Апоплексия без кровотечения лечение

В яичниках половозрелой женщины происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к предстоящей беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает своего максимального размера — около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская из себя созревшую яйцеклетку, — происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется временное образование — желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Это нормальное течение яичникового цикла.

При дистрофических и склеротических изменениях ткани яичников, встречающихся при острых и хронических воспалительных процессах в придатках матки, при синдроме поликистозных яичников и некоторых других заболеваниях, а также при медикаментозной стимуляции овуляции возникают определенные нарушения в процессе овуляции и формирования желтого тела. В результате кровеносные сосуды в месте разрыва яичника плохо сокращаются, продолжается и усиливается внутрибрюшное кровотечение, а в желтом теле из-за ломкости сосудов формируется кровоизлияние — гематома. Все это сопровождается болевым синдромом, слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, обморочным состоянием. Без соответствующего лечения внутреннее кровотечение может усиливаться, создавая реальную угрозу здоровью и жизни женщины. К провоцирующим разрыв яичника факторам также относят травму живота, чрезмерное физическое напряжение, бурное половое сношение, верховую езду и т.д.

Частота и формы апоплексии яичника

Апоплексия яичника (разрыв яичника) внезапный разрыв (нарушение целостности) ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом.

Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника.

Существует 3 формы апоплексии яичника в зависимости от преобладающих симптомов:

Однако, по современным данным, эта классификация считается неполноценной, поскольку невозможен разрыв яичника без кровотечения.

Поэтому в настоящее время эта патология подразделяется на несколько степеней тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (в зависимости от величины кровопотери).

Симптомы апоплексии яичника

Клинические симптомы апоплексии связаны с основным механизмом развития данной патологии:

Иногда могут возникать межменструальные кровяные выделения или кровяные выделения после задержки менструации.

Достаточно часто, апоплексия яичника происходит после полового акта или занятия в тренажерном зале, то есть при определенных условиях, когда повышается давление в брюшной полости и возможно нарушение целостности ткани яичника. Однако, разрыв яичника может произойти и на фоне полного здоровья.

Причины апоплексии яичника

Причины, способствующие возникновению апоплексии яичника:

Факторы риска, способствующие возникновению апоплексии яичника:

Диагностика апоплексии яичника

По данным литературы правильный клинический диагноз апоплексии яичника составляет лишь 4-5%.

Диагностические ошибки объясняются, прежде всего с тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.

Больную привозят в стационар с диагнозом «Острый живот». Уточнение причины проводится в стационаре.

Прежде всего апоплексию яичника необходимо дифференцировать от внематочной беременности и острого аппендицита.

Как правило, в случае наличия клиники «острого живота» необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).

Поскольку апоплексия яичника является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием!

Наиболее информативными методами исследования являются:

Окончательный диагноз апоплексии яичника почти всегда устанавливается во время операции.

Ваши действия при апоплексии:

Лечение апоплексии яичника

Больные с легкой формой апоплексии предъявляют жалобы прежде всего на боль внизу живота.

Однако, данные многих исследователей доказывают, что при консервативном ведении таких больных в 85,7% случаев в малом тазу образуются спайки, а 42,8% случаев регистрируется бесплодие.

Практически у каждой 2-ой женщины после консервативного ведения возможно возникновение рецидива (повторной апоплексии яичника). Это связано с тем, что кровь и сгустки, которые накапливаются в брюшной полости после разрыва яичника (апоплексии яичника), не вымываются, как при лапароскопии, остаются в брюшной полости, где организуются и способствуют образованию спаечного процесса в малом тазу.

Консервативное лечение может быть рекомендовано только женщинам, уже реализовавшим свою репродуктивную функцию (то есть уже имеющим детей и не планирующим их иметь) в случае выявления у них легкой формы апоплексии яичника.

Если женщина находится в репродуктивном возрасте и планирует беременность, то тактика даже в случае легкой формы апоплексии яичника должна быть пересмотрена в пользу лапароскопии.

Хирургическое лечение является основным, поскольку не только позволяет уточнить диагноз, но и провести полноценную коррекцию.

Во всех случаях апоплексии возможно проведение лапароскопии!

Единственным противопоказанием к использованию этого доступа является геморрагический шок (то есть очень большая кровопотеря с потерей сознания).

Операцию необходимо проводить максимально щадящим способом с сохранением яичника.

Как правило, проводится удаление капсулы кисты, коагуляция или ушивание яичника. В редких случаях при массивном кровоизлиянии требуется выполнение удаления яичника.

Во время операции необходимо тщательно промыть брюшную полость, удалить сгустки и кровь, для профилактики образования спаек и бесплодия.

Реабилитационные мероприятия при апоплексии яичника

Реабилитационные мероприятия после апоплексии яичника должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы:

На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Почему может произойти апоплексия яичника?

