Аномальные маточные кровотечения пубертатного возраста

Маточное кровотечение может возникнуть у девочки-подростка, начиная с первой менструации. В мире частота данного заболевания варьирует от 8 до 30% среди девушек-подростков разных стран, в России аномальные маточные кровотечения составляют почти 50% среди всех гинекологических заболеваний подростков.

Маточное кровотечение может быть чрезмерно обильным по объему теряемой крови, а может проявляться в виде длительных умеренных или судных кровяных выделений из половых путей. Опасность маточного кровотечения заключается в развитии таких грозных осложнений, как шоковое состояние с потерей сознания вследствие потери большого объема крови. Продолжение кровотечения до 2 и более недель вызывает развитие воспаления матки и  развитие анемии средней или тяжелой степени, сопровождающейся выраженной слабостью, апатией, отсутствием аппетита и интереса к жизни. Опасна и несвоевременная диагностика тяжелых заболеваний, являющихся причиной возникновения маточного кровотечения.

■ нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла вследствие неполноценности координирующего воздействия гипоталамо-гипофизарной системы;

■ незрелость нервно-рецепторного аппарата яичников и матки.

Изменения соотношения стероидных гормонов крови на этом фоне реализуются изменением состояния эндометрия.

Клинические признаки и симптомы

К МКПП относятся маточные кровотечения, возникшие менее чем через 21 день или продолжающиеся более 7 дней, обусловливающие общую потерю крови в объеме более 80 мл.

Чаще всего МКПП возникают после задержки менструации, характеризуются затяжным течением с частыми рецидивами.

Кровяные выделения из половых путей могут быть:

■ длительными коричневатыми с периодическим усилением до ярких;

■ длительными с короткими светлыми промежутками;

■ длительными циклическими.

При длительных и рецидивирующих кровотечениях отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, головокружение, быстрая утомляемость, плохой сон.

Очень часто при МКПП выявляют следующие сопутствующие соматические заболевания:

■ дискенезию и воспаление желчевыводящих путей;

■ дисфункцию ЖКТ;

■ аллергические заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика МКПП не представляет сложностей, диагноз может быть установлен исключительно на основании характерной клинической картины заболевания.

Однако для исключения различных патологических процессов, в т.ч. заболеваний крови, и подбора адекватной комплексной терапии показано проведение следующих исследований:

■ клинического анализа крови;

■ гормонального исследования (определение содержания в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, кортизола, свободного Т3, свободного Т4, ТТГ);

■ развернутой коагулограммы;

■ оценки иммунного статуса;

■ микробиологического исследования влагалищного содержимого;

■ ПЦР-диагностики ЗППП;

■ вагиноскопии, кольпоскопии;

■ бимануального ректоабдоминального исследования;

■ УЗИ органов малого таза;

■ ЭЭГ.

По показаниям может быть выполнена гистероскопия с диагностическим выскабливанием слизистой оболочки полости матки или лапароскопия.

Лапароскопия с биопсией яичников показана при рецидивировании заболевания для современной дифференциальной диагностики. Гистологическое исследование биоптата яичников позволяет установить состояние гонад, а также обнаружить очаги патологической гормональной активности в яичниках. Иногда результаты гистологического исследования биоптатов диктуют необходимость пересмотра тактики дальнейшего ведения больной.

Для определения тактики лечения важно определить тип МКПП.

Диагностические критерии гиперэстрогенного типа МКПП:

■ выраженная складчатость влагалища, сочность девственной плевы;

■ яркая выраженность симптома «зрачка» и повышенная растяжимость шеечной слизи (более чем на 5 —7 см);

■ умеренные, периодически усиливающиеся до обильных, кровяные выделения с примесью слизи;

■ клинические и ультразвуковые признаки увеличения размеров матки;

■ выраженное стойкое утолщение эндометрия по данным УЗИ (более 1,2 см);

■ наличие крупнокистозных включений (1—3,5 см в диаметре) в яичниках по данным УЗИ;

■ абсолютное или относительное повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови.

Клинические признаки гипоэстрогенного типа МКПП:

■ слабая складчатость и бледность стенок влагалища, истончение девственной плевы;

■ слабая выраженность симптома «зрачка» и растяжимость шеечной слизи не более чем на 3—4 см;

■ монотонные длительные умеренные или скудные кровяные выделения без примеси слизи;

■ клинические и ультразвуковые признаки инфантилизма матки;

■ отсутствие или умеренное (0,8—1 см) утолщение эндометрия по данным УЗИ;

■ множественные мелкокистозные включения (0,3—0,6 см в диаметре) в обоих яичниках по данным УЗИ;

■ низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности:

■ подкожные кровоизлияния, вызванные легкими травмами;

■ кровотечения из носа и десен;

■ упорные маточные кровотечения;

■ отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения МКПП:

■ остановка кровотечения;

■ регуляция менструального цикла;

■ коррекция нарушений физического и психического состояния.

