Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения дифференцируют с
Ановуляторное маточное кровотечение – маточное кровотечение при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле. Как правило, появляется после задержки менструации, отличается от обычного менструального кровотечения большей продолжительностью и величиной кровопотери. Может провоцировать анемию. Ановуляторные маточные кровотечения возникают на фоне инфантилизма, пороков развития, хронических интоксикаций, инфекций, эндокринных нарушений, стрессов и плохого питания. Диагностируются на основании жалоб, анамнеза, гинекологического осмотра и результатов специальных исследований. Лечение – фармакотерапия, устранение основной патологии.
Общие сведения
Ановуляторное маточное кровотечение – дисфункциональное кровотечение, возникающее на фоне ановуляторного цикла. Провоцируется вредными воздействиями, наблюдается на фоне некоторых заболеваний и врожденных аномалий. Возникает вследствие атрезии незрелого фолликула или персистенции фолликула, влекущих за собой нарушение циклического развития поверхностного слоя эндометрия и разрастание этого слоя с его последующим отторжением. Ановуляторные маточные кровотечения чаще выявляются в пубертатном или преклимактерическом возрасте. Отличаются от обычной менструации нерегулярностью, большей длительностью и величиной кровопотери. Сочетаются с бесплодием, вызванным отсутствием овуляции. Могут провоцировать вторичную железодефицитную анемию. Лечение ановуляторных маточных кровотечений осуществляют специалисты в области гинекологии.
Что такое ановуляторный менструальный цикл
Нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз. Первая фаза начинается с первого дня менструации. Старый внутренний слой эндометрия отторгается, затем начинается пролиферация – образование нового внутреннего слоя, готового принять оплодотворенную яйцеклетку. Одновременно в яичнике под влиянием фолликулостимулирующего гормона происходит созревание яйцеклетки. После созревания яйцеклетки передняя доля гипофиза выбрасывает в кровь пиковое количество лютеинезирующего гормона, который инициирует овуляцию – разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в фаллопиеву трубу. После этого начинается вторая фаза менструального цикла.
На месте фолликула образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Активность пролиферации эндометрия снижается, высота поверхностного слоя увеличивается, создаются оптимальные условия для имплантации яйцеклетки. За несколько дней до начала менструации рост эндометрия прекращается. Желтое тело регрессирует, уровень прогестерона снижается. Кровообращение в поверхностном слое эндометрия нарушается, клетки некротизируются. Спазм сосудов сменяется их паралитическим расширением, и омертвевшие клетки выходят вместе с менструальной кровью.
При ановуляторном цикле вторая фаза отсутствует. Овуляция не наступает, оплодотворение невозможно. Может наблюдаться обратное развитие фолликула (атрезия) или продолжение роста фолликула с формированием кистовидного образования (персистенция). Желтое тело не образуется, уровень прогестерона не повышается, клетки эндометрия продолжают пролиферировать. Из-за отставания роста сосудов питание поверхностного слоя ухудшается, в нем возникают дистрофические изменения. Отторжение некротизированного эпителия сопровождается вскрытием сосудов и обильным кровотечением.
Ановуляторное маточное кровотечение
Причины
Непосредственной причиной ановуляторного кровотечения являются однофазные циклы, которые могут возникать в результате нарушения деятельности гипофиза и уменьшения количества фолликулостимулирующего или лютеинезирующего гормона, а также расстройств гормонального баланса (изменения соотношения эстрогенов, андрогенов, лютеинезирующего и фолликулостимулирующего гормона). Однофазные циклы, сопровождающиеся ановуляторными маточными кровотечениями, провоцируются инфантилизмом, пороками развития, нарушениями обмена веществ, авитаминозами, хроническими интоксикациями, инфекционными заболеваниями и тяжелыми стрессами.
Однофазные циклы не всегда являются свидетельством патологии, а меноррагии при таких циклах не всегда расцениваются как ановуляторные маточные кровотечения. В норме такие циклы возникают в течение 1-2 лет после менархе, в пременопаузе и во время кормления грудью. Кроме того, у некоторых женщин ановуляторные циклы чередуются с овуляторными. Диагноз выставляется только когда однофазные циклы сопровождаются обильными кровотечениями с нарушением общего состояния и работоспособности.
