Аномальные маточные кровотечения литература
36
Аномальные
маточные кровотечения
Актуальность
проблемы.Классификация
нарушений менструального цикла.Этиология.
Диагностические
критерии НМЦ.Тактика, принципы
консервативного и оперативного лечения.Профилактика,
реабилитация.
В основе первичных
и вторичных нарушении менструального
цикла основная роль принадлежит
гипоталамическим факторам, согласно
схеме: половое созревание это процесс
становления ритма секреции люлиберина
от полного его отсутствия (в пременархе)
с последующим постепенным нарастанием
частоты и амплитуды импульсов до
установления ритма взрослой женщины.
В начальной стадии уровень секреции
РГ-ГТ недостаточен для наступления
менархе, затем для овуляции, а позже для
образования полноценного желтого тела.
Вторичные формы нарушения менструального
цикла у женщин, протекающие по типу
недостаточности желтого тела, ановуляции,
олигоменореи, аменореи, рассматриваются
как стадии одного патологического
процесса, проявления которого зависит
от секреции люлиберина (Leyendecker
G.,
1983). В поддержании ритма секреции ГТ
ведущая роль принадлежит эстрадиолу и
прогестерону.
Таким образом,
синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется
гипоталамическими ГнРГ и периферическими
стероидами яичников по механизму
положительной и отрицательной обратной
связи. Примером отрицательной обратной
связи является усиление выделения ФСГ
в начале менструального цикла в ответ
на снижение уровня эстрадиола. Под
влиянием ФСГ происходит рост и созревание
фолликула: пролиферация клеток гранулезы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности
клеток гранулезы; синтез ароматаз,
участвующих в метаболизме андрогенов
в эстрогены; содействие овуляции
совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит
синтез андрогенов в тека-клетках
фолликула; синтез эстрадиола в клетках
гранулезы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции; синтез прогестерона
в лютеинизированных клетках гранулезы.
Овуляция осуществляется при достижении
максимального уровня эстрадиола в
преовуляторном фолликуле, который по
механизму положительном обратной связи
стимулирует преовуляторный выброс ЛГ
и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит
через 10-12 часов после пика ЛГ или через
24-36 часов после пика эстрадиола. После
овуляции клетки гранулезы подвергаются
лютеинизации с образованием желтого
тела, под влиянием ЛГ, секретирующего
прогестерон.
Структурное
Формирование желтого тела завершается
к 7-му дню после овуляции, в течение этого
периода наблюдается непрерывное
нарастание концентрации половых гормонов
в крови.
После овуляции во
II
фазу цикла происходит увеличение
концентрации прогестерона в крови по
сравнению с базальным уровнем (4-5-й день
менструального цикла) в 10 раз. Для
диагностики нарушений репродуктивной
функции производят определение во II
фазу цикла концентрации гормонов в
крови: прогестерона и эстрадиола,
совместное действие этих гормонов
обеспечивает подготовку эндометрия к
имплантации бластоцисты; половых
стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),
синтез которых происходит в печени под
влиянием инсулина, тестостерона и
эстрадиола. В связывании половых
стероидов принимают участие альбумины.
Иммунологический метод исследования
гормонов крови основан на определении
активных форм стероидных гормонов, не
связанных с белками.
Аномалии менструальной
функции это наиболее частая форма
нарушений деятельности репродуктивной
системы.
Аномальные маточные
кровотечения (АМК) — принято называть
любые кровянистые маточные выделения
вне менструации или патологическое
менструальное кровотечение (более 7-8
суток по продолжительности более 80 мл
по объему кровопотери за весь период
менструации).
АМК могут быть
симптомами разнообразной патологии
репродуктивной системы или соматических
заболеваний. Наиболее часто маточные
кровотечения являются клинической
манифестацией следующих заболеваний
и состояний:
Беременность
(маточная и внематочная, а также
трофобластическая болезнь).Миома матки
(субмукозная или интерстициальная
миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические
заболевания (рак матки).