Тактика лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

I этап лечения

I этап лечения — остановка маточного кровотечения.

Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и выраженностью кровопотери.

Гемостатическая терапия

Лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии:

Аминокапроновая кислота внутрь 5 г однократно, затем 1 г каждый час в течение не более 8 ч или Апротинин в/в 100 000 ЕД каждые

2— 3 ч, по мере улучшения состояния дозу постепенно уменьшают до 300 000—500 000 ЕД/сут, 3—4 сут или

Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 10 мл

1—2 р/сут, 3—4 сут или Менадиона натрия бисульфит внутрь

15 мг 1 р/сут, 3—4 сут или Транексамовая кислота внутрь 1—1,5 г

3— 4 р/сут или в/в 5 мл 2—4 р/сут, 3—4 сут или

Этамзилат внутрь 500 мг 4 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, 3—4 сут ±

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/м 0,5 мл 2 р/сут, 3—4 сут или

Окситоцин в/м 5 МЕ 2 р/сут, 3—4 сут.

Метилэргометрин можно назначать в сочетании с этамзилатом, однако при наличии или при подозрении на наличие полипа эндометрия либо миомы от назначения метилэргометрина лучше воздержаться из-за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

Физиотерапия

Помимо фармакотерапии применяют немедикаментозные методы воздействия.

Могут быть использованы следующие физиотерапевтические методики:

■ гальванизация синокаротидной зоны;

■ вибрационный массаж паравертебральных зон;

■ эндоназальная гальванизация;

■ эндоназальный электрофорез ионов кальция.

Гормональная терапия

Показания к гормональному гемостазу:

■ отсутствие эффекта от симптоматической терапии;

■ тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения;

■ рецидивирующие кровотечения в отсутствие органических заболеваний матки.

Гормональную терапию назначают по следующим схемам:

Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут

(до остановки кровотечения), затем 2 мг 1 р/сут, общая длительность 21 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 р/сут (до остановки кровотечения), затем 2 мг 1 р/сут, общая длительность 21 сут

+

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, с 16-го дня приема эстрогенов, 10 сут или

Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут, с 16-го дня приема эстрогенов, 10 сут или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг по 1/2 табл. каждые 4 ч (до остановки кровотечения), затем снижение дозы по 1/2 табл./сут до 1 табл./сут, общая длительность 21 сут или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг по 1/2 табл. каждые 4 ч (до остановки кровотечения), затем снижение дозы по 1/2 табл./сут до 1 табл./сут, общая длительность 21 сут.

Терапия препаратами железа

При выраженной анемии назначаются препараты железа:

Железа глюконат/марганца глюконат/меди глюконат внутрь в виде р-ра взрослым: 100—200 мг железа в сут, подросткам из расчета 5—7 мг/кг массы тела в сут в 2—4 приема или 

Железа сульфата/аскорбиновая кислота внутрь 100 мг/60 мг (1 табл.) 2 р/сут, или 80 мг/30 мг 1—2 р/сут, или 50 мг/30 мг 1—2 р/сут, 8 нед после нормализации уровня гемоглобина. 

Критерием эффективности проводимого лечения препаратами железа служит появление ретикулярного криза (повышение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным уровнем) с последующим увеличением уровня гемоглобина. В этом случае терапию продолжают в суточной дозе до полной нормализации уровня гемоглобина. После этого лечение проводят еще не менее 8 недель, сократив суточную дозу препарата до разовой, что позволит удовлетворить потребности роста организма и пополнить запасы железа.

В тех случаях, когда прием препаратов железа не сопровождается ретикулярным кризом и увеличением уровня гемоглобина, лечение прекращают. Необходимо помнить, что при имеющемся остром воспалительном процессе у подростков железо практически не усваивается и накапливается в очаге воспаления, а не расходуется на синтез гемоглобина.

Хирургическое лечение

При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано выскабливание слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии.

Противомикробная терапия

На I этапе лечения одновременно с гемостатической терапией могут быть назначены противомикробные ЛС.

Показания к антибактериальной терапии:

■ рецидивирующие или длительные (более 2 месяцев) анемизирующие кровотечения;

■ выявление патогенной/условно-патогенной микрофлоры (в количествах, превышающих нормальный уровень) после раздельного диагностического выскабливания. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности флоры влагалища или цервикального канала к антибиотикам, одновременно для профилактики дисбактериоза назначают противогрибковые ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь

625 мг 3 р/сут, 7 сут или Джозамицин внутрь 500 мг 2 р/сут,

7—10 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут,

7—10 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг

2 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/м 1 г 2 р/сут, 5 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 1 р/сут, 3 сут

+

Кетоконазол внутрь 200 мг 2 р/сут,

7—14 сут или Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут,

7—14 сут или Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

II этап лечения

II этап лечения МКПП включает терапию, направленную на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения, коррекцию нарушений физического и психического состояния:

■ коррекцию пищевого поведения (калорийное и разнообразное питание с достаточным количеством животного белка);

■ соблюдение режима труда и отдыха, закаливание;

■ коррекцию осанки (при необходимости);

■ немедикаментозную противорецидивную терапию:

— иглорефлексотерапия;

— магнитотерапия;

— электропунктура;

■ санацию очагов инфекции;

■ витаминотерапию;

■ гормональную терапию;

■ терапию, направленную на улучшение функции ЦНС.

