Аномальные маточные кровотечения протокол

36

Аномальные
маточные кровотечения

1. Актуальность
   проблемы.

2. Классификация
   нарушений менструального цикла.

3. Этиология.

4. Диагностические
   критерии НМЦ.

5. Тактика, принципы
   консервативного и оперативного лечения.

6. Профилактика,
   реабилитация.

В основе первичных
и вторичных нарушении менструального
цикла основная роль принадлежит
гипоталамическим факторам, согласно
схеме: половое созревание это процесс
становления ритма секреции люлиберина
от полного его отсутствия (в пременархе)
с последующим постепенным нарастанием
частоты и амплитуды импульсов до
установления ритма взрослой женщины.
В начальной стадии уровень секреции
РГ-ГТ недостаточен для наступления
менархе, затем для овуляции, а позже для
образования полноценного желтого тела.
Вторичные формы нарушения менструального
цикла у женщин, протекающие по типу
недостаточности желтого тела, ановуляции,
олигоменореи, аменореи, рассматриваются
как стадии одного патологического
процесса, проявления которого зависит
от секреции люлиберина (Leyendecker
G.,
1983). В поддержании ритма секреции ГТ
ведущая роль принадлежит эстрадиолу и
прогестерону.

Таким образом,
синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется
гипоталамическими ГнРГ и периферическими
стероидами яичников по механизму
положительной и отрицательной обратной
связи. Примером отрицательной обратной
связи является усиление выделения ФСГ
в начале менструального цикла в ответ
на снижение уровня эстрадиола. Под
влиянием ФСГ происходит рост и созревание
фолликула: пролиферация клеток гранулезы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности
клеток гранулезы; синтез ароматаз,
участвующих в метаболизме андрогенов
в эстрогены; содействие овуляции
совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит
синтез андрогенов в тека-клетках
фолликула; синтез эстрадиола в клетках
гранулезы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции; синтез прогестерона
в лютеинизированных клетках гранулезы.
Овуляция осуществляется при достижении
максимального уровня эстрадиола в
преовуляторном фолликуле, который по
механизму положительном обратной связи
стимулирует преовуляторный выброс ЛГ
и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит
через 10-12 часов после пика ЛГ или через
24-36 часов после пика эстрадиола. После
овуляции клетки гранулезы подвергаются
лютеинизации с образованием желтого
тела, под влиянием ЛГ, секретирующего
прогестерон.

Структурное
Формирование желтого тела завершается
к 7-му дню после овуляции, в течение этого
периода наблюдается непрерывное
нарастание концентрации половых гормонов
в крови.

После овуляции во
II
фазу цикла происходит увеличение
концентрации прогестерона в крови по
сравнению с базальным уровнем (4-5-й день
менструального цикла) в 10 раз. Для
диагностики нарушений репродуктивной
функции производят определение во II
фазу цикла концентрации гормонов в
крови: прогестерона и эстрадиола,
совместное действие этих гормонов
обеспечивает подготовку эндометрия к
имплантации бластоцисты; половых
стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),
синтез которых происходит в печени под
влиянием инсулина, тестостерона и
эстрадиола. В связывании половых
стероидов принимают участие альбумины.
Иммунологический метод исследования
гормонов крови основан на определении
активных форм стероидных гормонов, не
связанных с белками.

Аномалии менструальной
функции это наиболее частая форма
нарушений деятельности репродуктивной
системы.

Аномальные маточные
кровотечения (АМК) — принято называть
любые кровянистые маточные выделения
вне менструации или патологическое
менструальное кровотечение (более 7-8
суток по продолжительности более 80 мл
по объему кровопотери за весь период
менструации).

АМК могут быть
симптомами разнообразной патологии
репродуктивной системы или соматических
заболеваний. Наиболее часто маточные
кровотечения являются клинической
манифестацией следующих заболеваний
и состояний:

1. Беременность
   (маточная и внематочная, а также
   трофобластическая болезнь).

2. Миома матки
   (субмукозная или интерстициальная
   миома с центрипитальным ростом узла).

1. Онкологические
   заболевания (рак матки).

3. Воспалительные
   заболевания половых органов (эндометриты).

4. Гиперпластические
   процессы (полипы эндометрия и
   эндоцервикса).

5. Эндометриоз
   (адеиомиоз, наружный генитальный
   эндометриоз)

6. Применение
   контрацептивов (ВМС).

7. Эндокринопатии
   (синдром хронической ановуляции — СПКЯ)

8. Соматические
   заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания
крови, в том числе коагулопатии
(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные
маточные кровотечения.

Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия), при которых
не обнаруживается выраженных изменений
в половых органах. В основе их патогенеза
лежат функциональные нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции
менструального цикла, в результате чего
изменяется ритм и уровень выделения
гормонов, формируется ановуляция и
нарушение циклических превращений
эндометрия.

Таким образом, в
основе ДМК лежит нарушение ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют
морфологические изменения в матки.

ДМК — всегда
диагноз исключения

В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК
составляет 15-20%. Большинство случаев
ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы
или после менархе, когда репродуктивная
система находится в нестабильном
состоянии.

Менструальная
функция регулируется корой головного
мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками
маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального
функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.

