечка накладывается с одной стороны, другая — с другой, конец бинта фиксируется английской булавкой или завязывается. Если рана закрыта одеждой (обувью), то ее обнажают, разрезав одежду (обувь) и только потом накладывают повязку (рис. 5). В холодное время после наложения повязки область ранения необходимо утеплить, обернув ее любыми теплыми вещами.

Рис. 5. Правила пользования индивидуальным перевязочным пакетом

Пальцевое прижатие крупных артериальных стволов (рис. 6) осуществляется при обильном кровотечении для его экстренной остановки. Данный способ применяется на короткое время до использования других более эффективных способов, обычно наложения жгута или закрутки.

Рис.6. Места пальцевого прижатия артерий

Сила давления на артериальный ствол определяется калибром сосуда и силой кровотечения. Давление должно быть таким, чтобы кровотечение прекратилось полностью. Локализация кровотечений, название артерий и места их пальцевого прижатия приведены ниже.

Места пальцевого прижатия артерий

Височная область, область лба, темени — Височная 

На уровне верхнего края ушной раковины к скуловой кости

Рис. 7. Прижатие височной артерии

Области щёк — Нижнечелюстная

Впереди жевательной мышцы к краю нижней челюсти

Рис. 8. Прижатие наружной части артерии

Волосистая часть головы — Общая сонная

По переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы к поперечн

Рис. 9 а. Прижатие общей сонной артерии

Плечо — Подключичная

Над ключицей, к первому ребру

Рис. 9 б. Прижатиеподключичной артерии

Предплечье, локтевой сгиб — Плечевая

У внутреннего края двуглавой мышцы плеча к плечевой кости

Рис.9 в. Прижатие плечевой артерии

Рис.9 г. Прижатие локтевой артерии

Паховая область — Брюшная аорта

Кулаком ниже пупа к позвоночнику

Область бедра, голени, стопы — Бедренная

В паховой складке к горизонтальной ветви лобковой кости

Фиксирование конечностей в положении максимального сгибания (рис. 10) или разгибания (рис. 11) в суставе приводит к остановке кровотечения вследствие перегиба кровеносного сосуда. Данный способ может быть использован при кровотечении из сосудов предплечья и кисти, ранении подключичной и подмышечной артерии (рис. 12), повреждении сосудов голени и стопы (рис. 13) и при ранении бедренной артерии (рис. 14). 

Рис. 10. Остановка кровотечения путем фиксирования конечностей в положении максимального сгибания

Рис.11. Остановка кровотечения путём фиксирования конечностей в положении максимального разгибания

Рис. 12. Остановка кровотечения при ранении подмышечной артерии

Рис. 13. Остановка кровотечения при повреждении сосудов голени и стопы

Рис. 14. Остановка кровотечения при ранении бедренной артерии

В условиях боя для временной остановки кровотечений широко применяется жгут или закрутка. Жгуты делятся на резиновые, трубчатые, ленточные и матерчатые (рис. 15).

Жгуты стандартные резиновые

Трубчатые, ленточные и матерчатые жгуты

 Рис.15. Разновидности жгута

Резиновые жгуты длиной 125 см на концах имеют металлический крючок и цепочку для закрепления после их наложения (рис. 16).

Рис. 16. Закрепление резинового жгута

Устройство и техника наложения матерчатых жгутов показаны на рис. 17.

Рис. 17. Устройство и техника наложения матерчатых жгутов

Правила наложения жгута

Жгут используется только при сильных артериальных кровотечениях и накладывается на 8-10 см выше места ранения (на верхней конечности в области плеча или предплечья, на нижней на бедро или голень). Не следует использовать его в области средней трети предплечья и голени во избежание сдавливания нервных стволов и развития в дальнейшем паралича. Нельзя накладывать жгут на голое тело, так как это может привести к ущемлению мягких тканей. Перед наложением резиновый жгут предварительно растягивается, а затем без особого усилия наматывается на конечность таким образом, чтобы между оборотами его не было промежутков. Жгут или закрутку не рекомендуется затягивать слишком сильно. Достаточно добиться лишь прекращения кровотечения или исчезновения пульса на периферии конечности. 

В случае отсутствия стандартных резиновых, трубчатых и матерчатых жгутов рекомендуется использовать импровизированные жгуты (рис.18). 

Рис.18. Наложение импровизированного жгута 

Типичные места наложения жгута на отдельные части тела показаны на рис. 19. 

Рис. 19. Типичные места наложения жгута на отдельные части тела 

В случаях необходимости длительной транспортировки пострадавшего в медицинскую часть или при невозможности оказания ему быстрой помощи (квалифицированной) обязательно фиксируется дата и время наложения жгута в сопроводительной записке, которая вкладывается пострадавшему в нагрудный карман или прикрепляется булавкой к другому видному месту. Жгут можно держать на конечностях не более двух часов, после чего следует на несколько минут ослабить или снять его (на это время поврежденный сосуд пережимается путем прижатия). Затем жгут может быть наложен повторно, на отдельные части тела, но несколько выше и не более чем на один час. Если при ослаблении жгута кровотечение не возобновляется, жгут заменяется давящей повязкой. Наложение жгута при кровотечении из сонной артерии показано на рис. 20. 