Витаминотерапия

Витаминотерапия проводится циклически:

Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г

2 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла, 3 мес 2—3 р/год

+

Витамин Е внутрь 200—400 мг/сут, 3 мес 2—3 р/год

+

Магния лактат/пиридоксин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3 мес 2—3 р/год

+

Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла, 3 мес 2—3 р/год.

Гормональная терапия

Выбор метода гормональной терапии диктуется степенью эстрогенной насыщенности организма.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови ЛС выбора являются гестагены или КПК: 

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Терапия, направленная на улучшение функции ЦНС

Одновременно с витаминотерапией и гормональной терапией используют ЛС, улучшающие функциональное состояние ЦНС: 

Глутаминовая кислота внутрь 0,5 г 2 р/сут, 3 мес 2—3 р/год

+

Ацетиламиноянтарная кислота

внутрь 10 мл 1 р/сут, 1 мес

2—3 р/год или Винпоцетин внутрь 5 мг 3 р/сут,

1—2 мес или Глицин внутрь 50—100 мг 2—3 р/сут,

1—2 мес или Пентоксифиллин внутрь 10 мг/кг/сут

в 3 приема, 1—2 мес или Пирацетам внутрь 50—100 мг

1—2 р/сут, 2—3 нед — 2 мес или 

Циннаризин внутрь 6,25—12,5 мг

1— 2 р/сут, 1—2 мес

+

Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут,

2— 4 нед или

Фенитоин внутрь 117—234 мг 1—2 р/сут, 3—6 мес.

Оценка эффективности лечения

Период реабилитации в случае успешного лечения начинается с восстановления ритма менструации и завершается появлением овуляции. Общая продолжительность периода реабилитации от 2 до 6 месяцев.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Стандартные дозы в КПК могут оказывать слишком сильный или, наоборот, недостаточный эффект у конкретной девушки, что зависит от индивидуальной чувствительности.

При «избыточном» влиянии эстрогенов наблюдаются:

■ головная боль;

■ повышение АД;

■ раздражительность;

■ тошнота;

■ рвота;

■ головокружение;

■ мастодиния;

■ хлоазма;

■ прогрессирование варикозного расширения вен нижних конечностей;

■ повышение массы тела. Недостаточный эстрогенный эффект (обусловленный назначением неоправданно низких доз эстрогенов) может привести к появлению следующих симптомов:

■ головной боли;

■ депрессии;

■ раздражительности;

■ уменьшению размеров молочных желез;

■ сухости влагалища;

■ межменструальных кровотечений в начале и середине цикла;

■ скудных менструаций.

Проявлениями «избыточного» влияния гестагенов могут быть:

■ головная боль;

■ депрессия;

■ утомляемость;

■ угревая сыпь;

■ сухость влагалища;

■ прогрессирование варикозного расширения вен нижних конечностей;

■ повышение массы тела.

При недостаточном гестагенном эффекте возможны:

■ обильные менструации;

■ межменструальное кровотечение во второй половине цикла;

■ задержка менструации. Гормональная терапия влияет на серотонин-брадикининовый обмен, что повышает риск развития и обострений аффективных психических расстройств (депрессии).

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:

■ гормональная терапия с целью регуляции менструальной функции у пациенток с сопутствующими заболеваниями, такими как дискинезия и воспаление желчевыводящих путей, нарушение функции ЖКТ, аллергические заболевания и др.;

■ применение высокодозных КПК, которые являются дополнительной нагрузкой на печень и часто приводят к развитию побочных эффектов — тошноты, рвоты и т.д.;

■ гормональная терапия без соответствующих показаний;

■ симптоматическая терапия при маточных кровотечениях на фоне гиперпластических изменений в эндометрии;

■ лечение пациенток с помощью циклической витаминотерапии на фоне кистозных изменений в яичниках (паровариальная киста, СПКЯ, фолликулярные кисты);

■ проведение диагностического выскабливания слизистой оболочки тела матки без гистероскопии;

■ длительное (более 3 месяцев) применение неэффективной схемы фармакотерапии.

Прогноз

Прогноз для жизни при целенаправленном и патогенетическом лечении благоприятный.

Девушки, страдающие МКПП, составляют в зрелом возрасте группу риска нарушения репродуктивной функции и патологии эндометрия. В связи с этим данный контингент девушек и женщин подлежит диспансерному наблюдению как в период полового созревания, так и в детородном периоде.

Учитывая многообразие этиологических факторов, способствующих возникновению МКПП, с целью профилактики кровоте