Основным моментом
в механизме функционирования эндокринной
системы, регулирующей менструальный
цикл, является – овуляция, большинство
ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются
наиболее частой патологией менструальной
функции, характеризуются рецидивирующим
течением, приводят к нарушению
репродуктивной функции, развитию
гиперпластических процессов в матке и
молочных железах. Рецидивирующие ДМК
приводят к снижению социальной активности
и ухудшению качества жизни женщины,
сопровождаясь психическими (неврозы,
депрессия, нарушение сна) и физиологическими
отклонениями (головные боли, слабость,
головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют
собой полиэтиологическое заболевание,
которое, является особым типом реагирования
репродуктивной системы на воздействие
повреждающих факторов.

Маточные
кровотечения в зависимости от возраста
женщины различают:

1. Ювенильные или
пубертатные кровотечения – у девочек
в период полового созревания.

2. Преклимактерические
кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические
– 45-47 лет;

4. Постменопаузальные
— кровотечения у женщин климактерического
возраста через год и более после
менопаузы, наиболее частой причиной
являются опухоли матки.

По состоянию
менструальной функции:

• Меноррагии

• Метроррагии

• Менометроррагии

Этиология и
патогенез ДМК
сложны и многогранны.

Причины ДМК:

• психогенные
  факторы и стресс

• умственное и
  физическое переутомление

• острые и хронические
  интоксикации и профессиональные
  вредности

• воспалительные
  процессы малого таза

• нарушение функции
  эндокринных желез.

В патогенезе
маточных кровотечений принимают участие
следующие механизмы:

1. нарушение
контрактильной активности матки при
миоме, эндометриозе, воспалительных
заболеваниях;

2. нарушения в
   сосудистом обеспечении эндометрия,
   причинами которых могут быть
   гиперпластические процессы эндометрия,
   гормональные нарушения;

3. нарушение
   тромбообразования у больных с дефектами
   системы гемостаза, особенно в
   микроциркуляторно-тромбоцитарном
   звене, с образованием меньшего числа
   тромбов, по сравнению с нормальным
   эндометрием, а также в результате
   активации фибринолитической системы;

4. — нарушение
   регенерации эндометрия при снижении
   гормональной активности яичников или
   из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие
группы маточных кровотечений:

Овуляторные
(обусловленные
спадом прогестерона).
В зависимости от изменений в яичниках
выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение
первой фазы цикла;

б. Укорочение
второй фазы цикла — гиполютеинизм;

в. Удлинение второй
фазы цикла — гиперлютеинизм.

Ановуляторные
маточные кровотечения, обусловленные
спадом эстрогенов
(персистенция
фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение
всегда возникает на фоне спада уровня
стероидных гормонов.

Клиника при
овуляторных маточных кровотечениях:

• может быть,
  кровотечение приводящее к анемии;

• может быть
  кровомазание перед менструацией;

• кровянистые
  выделения после менструации;

• могут быть
  кровянистые выделения в середине цикла;

• невынашивание
  беременности и бесплодием.

Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление    

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов:  женщины репродуктивного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
— реакция Вассермана;
— определение группы крови и резус фактора;
— общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
— общий анализ мочи;
— коагулограмма  (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
—  исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.

Дополнительные диагностические исследования:
— определение глюкозы;
—  УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
—  ИФА на ИППП;           
— определение гормонов щитовидной железы;
— определение гормонов репродуктивной системы.
 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
— слабость, головокружение, снижение работоспособности.

Физикальное исследование:
— осмотр в зеркалах;
— определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.

Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 — х 1012/л), гематокрита (n 0,36 л/л). 

Инструментальные исследования:  УЗИ женских половых органов.

Показания для консультации специалистов:
—  Консультация  эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
—  Консультация  онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )

—       Внематочная беременность
—       Неполный аборт
—       Выкидыш
—       Угрожающий аборт

2. Нематочные  кровотечения:
—       Эктропион шейки / эрозии
—       Неоплазии шейки матки / полипа
—       Шейки матки или травмы влагалища
—       Кондиломы
—       Атрофический вагинит
—       Инородные тела
 
3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
—       Эндометрит
—       Туберкулез

4. Миома матки  
 

Цели лечения   
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение

Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
— комбинированные оральные контрацептивы  с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
— левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
 
Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
—       фолиевая кислота,  суточная доза – до  0,005 г (5 таблеток);
—       препараты железа.
 
При нерегулярных менструациях:
— при регуляции цикла КОК
— при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или  II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции  — кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.
 
Другие виды лечения:  акупунктура, физиотерапия.
 
Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
—       при злокачественных процессах эндометрия
—       при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).
 
Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла  прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон  по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
          
Дальнейшее ведение:
—       введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
—       рекомендации по планированию беременности.
 
Индикаторы эффективности лечения:
—       клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
—       восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
—       восстановление репродуктивной функции женщин.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: поступление плановое и экстренное.
Показания для экстренной госпитализации: анемизация пациентки, требующая предоставления неотложной медицинской помощи (уровень гемоглобина ниже 80 г/л).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тажибаев Ерлан Сабыркулович – кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория, врач отделения гинекологии РГП НЦАГиП, г.Алматы.
 
Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.