Аномальные маточные кровотечения дифференциальная диагностика

Главная » Гинекология »

Дифференциальный диагноз маточных кровотечений пубертатного периода

Основной целью дифференциальной диагностики МКПП являются уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие МКПП.

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими с состояниями и заболеваниями:

Осложнения беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты, уточняются в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Имеются положительные тесты на беременность (определение b-субъединицы ХГ в сыворотке крови больной).
Дефекты свертывающей системы крови.

В целях исключения дефектов свертывающей системы выясняются данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившееся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехий, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свертывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза. 1 Полипы шейки и тела матки.

Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко определяется гиперплазия эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения 10-15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диагноз подтверждается данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия.

Аденомиоз.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) на фоне аденомиоза характеризуется выраженной дисме-нореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается данными эхографии в первую и вторую фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии).

Воспалительные заболевания органов малого таза.

Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет), половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Отмечаются боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная в размерах размягченная матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, ПЦР-диагностика отделяемого влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, бактериологический посев из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.

Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.

Для диагностики необходимы анамнестические данные и проведение вульвовагиноскопии.

Синдром поликистозных яичников.

При МКПП у девочек с формирующимся синдромом поликистозных яичников наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.

Гормонпродуцирующие образования яичников.

Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) может явиться первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с определением объема и структуры яичников и уровня эстрогенов в венозной крови.

Нарушение функции щитовидной железы.

Маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субэктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного тироксина в венозной крови.

Гиперпролактинемия.

Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии как причины МКПП показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметиками у больных с МКПП, возникших вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 мес.

Под ред. В.И. Кулакова

«Дифференциальный диагноз маточных кровотечений пубертатного периода» и другие статьи из раздела Женская репродуктивная система

Дополнительная информация из раздела

Обследование при маточных кровотечениях пубертатного периода
Показания к консультации других специалистов при маточных кровотечениях пубертатного периода
Вся информация по этому вопросу

Сегодня 03.03.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

Источник

Дифференциальная диагностика овуляторных маточных кровотечений

Определение понятия «дисфункциональные маточные кровотечения» требует исключения заболеваний, одним из симптомов которых может быть маточное кровотечение, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо исключить, заболевания крови, печени, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников. Кроме того, маточные кровотечения могут быть проявлением многих заболеваний половой: системы женщины органического происхождения.

При заболеваниях крови маточные кровотечения могут наблюдаться при геморрагических диатезах, которые встречаются в трех формах:

1) первичные нарушения свертывающей системы крови;

2) тромбоцитемия, тромбастения с изменением ; сосудистой стенки, гемофилии;

3) поражение сосудистых стенок без заметного нарушения свертывающей системы крови [Кассирский И. А., Алексеев Г. А.].

Для выявления заболевания крови, кроме анамнеза (носовые и десневые кровотечения, образование небольших синяков, наблюдающееся, как правило, с детства а также заболевания крови у членов семьи), имеет значение характер нарушения менструальной функции.

овуляторные маточные кровотечения

При заболеваниях крови отмечаются чаще меноррагии, реже — метроррагии, в основном в юношеском возрасте, с началом менструальной функции, причем изменения функции яичников не выявляются [Литван Б. И., Рабинович С. И., Стронгина Т. Н.]. Для исключения заболевания крови следует, кроме времени кровотечения и числа тромбоцитов, определять протромбин, тромботропин, антигеморрагический глобулин, АС-глобулин, проконвертин, фактор X, фибриноген, тромбокиназу. Определяют скорость свертывания крови при рекальцификации и наличие в крови антикоагулянтов, в первую очередь гепарина.

В юношеском и зрелом возрасте иногда при типичных функциональных маточных кровотечениях наблюдаются изменения свертывающей системы крови вторичного происхождения, что бывает чаще, чем первичные нарушения. Характерное начало (период аменореи, сменяющийся кровотечением), отсутствие в анамнезе носовых и десневых кровотечений, образования синяков при выявлении по тестам функциональной диагностики изменения функции яичников по типу персистирующих или атретических фолликулов помогают диагностике. Кроме того, рациональная гормонотерапия не только нормализует функцию яичников, но и полностью восстанавливает состояние свертывающей системы крови. При заболеваниях крови, наоборот, лечение основного заболевания приводит к нормализации менструальной функции.