Симптомы
Выделяют три варианта ановуляторного маточного кровотечения:
- при атрезии множества фолликулов
- при кратковременной ритмической персистенции фолликулов
- при длительной персистенции фолликулов
Атрезия множества фолликулов диагностируется в подростковом возрасте. Ановуляторное маточное кровотечение начинается после задержки менструации на срок от полумесяца до полугода, может быть умеренным, но продолжительным (более 10-15 суток) либо очень обильным, быстро приводящим к развитию анемии. В тяжелых случаях возможны вторичные нарушения свертываемости, еще больше усугубляющие ановуляторное маточное кровотечение.
Кратковременная ритмическая персистенция фолликулов может наблюдаться в любом возрасте, но чаще выявляется в репродуктивном периоде. Сопровождается менструальноподобным ановуляторным маточным кровотечением, обычно возникающим после задержки менструации на срок от нескольких дней до нескольких недель. Длительная персистенция фолликулов обычно выявляется в пременопаузе, но может встречаться и у женщин других возрастов. Кровотечения продолжительные, обильные, повторяются через 1,5-2 и более месяца. При длительной персистенции чаще, чем при других формах, наблюдается анемия. Присоединение вторичной железодефицитной анемии при всех формах ановуляторного маточного кровотечения сопровождается слабостью, сонливостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, обмороками, тахикардией, потливостью, бледностью кожи и слизистых.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб больной, сбора анамнеза, данных общего и гинекологического осмотра и специальных исследований. В пользу данной патологии свидетельствуют необычно обильные или длительные кровотечения, появляющиеся после задержки менструации. В ходе гинекологического осмотра больных с ановуляторными маточными кровотечениями обнаруживается положительный симптом зрачка, не ослабевающий и не исчезающий во второй половине цикла. При исследовании слизи из цервикального канала выявляется положительный феномен папоротника. Ректальная температура остается стабильной на протяжении всего цикла.
Раздельное диагностическое выскабливание при ановуляторных маточных кровотечениях выполняют в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. У больных подросткового возраста материал для гистологического исследования получают путем аспирации. При гистологическом исследовании материала, взятого у женщин с ритмической персистенцией фолликулов, выявляется избыточная пролиферация эндометрия или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; у пациенток с длительной персистенцией фолликулов – железисто-кистозная, аденоматозная, полипозная или атипическая гиперплазия эндометрия.
Для определения причин развития ановуляторных маточных кровотечений и исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичной симптоматикой, назначают всестороннее обследование. Ановуляторные кровотечения дифференцируют с болезнями крови, тромбоцитопенией, нарушениями функции печени, болезнями эндокринной системы, органическими и воспалительными заболеваниями репродуктивной системы. В зависимости от жалоб и результатов осмотра больную с ановуляторным маточным кровотечением могут направить на консультацию к эндокринологу, терапевту или инфекционисту. Программа обследования включает в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на гормоны, УЗИ органов малого таза и другие исследования.
Лечение
Лечение данной патологии может осуществляться амбулаторно или в условиях гинекологического отделения и включает в себя три этапа: остановку ановуляторного маточного кровотечения, нормализацию и регуляцию менструального цикла. Первоочередной задачей гинеколога является уменьшение кровопотери и остановка кровотечения. При первичном обращении эта задача решается на этапе раздельного диагностического выскабливания. При повторном обращении по поводу ановуляторного маточного кровотечения проводят консервативную терапию.
Обязательным условием консервативной терапии является отсутствие признаков гиперплазии эндометрия по результатам УЗИ и гистологического заключения о состоянии эндометрия, полученного не ранее, чем в течение трех месяцев до начала лечения. При ановуляторных маточных кровотечениях применяют средства для укрепления сосудистой стенки и повышения свертываемости крови, осуществляют гормональный гемостаз. При атрезии множества фолликулов обычно используют эстрогены, при регулярной персистенции – синтетические прогестины, при длительной персистенции – гестагены. Препараты подбирают индивидуально с учетом возраста, наличия или отсутствия анемии и других факторов.
Основным методом хирургического лечения ановуляторного маточного кровотечения является выскабливание, проводимое одновременно с лечебной и диагностической целью. Процедура обязательна при всех кровотечениях у больных в пременопаузе и при большинстве ановуляторных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста. Подросткам выскабливание проводят только по жизненным показаниям. В исключительных случаях выполняют надвлагалищную ампутацию матки либо гистерэктомию. У больных пременопаузального возраста показанием к операции являются ановуляторные маточные кровотечения в сочетании предраковыми заболеваниями шейки матки и атипической гиперплазией эндометрия. В остальных случаях удаление матки осуществляют только при очень тяжелых кровотечениях, угрожающих жизни пациенток.