Воспалительные
заболевания половых органов (эндометриты).Гиперпластические
процессы (полипы эндометрия и
эндоцервикса).Эндометриоз
(адеиомиоз, наружный генитальный
эндометриоз)Применение
контрацептивов (ВМС).Эндокринопатии
(синдром хронической ановуляции — СПКЯ)Соматические
заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания
крови, в том числе коагулопатии
(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные
маточные кровотечения.
Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия), при которых
не обнаруживается выраженных изменений
в половых органах. В основе их патогенеза
лежат функциональные нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции
менструального цикла, в результате чего
изменяется ритм и уровень выделения
гормонов, формируется ановуляция и
нарушение циклических превращений
эндометрия.
Таким образом, в
основе ДМК лежит нарушение ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют
морфологические изменения в матки.
ДМК — всегда
диагноз исключения
В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК
составляет 15-20%. Большинство случаев
ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы
или после менархе, когда репродуктивная
система находится в нестабильном
состоянии.
Менструальная
функция регулируется корой головного
мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками
маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального
функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.
Основным моментом
в механизме функционирования эндокринной
системы, регулирующей менструальный
цикл, является – овуляция, большинство
ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются
наиболее частой патологией менструальной
функции, характеризуются рецидивирующим
течением, приводят к нарушению
репродуктивной функции, развитию
гиперпластических процессов в матке и
молочных железах. Рецидивирующие ДМК
приводят к снижению социальной активности
и ухудшению качества жизни женщины,
сопровождаясь психическими (неврозы,
депрессия, нарушение сна) и физиологическими
отклонениями (головные боли, слабость,
головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют
собой полиэтиологическое заболевание,
которое, является особым типом реагирования
репродуктивной системы на воздействие
повреждающих факторов.
Маточные
кровотечения в зависимости от возраста
женщины различают:
1. Ювенильные или
пубертатные кровотечения – у девочек
в период полового созревания.
2. Преклимактерические
кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические
– 45-47 лет;
4. Постменопаузальные
— кровотечения у женщин климактерического
возраста через год и более после
менопаузы, наиболее частой причиной
являются опухоли матки.
По состоянию
менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и
патогенез ДМК
сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные
факторы и стрессумственное и
физическое переутомлениеострые и хронические
интоксикации и профессиональные
вредностивоспалительные
процессы малого тазанарушение функции
эндокринных желез.
В патогенезе
маточных кровотечений принимают участие
следующие механизмы:
1. нарушение
контрактильной активности матки при
миоме, эндометриозе, воспалительных
заболеваниях;
нарушения в
сосудистом обеспечении эндометрия,
причинами которых могут быть
гиперпластические процессы эндометрия,
гормональные нарушения;нарушение
тромбообразования у больных с дефектами
системы гемостаза, особенно в
микроциркуляторно-тромбоцитарном
звене, с образованием меньшего числа
тромбов, по сравнению с нормальным
эндометрием, а также в результате
активации фибринолитической системы;— нарушение
регенерации эндометрия при снижении
гормональной активности яичников или
из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие
группы маточных кровотечений:
Овуляторные
(обусловленные
спадом прогестерона).
В зависимости от изменений в яичниках
выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение
первой фазы цикла;
б. Укорочение
второй фазы цикла — гиполютеинизм;
в. Удлинение второй
фазы цикла — гиперлютеинизм.
Ановуляторные
маточные кровотечения, обусловленные
спадом эстрогенов
(персистенция
фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение
всегда возникает на фоне спада уровня
стероидных гормонов.
Овуляторные ДМК | Ановуляторные |
1 | 1 |
2. Персистенция | 2. |
3. Укорочение | 3. |
Клиника при
овуляторных маточных кровотечениях:
может быть,
кровотечение приводящее к анемии;может быть
кровомазание перед менструацией;кровянистые
выделения после менструации;могут быть
кровянистые выделения в середине цикла;невынашивание
беременности и бесплодием.
Источник
Аномальные маточные кровотечения (АМК) — это кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и (или) частоте (с интервалом менее 21 дня). АМК, возникающие вне беременности, могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения. У подростков АМК чаще следствие ановуляции в результате незрелости и дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Причинами АМК в этой возрастной группе могут быть также нарушения в системе гемостаза (приблизительно 20%) и инфекции. Частые причины АМК в репродуктивном возрасте — органическая патология (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия эндометрия), хронический эндометрит, прием КОК. В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной патологии эндо- и миометрия. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндометрия.