Этиологические факторы апоплексии можно разделить на две группы:

• фоновые состояния, или иначе предрасполагающие;
• и производящие, то есть те, которые напрямую провоцируют разрыв.

Фоновые состояния

Апоплексия яичника может состояться в любой день менструального цикла, но обычно это совпадает с периовуляторным периодом (овуляция и +/- 3 дня), а также происходит в стадии наибольшей активности жёлтого тела. При нормальном двухфазном менструальном цикле идёт рост, созревание и разрыв фолликула с последующим выходом яйцеклетки.

Овуляция провоцирует повреждение сосудов паренхимы — яичниковой ткани, и сопровождается небольшим кровоизлиянием. В норме сосуды спазмируются и кровоизлияние купируется самостоятельно без каких-либо значимых клинических проявлений.

Вероятность апоплексии увеличивается, если овариальная ткань претерпевает структурные изменения. К этому предрасполагают:

• частые воспаления органов мочеполовой сферы;
• склерополикистоз яичников;
• варикозно расширенные вены малого таза;
• бесконтрольный приём гормональных препаратов (пропуск таблетки, неправильный режим дозирования);
• самопроизвольное или искусственное прерывание беременности, в том числе использование средств экстренной контрацепции.

Фоном также служит наличие кист яичников, стимуляция овуляции, патология системы гемостаза крови.

Приоритетное значение в возникновении заболевания отводится дисгормональным состояниям. Дисбаланс половых стероидов и гормонов гипофиза предрасполагает к полнокровию сосудов малого таза и застойным явлениям, нарушающим проницаемость сосудов.

Непосредственные причины неотложного состояния

Производящим (провоцирующим) триггером спонтанного разрыва яичника является резкое повышение внутрибрюшного давления.

К развитию неотложного состояния приводят:

• физическое усилие (подъем тяжестей, занятия спортом);
• травмы живота;
• половой акт;
• тряская езда;
• запоры.

На фоне повышенного внутрибрюшного давления стенки полнокровных сосудов не выдерживают напряжения и разрываются, что влечёт за собой кровотечение.

По статистике, апоплексия левого яичника регистрируется реже. Это обусловлено особенностями анатомии, так как правый яичник кровоснабжается артерией, берущей начало непосредственно от брюшной аорты, а левый получает питание от яичниковой ветви левой почечной артерии. Соответственно, правый яичник получает более интенсивное кровоснабжение, повышенное давление в сосудистом русле. Это объясняет тот факт, что правый яичник овулирует чаще, да и функциональные кисты чаще правосторонние.

Фото: https://pixabay.com/photos/sport-training-abdominals-sixpack-2250970/

Какие формы апоплексии яичника существуют?

Традиционно принято разграничивать следующие формы недуга.

1. Болевая форма, клинически проявляется симптоматикой «острого живота». Кровоизлияние в паренхиму яичника небольшое, обычно в форме гематомы или кистозной полости с геморрагическим содержимым, однако из-за ишемии и растяжения капсулы яичника ярко выражен болевой синдром.
2. Геморрагическая (анемическая) форма — характеризуется выраженным внутрибрюшным кровотечением, вплоть до геморрагического шока. Чем крупнее калибр разорвавшегося сосуда, тем больше объем и время кровопотери. Из-за большого давления в сосудистом русле, сосуд не успевает затромбироваться и кровотечение не останавливается.
3. Смешанная — совмещает в себе черты обоих вариантов течения апоплексии.

Симптомы, указывающие на разрыв яичника

Выраженность симптомов зависит от превалирования той или иной формы заболевания.

Симптомокомплекс развивается внезапно, как правило после физического усилия или полового акта, а также имеет связь с днём менструального цикла. Две трети эпизодов апоплексии протекает на 13-14-й день от начала менструаций.

Местные симптомы

Боль в надлобковой и подвздошной области возникает внезапно, на фоне полного здоровья, локализуется на стороне поражения, может распространяться в поясницу, ногу, задний проход и копчик. Перемена положения не приносит облегчения.

Вагинальный осмотр при апоплексии резко болезненный. В ходе обследования удаётся обнаружить болезненные, пульсирующие придатки на одной из сторон. Типичным симптомом свободной жидкости или крови в малом тазу будет нависание заднего свода влагалища и усиление болей при пальпации шейки матки. Возможно появление менструально подобных кровянистых выделений.

Фото: https://www.pexels.com/

Общие симптомы апоплексии

К общим проявлениям относят симптомы «острого живота» и признаки внутрибрюшного кровотечения.

Боль начинается остро, сконцентрирована в правой или левой подвздошной области. С течением времени болезненные ощущения могут распространяться на весь живот, появляются перитонеальные знаки. Зачастую, возникают тошнота, рвота, жидкий стул, однако температура обычно остаётся нормальной либо повышается незначительно.