Для коррекции вторичной железодефицитной анемии, возникшей вследствие ановуляторных маточных кровотечений, применяют препараты железа. Проводят лечение инфекционных, соматических и эндокринных заболеваний. Устраняют хронические интоксикации, назначают сбалансированную диету. Лечением ановуляторного менструального цикла занимается гинеколог-эндокринолог. Больным назначают гонадотропины сроком на 3-6 месяцев в промежутке между 11 и 14 днем цикла. За 6-8 дней до начала менструации пациентам с ановуляторными маточными кровотечениями внутримышечно вводят прогестерон.
Для стимуляции овуляции применяют эндоназальный электрофорез (воздействие на гипоталамо-гипофизарную область), электростимуляцию шейки матки и другие физиотерапевтические процедуры. Гормональную терапию и физиотерапию ановуляторных маточных кровотечений проводят на фоне общеукрепляющего лечения. Иногда в первой фазе менструального цикла назначают ваготропные препараты, стимулирующие созревание фолликула. Во второй фазе применяют симпатикотропные препараты, увеличивающие активность желтого тела. Прогноз зависит от причины развития систематических однофазных менструальных циклов и последующих ановуляторных маточных кровотечений.
Источник
Обусловлены нарушением секреции половых гормонов яичниками при отсутствии беременности, органических и воспалительных изменений гениталий, а также системных заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови. Чаще всего они возникают во время становления менструального цикла (ювенильные кровотечения) или в период угасания функции яичников (климактерические кровотечения). У женщин детородного возраст дисфункциональные кровотечения обычно связаны с воспалительными заболеваниями половой системы или являются одним из первых симптомов нарушения функционального состояния системы гипоталамус — гинофиз — яичники
Этиология. Причиной дисфункциональных кровотечений могут быть
психические потрясения, неблагоприятные материально-бытовые условия, смена
климата, острые и хронические инфекции, интоксикации, авитаминоз, профессиональные вредности, умешенное и физическое пере) томление, воспалительные процессы гениталий, нарушение функции щитовидной железы, коры надпочечников и др. Под влиянием неблагоприятных факторов изменяется функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, что проявляется прежде всего нарушением циклической секреции лютеинизирующего гормона, которое приводит к ановуляции. Дисфункциональные кровотечения всегда бывают проявлением начальных стадий развития патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе, в связи с чем такие заболевания, как акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, сначала мот характеризоваться дисфункциональными кровотечениями; только но мере прогрессирования процесса возникает более глубокое угнетение гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающееся аменореей. Дисфункциональные кровотечения типа метроррагии по своему характеру, как правило, бывают ановуляторными в результате персистенции или атрезии фолликула.
При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены в большом количестве, что вызывает гиперплазию эндометрия с последующим его беспорядочным отторжением на почве нарушения кровоснабжения и появлением
очагов некроза. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования желтого тела и секреции прогестерона во второй фазе цикла, «необходимого для секреторной трансформации пролиферированного эндометрия и нормальной) его отторжения. Атрезия фолликулов — обратное развитие несозревшего фолликула, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов, что стимулирует согласно закону «обратной связи», выделение гонодотропинов, обусловливающих образование нового фолликула. Иначе говоря, атрезия является непрерывным процессом созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих стадии зрелости, необходимой для овуляции.
Атрезия фолликулов сопровождаемся волнообразной секрецией эстрогенов с малым размахом колебаний на невысоком уровне, что приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию на эндометрий с развитием в нем гиперпластических процессов. Дисфункциональные кровотечения в результате ановуляции характеризуется при персистенции фолликула чаще гиперэстрогенной, при атрезии фолликулов — гипоэстрагенной. Характерной особенностью обоих видов ановуляции является отсутствие желтого тела и секреторной трансформации эндометрия. Это приводит к удлинению первой фазы цикла. При атрезии оно более длительно, чем при персистенции фолликула. Таким образом, цикл становится однофазным. Дисфункциональные кровотечения типа меноррагии чаще наблюдаются при короткой и неполноценной лютеиновой фазе, в результате чего нарушаемся процесс отторжения эндометрия. Клинически это проявляется гиперполименореей. Установлено, что в возникновении меноррагии большую роль играют гипофункция щитовидной железы и хронические воспалительные процессы гениталий. При меноррагии менструальный цикл укорачивается и продолжается меньше 21 дня в связи с укорочением второй фазы.
Клиника. Дисфункциональные ановуляторные кровотечения характеризуются чередованием периодов задержки менструации различной продолжительности (от 5- 6 не I. до 3 4 мес.) с последующими кровотечениями; Кровотечения могут быть незначительными, но очень продолжительными (до 1,5 — 2 мес.); в некоторых случаях они очень обильные.