Отсутствие единой терминологии и универсальной классификационной системы до последнего времени существенно затрудняло проведение научных исследований и разработку стандартов ведения больных. В 2011 г. международной экспертной группой под эгидой FIGO была создана новая система номенклатуры маточных кровотечений — PALM- COEIN. Она одобрена Исполнительным комитетом FIGO и Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG), используется уже во многих европейских странах и США. Термин «дисфункциональное» маточное кровотечение, ранее использовавшийся как синоним АМК или в случаях, когда не было выявлено органической или системной патологии, не включен в данную классификационную систему. От применения этого термина рекомендуется отказаться, поскольку женщины, подпадающие под данную категорию, обычно имеют какую-либо причину АМК или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или нарушение функционального состояния эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза или синтеза простагландинов).
Эпидемиология
Частота маточных кровотечений в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20-30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель превышает 70%. Маточные кровотечения занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары и служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.
Классификация
Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM- COEIN (FIGO, 2011) — позволяет распределить их по характеру и этиологии. Термин «АМК» включает обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (intermenstrualbleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.
Согласно этиологии выделены 9 основных категорий маточных кровотечений, представленных в виде следующих аббревиатур:
■ polyp (полип);
■ adenomyosis (аденомиоз);
■ leiomyoma (лейомиома);
■ malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);
■ coagulopathy (коагулопатия);
■ ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);
■ endometrial (эндометриальное);
■ iatrogenic (ятрогенное);
■ not yet classified (еще не классифицировано) (рис. 19).
Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие — 0.
Первые 4 категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии. Категория лейомиомы (L) подразделена на две — субмукозная миома (LSM) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (LO).
Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из 4 категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные.
Рис. 19. Классификация аномальных маточных кровотечений FIGO (Международная федерация акушеров-гинекологов)
Источник
Аномальные маточные кровотечения
Для каталогаАномальные маточные кровотечения. Модуль / Г.Е. Чернуха;. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/07-MOD-0300.html
АвторыГ.Е. Чернуха
Научные редакторы
Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих
ИздательствоГЭОТАР-Медиа
Год издания2015
Как начисляются баллы за прохождение модуля?Читать
Для того чтобы изучить модуль и ответить на тестовые вопросы нужно
АннотацияАномальные маточные кровотечения — это чрезмерные по длительности, объему кровопотери и частоте кровотечения, возникающие у женщин вне беременности. Маточные кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары. Для выбора рациональной тактики ведения врачу необходимо установить причину данного заболевания, предварительно обследовав пациентку современными методами.
Данный учебный модуль подготовлен с использованием материалов: Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. — 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1024 с.
Аномальные маточные кровотечения
| Чернуха Галина Евгеньевна Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова». | Научные редакторы | Галина Михайловна СавельеваАкадемик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов. |
| Владимир Николаевич СеровАкадемик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», президент Российского общества акушеров-гинекологов. | |
| Геннадий Тихонович СухихАкадемик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», заведующий кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов. | |
| Ответственный редактор | Игорь Иванович БарановДоктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», ученый секретарь Российского общества акушеров-гинекологов. |
Специальности
- Акушерство и гинекология
Целевая аудитория:Врачи акушеры-гинекологи
Образовательные цели:После изучения модуля вы узнаете:
- основные категории маточных кровотечений;
- причины возникновения аномальных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста;
- методы диагностики и исследования пациенток с данным заболеванием;
- способы лечения, в том числе о негормональной гемостатической терапии, хирургическом вмешательстве.
Загружено 2015-08-26 12:00:00
Источник
Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4–8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 — 30%, в перименопаузе достигает 50%.
АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.
Причины возникновения
Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.
В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов — некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.
В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.
Клинические проявления
В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:
– нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);
– чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);
– нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);
– частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)
Диагностика аномального маточного кровотечения
Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:
Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.
МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Методы лечения аномального маточного кровотечения
Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии. Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.
Источник