При продолжающемся кровотечении появляется головокружение, нарастает слабость, снижается артериальное давление, пульс становится слабым и частым, возможна потеря сознания. Клинические симптомы кровотечения становятся выраженными при потере крови свыше 150 мл.

Важно знать, что приём антикоагулянтных препаратов (лекарств, препятствующих тромбообразованию) увеличивает скорость и объем теряемой крови, поэтому как можно скорее необходимо обратиться за помощью.

Что необходимо для подтверждения апоплексии яичника?

Диагностика

Заподозрить неотложное состояние можно на основании осмотра и жалоб пациентка. Однако для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительное исследование. Первым делом проводится гинекологический осмотр. Классическим симптомом данной патологии является болезненные тракции за шейку матки (потягивание и смещение из стороны в сторону) и болезненный, нависающий задний свод влагалища.

Между задней стенкой матки и прямой кишкой имеется анатомическое углубление — Дугласов карман. Когда в брюшной полости образуется свободная жидкость, в том числе кровь, она заполняет этот карман, вызывая болезненное выбухание через задний свод. Такой симптом известен в медицинской литературе, как «крик Дугласа».

Чтобы подтвердить наличие крови в прямокишечно-маточном углублении проводят кульдоцентез — прокол заднего свода влагалища. Предназначенной для этого полой иглой делается прокол влагалища позади шейки матки. Если в брюшной полости имеется кровь или воспалительная жидкость, то она будет вытекать из иглы.

Всем пациенткам обязательно проводят общий анализ крови. По уровню эритроцитов и гемоглобина можно судить о тяжести кровопотери, а уровень лейкоцитов позволяет отличить апоплексию от воспалительных заболеваний, имеющих схожую клиническую картину.

Фото: https://pixabay.com/photos/laboratory-medical-lab-diagnostics-313864/

Дифференциальная диагностика с состояниями, имитирующими острый живот

Зачастую при верификации диагноза возникают трудности из-за того, что определенные проявления характеры для многих неотложных состояний. Схожую клиническую картину дают острый аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты или придатков.

• В отличие от апоплексии, острый аппендицит сопровождается подъёмом температуры и имеет маркеры воспаления в крови (повышение лейкоцитов, преимущественно юных форм клеток).
• Маску апоплексии имеет внематочная беременность. Если случился разрыв трубы, то дифференцировать трубную беременность от разрыва яичника достаточно сложно. Для того чтобы исключить беременность, проводят исследование уровня ХГЧ в сыворотке крови либо в моче путём теста на беременность.
• С похожими симптомами протекает перекрут кисты или придатков. Большое значение в дифференциальной диагностике имеет ультразвуковое исследование.  В затруднительной ситуации, прибегают к диагностической лапароскопии. Благодаря этому можно не только распознать хирургическую патологию, но и предпринять соответствующие меры (обнаружить источник и остановить кровотечение, удалить кисту, эктопическую беременность, воспалённый аппендикс, произвести деторсию — раскручивание придатков).

Факт апоплексии не исключает возможности другой хирургической патологии. Разрыв яичника может состояться на фоне острого аппендицита, а беременность в матке порой сочетается с трубной беременностью.

Лечение разрыва яичника

Фото: https://www.pexels.com/photo/drink-girl-glass-hands-576831/

Разрыв яичника — неотложное состояние, поэтому лечение заболевания должно осуществляться только в стационаре. Тактика будет определяться формой апоплексии и степенью кровопотери.

При появлении первых симптомов апоплексии не стоит прибегать к самолечению. Приём любых препаратов до осмотра специалистов затрудняет диагностику заболевания и препятствует своевременному принятию мер.

Консервативный подход. Показания, противопоказания, методы лечения

При болевой форме апоплексии, когда нет признаков продолжающего кровотечения, а объем кровопотери небольшой, возможен консервативный подход к лечению. Пациенткам показан покой, постельный режим, грелка со льдом на низ живота, а также спазмолитические и гемостатические препараты.

С гемостатической целью применяются Транексам, Этамзилат (Дицинон). Для облегчения болевого синдрома показаны Дротаверин, Но-шпа, Папаверин.

Показания к хирургическому лечению апоплексии яичника и методы оперативного лечения

При нарастании клинических симптомов ограничиться консервативной терапией не удастся. Если вовремя не остановить внутрибрюшное кровотечение, то высока вероятность геморрагического шока. Операция потребуется и в неясных случаях, когда до конца не удаётся определиться с диагнозом.