Диагноз. Дисфункциональное кровотечение в результате персистенции фолликула распознается на основании задержки очередной менструации на 1—2 нед. при наличии симптома зрачка + + + +, кариопикнотического индекса, равного 70 80%, длины натяжения шеечной слизи свыше 7 8 см, монофазной базальной температуры, экскрекции прегнандиола ниже 1 —1,5 мг. в сутки. Диагноз дисфункционального кровотечения вследствие атрезии фолликулов ставится на основании более длительной задержки менструации (иногда на 1 2 мес.), монотонной кольпоцитограммы с небольшими колебаниями кариопикногического индекса от 20 до 30%, симптома зрачка + или ++, длины натяжения шеечной слизи 3 — 4 см, монофазной базальной температуры и экскреции прегнандиола ниже 1 — 1,5 мг в сутки. При гистологическом исследовании эндометрия, как правило, отсутствует стадия секреции часто наблюдается гиперплазия или полипоз эндометрия. Правильный диагноз дисфункционального кровотечения тесно связан с хорошо проведенным дифференциальным диагнозом. Прежде всего необходимо исключить все системные заболевания: сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, болезни системы крови, печени, щитовидной же тезы, особенно ее гипофункцию Затем следует провести дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями половых органов.
У девочек дисфункциональные кровотечения типа ювенильных следует дифференцировать с гранулезоклеточной опухолью яичника, туберкулезом гениталий, дисгерминомы яичника, опухолыо коры надпочечников, раком шейки матки. У женщин детородною возраста дисфункциональные кровотечения необходимо дифференцировать от начинающегося и неполного аборта, внематочной беременности, пузырного заноса, хорионэпителиомы, несостоявшеюся аборта, воспалительных заболеваний потовых органов в острой и подострой стадиях, фибромиомы матки, особенно субмукозной, аденомиоза, рака шейки и тела матки, транулезоклеточной и раковой опухолей яичника. У женщин климактерического возраста дисфункциональные кровотечения следует дифференцировать в первую очередь от рака шейки и тела матки, гранулезоклеточной и раковой опухолей яичника, фибромиомы матки, аденомиоза и эрозии шейки матки. Дисфункциопальные кровотечения в менопаузе встречаются крайне редко. Обычно кровотечения в таком периоде обусловливаются наличием рака тела матки или яичников, иногда текомой или гранулезоклеточной опухолью.
Лечение. При дисфункциональных маточных кровотечениях лечение должно быть комплексным. Этапы лечения зависят ое возраста больной и условий, в которых она находится.
Основные принципы терапии: остановка кровотечения, предупреждение его рецидива, рефляция функции яичников.
При ювенильных кровотечениях применяют кровоостанавливающие, сокращающие матку, стимулирующие кроветворение и повышающие свертываемость крови средства, общеукрепляющую терапию. Гормональные препараты назначают с целью остановки кровотечения и дальнейшей регуляции менструальной функции.
Гормональный гемостаз проводят эстрогенными или прогестероновыми препаратами, а также синтетическими прогестинами. Эстрогенный гемостаз: фолликулин по 20 000 ЕД каждые 2-—-3 ч 3— 4 раза до остановки кровотечения с последующим назначением прогестероновых препаратов,
Синтетические прогестины (бисекурин, нон-овлон) назначают по 2—3 таблетки в день в течение 2—3 дней до остановки кровотечения, а затем, постепенно снижая юзу препарата до 1 таблетки в день, продолжают прием до 21 дня (общее количество дней приема препарата). После остановки кровотечения проводят циклическую гормонотерапии или лечение прогестероновыми, эстрогенгестагенными препаратами, направленное на регуляцию менструальной функции.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в обязательном порядке производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
В период пременопаузы особенно в постменопаузе лечение начинают с диагностического выскабливания. Если кровотечение сочетается с подострым или острым воспалительным процессом, диагностическое выскабливание производят только после противовоспалительной терапии. После получения гистологического анализа соскоба эндометрия проводят гормонотерапию, целью которой является регуляция менструальной функции (до 48 50 лет) или подавление ее (после 48—50 лет). Применяют прогестероновые препараты, синтетические прогестины, андрогенные препараты. Одновременно проводят симптоматическое лечение сокращающими, гемостатиическими, гемостимулирующими и седативными средствами, а также витаминотерапию.
Дата добавления: 2015-07-04; просмотров: 790; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9234 — | 7435 — или читать все…
Читайте также:
Источник