Рис. 20. Наложение жгута при кровотечении из сонной артерии 

При отсутствии жгутов кровотечение можно остановить с помощью закрутки, использовав для этой цели достаточно плотный материал (носовой платок, ремень, тесьму, веревку и др.). Соблюдаются те же правила, что и при наложении жгута: накладывают на конечность подручный материал и завязывают узел, не оказывая никакого давления на тело. Поверх первого узла кладется палочка или другой предмет и над ней завязывается второй узел. Затем палочку крутят до тех пор, пока не остановится кровотечение и привязывают ее к конечности (см. рис. 21). 

Рис. 21. Остановка кровотечения с помощью закрутки 

Обобщая изложенное по способам остановки наружного кровотечения, еще раз отметим, что на практике, особенно для лиц немедицинских профессий, бывает очень сложно, установить характер кровотечения (артериальное или венозное). Поэтому при оказании помощи пострадавшим, необходимо руководствоваться следующим правилам: 

1. Если кровотечение сильное и есть опасность большой потери крови, поступают как при артериальном кровотечении (придать конечности возвышенное положение, прижать артерию пальцами на протяжении, наложить жгут или закрутку). 

2. Если кровотечение слабое, следует поступать, как при венозном кровотечении (придать пострадавшей части тела возвышенное положение и наложить давящую повязку). 

3. Остановка носовых кровотечений 

Для остановки носового кровотечения необходимо придать пострадавшему полусидящее положение со слегка откинутой головой назад в целях облегчения оттока венозной крови и положить на переносицу холодную примочку (снег, лед, холодная вода). При продолжении кровотечения ввести в носовые ходы марлевые или ватные тампоны, смоченные перекисью водорода, на довольно продолжительное время (иногда до 2 — 3 часов). Не разрешать пострадавшему втягивать носом кровь или воду, чтобы избежать отрыва тромба от места разрыва сосуда и возобновления кровотечения. Если указанные мероприятия не приводят к положительному эффекту, пострадавшего следует отправить к врачу-специалисту.

4. Оказание первой помощи при острой кровопотери 

Продолжительное или обильное наружное и внутреннее кровотечение может явиться причиной развития острого малокровия. Однократная потеря 300 — 400 мл крови здоровым человеком может не ощущаться, потеря 2 — 2,5 л, как правило, смертельна. При потере крови до 1,5 л развивается тяжелая картина острого малокровия, выражающаяся резким нарушением кровообращения и тяжелым кислородным голоданием. Такое состояние может развиться и при потере меньшего количества крови, но за малый промежуток времени. 

При любых травмах, сопровождающихся повреждением крупных кровеносных сосудов, следует хотя бы предположительно определить степень кровопотери. 0 вероятной степени кровопотери можно судить на основании характера и локализации травмы. 

Условно принято считать, что при переломах бедренной кости кровопотеря достигнет 1000 — 1500 мл; костей голени — б00 — 700 мл; плечевой кости — 300 — 400 мл; костей предплечья — 100 — 200 мл; таза — 1500 — 2000 мл. Внутрибрюшные и внутриплевралъные кровотечения могут сопровождаться кровопотерей до двух и более литров. 

По величине кровопотери можно судить также по индексу Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления (табл. 2). 

Таблица 2. Определение величины кровопотери с помощью индекса Алговера

Индекс АлговераОбъем кровопотери в % 0,8 10 0,9-1,2 20 1,3-1,430 1,540

Объем крови в норме составляет в среднем у мужчин — 5200 мл; у женщин — 3900 мл

При острой массивной кровопотери больной предъявляет жалобы на нарастающую слабость, головокружение, потемнение в глазах и мелькание «мушек», шум в ушах, зевоту, жажду, тошноту, рвоту. У него отмечаются: бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, учащенное дыхание, частый и слабый пульс; по мере утяжеления состояния падает артериальное давление, наступает помрачение сознания, зрачки расширяются, дыхание приобретает патологический характер, появляются судороги, непроизвольное выделение мочи и кала.

При оказании первой помощи наряду с остановкой кровотечения нужно: 

1. Придать горизонтальное положение пострадавшему для прекращения анемизации (обескровливания) жизненно важных органов. 

2. При необходимости поднять (рис. 22) вверх руки и ноги (т. е. произвести «самопереливание крови»), чем достигается временное увеличение количества циркулирующей крови в легких, головном мозгу и других органах. 

3. Напоить чаем или водой; принять быстрейшие меры к госпитализации. При прекращении работы сердца начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. 

Рис. 22. «Самопереливание крови» при обильном кровотечении