Как правило, при апоплексии яичника применяется лапароскопический доступ. Через небольшие проколы передней брюшной стенки в полость вводится специальная видеоаппаратура и инструменты. Такая техника позволяет оценить состояние внутренних органов, обнаружить патологию и принять меры. Прижигаются кровоточащие сосуды, брюшная полость очищается от крови и сгустков.

Лапароскопия имеет несомненное преимущество перед операцией открытым доступом: сокращается время реабилитации и пребывания в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений, и, что не мало важно, — лучший косметический эффект.

Для проведения лапароскопии в брюшную полость нагнетается воздух. При некоторых соматических заболеваниях это противопоказано, поэтому хирургам приходится использовать лапаротомический доступ — то есть путём разреза. Существенно ограничивает возможности для манипуляций эндоскопическими инструментами спаечная болезнь брюшины, поэтому единственным выходом окажется операция открытым доступом.

Независимо от оперативного доступа, хирург всегда старается максимально сохранить орган. Предпочтительнее оставить даже небольшой объем жизнеспособной овариальной ткани, чем прибегнуть к аднексэктомии — полному удалению яичника.

Фото: https://pixabay.com/photos/surgery-surgeons-operation-medical-688378/

Восстановление в послеоперационном периоде. Половая жизнь и физическая нагрузка

Для скорейшей реабилитации в послеоперационном периоде полезны физиотерапевтические процедуры (магнит, электрофорез с лекарственными препаратами, препятствующими образованию спаек, СВЧ).

Значительная кровопотеря приводит к развитию анемии, поэтому в послеоперационном периоде необходимо принимать препараты железа и витаминные комплексы.

Во избежание рецидива заболевания, необходимо на время исключить овуляцию путём гормональной контрацепции. Комбинированные оральные контрацептивы назначаются на 3-6 месяцев.

В течение 4 недель с момента операции необходимо воздержаться от половой жизни и занятий спортом, поднятия тяжестей. На период реабилитации необходимо отказаться от горячих ванн, бани и сауны. При соблюдении этих рекомендаций послеоперационный период обычно протекает без серьёзных осложнений.

Возможные осложнения апоплексии яичника

Предполагаемые осложнения заболевания можно условно классифицировать как ранние и поздние. Как было отмечено выше, самым грозным ранним осложнением является шок от внезапной потери крови. Если вовремя не начать лечебные мероприятия, массивная кровопотеря способна привести к трагическим последствиям.

Наиболее распространённые отдалённые осложнения апоплексии — это спаечная непроходимость труб и бесплодие. Обычно это бывает в результате консервативной терапии, когда в брюшной полости остаются кровяные сгустки. В дальнейшем они служат субстратом для образования спаек. Поэтому для сохранения детородной функции важно следовать советам врача и не пренебрегать визитами к гинекологу.

Прогноз состояния

При своевременно оказанной помощи и полном курсе лечения прогноз благоприятный. Как правило, болевая форма апоплексии не сопровождается осложнениями. Чаще последствия прослеживаются при консервативном лечении геморрагической формы разрыва яичника. Образование спаек в первую очередь сказывается на фертильности — способности забеременеть. Поэтому в последствие следует особое внимание уделять прегравидарной подготовке (планированию беременности).

Когда можно планировать беременность после апоплексии яичника?

Несмотря на общее хорошее самочувствие по окончании лечения, с беременностью стоит повременить. Попытки забеременеть лучше всего отложить на 4-6 месяцев. Этого времени будет достаточно для коррекции нарушенного гормонального фона и адаптации организма женщины.

После перенесённой апоплексии и оперативного вмешательства увеличиваются шансы эктопической беременности, поэтому планировать будущую беременность лучше вместе с гинекологом. На период реабилитации доктор подберёт гормональную контрацепцию. Вопреки опасениям многих пациенток, приём контрацептивов не снижает шансы забеременеть, зато позволяет справиться женскому организму с перенесённым стрессом.

Фото: https://www.pexels.com/

Рекомендации по профилактике апоплексии яичника

Специфической профилактики апоплексии яичника на сегодняшний день не существует. Самое главное о чем нужно помнить — не стоит пренебрегать профилактическими осмотрами гинеколога, даже если вас ничего не беспокоит. На плановом осмотре врач сможет распознать состояния, служащие фоном для апоплексии и назначить терапию. Своевременное и полное лечение гормональных нарушений, воспалительных заболеваний снижают риски развития апоплексии и неприятных последствий.

Не стоит отказываться от занятий спортом, главное, чтобы упражнения были дозированы в разумных пределах.

Заключение

Пациентки, перенёсшие в своей жизни эпизод разрыва яичника, требуют особого внимания специалистов. Однако прогноз зависит не только от мероприятий медиков, но и от самой женщины, насколько бережно она относится к своему здоровью. Соблюдение рекомендаций специалистов помогает избежать осложнений и сохранить фертильность.