Нарушение функции печени может быть связано с гиповитаминозом А и С, так как при этом снижается способность печени инактивировать эстрогены [Vasington, Stegmann]. При заболевании печени переход эстрона в эстриол уменьшается и связанные формы эстрогенов не образуются. При различных поражениях печени метаболизм стероидных гормонов может нарушаться со вторичным возникновением изменения менструальной функции по типу мено- и метроррагий. Для выявления нарушений функции печени при маточных кровотечениях, кроме анамнеза (перенесенные в прошлом заболевания печени, в основном хронические, с тяжелым течением), имеет значение выяснение функционального состояния печени. С этой целью рекомендуют проводить исследования крови на белки, остаточный азот, билирубин, холестерин, креатинин, сулемовую и формоловую пробы. Учитывая, что при нарушении функции печени наблюдается повышенное разрушение протромбина, целесообразно определять и компоненты свертывающей системы крови, так как при заболеваниях печени маточные кровотечения могут быть и следствием нарушения свертывания крови.

При заболеваниях щитовидной железы и коры надпочечников могут возникать нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагий. Если экстрагенитальные заболевания исключены, дифференциальная диагностика должна проводиться между заболеваниями половой системы органического происхождения и дисфункциональными маточными кровотечениями. Прежде .всего следует убедиться, что это маточное кровотечение, так как иногда больная может обратиться к врачу с жалобами на кровотечение из влагалища, а при осмотре и обследовании выясняется, что кровотечение обусловлено заболеванием мочевых путей (папилломы и карциномы мочевого пузыря, полипы уретры) или прямой кишки (трещина ануса, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли прямой кишки).

Кровянистые выделения возникают при наличии инородных тел во влагалище, вагинитах и травмах влагалища.

— Также рекомендуем «Причина маточных кровотечений в зависимости от возраста и их лечение»

Оглавление темы «Маточные кровотечения и их лечение»:

Овуляторные маточные кровотечения. Ускорение лютеиновой фазы (гиполютеинизм)
Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм): клиника, диагностика
Дифференциальная диагностика овуляторных маточных кровотечений
Причина маточных кровотечений в зависимости от возраста и их лечение
Лечение ювенильных маточных кровотечений. — Гормонотерапия и строгенный гемостаз
Остановка маточного кровотечения с помощью прогестерона, андрогенов
Синтетические прогестины при дисфункциональных маточных кровотечениях. Регуляция функции яичников
Регуляция менструальных циклов прогестероном, прогестинами
Регуляция менструальных циклов гонадотропинами, эстрогенами и прогестероном
Методы прекращения менструаций и подавления функции яичников

Источник

Маточные
кровотечения делятся на дисфункциональные,
органические и кровотечения, связанные
с системными заболеваниями (например,
болезнями крови, печени, почек, ЩЖ).

(ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия). В основе их
патогенеза лежат функциональные
нарушения гипоталамо-гипофизарной
регуляции менструального цикла.

Причинами
нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы являются аборты, болезни
эндокринных желез, нейроэндокринные
заболевания, инфекции, интоксикации,
прием ЛС.

Ановуляторные
кровотечения
на фоне персистенции фолликулов с
избыточной продукцией эстрогенов. В
результате создающегося прогестерондефицитного
состояния в эндометрии развиваются
гиперпластические процессы
(железисто-кистозная гиперплазия). При
рецидивирующей ановуляции возникает
повышенный риск развития аденоматоза
и атипических изменений эндометрия
вплоть до аденокарциномы.

Реже
ДМК репродуктивного возраста связаны
с недостаточностью лютеиновой фазы
цикла.
Кровотечения при этом менее интенсивные
и длительные, чем при ановуляторных
ДМК.

Овуляторные
ДМК.
Различают межменструальные ДМК и ДМК,
обусловленные персистенцией желтого
тела. Нарушения функции яичника, связанные
с патологией желтого тела, возможны у
половозрелой женщины любого возраста,
чаще после 30.

ДМК
вследствие нарушения функции желтого
тела заключается в его длительной
функциональной активности — персистенции
желтого тела. В результате уровень
гестагенов падает недостаточно быстро
или долго сохраняется. Неравномерное
отторжение функционального слоя
обусловливает длительное менструальное
кровотечение. Желтое тело при этом либо
совсем не имеет признаков обратного
развития, либо наряду с лютеиновыми
клетками, находящимися в состоянии
обратного развития, имеются участки с
выраженными признаками функциональной
активности.

Диагноз
ДМК называют «диагнозом
исключения»,
так как он ставится только после
исключения патологических состояний,
так же проявляющихся маточными
кровотечениями.

КЛИНИКА
Основной
жалобой больных с ДМК является
нарушение ритма менструаций.
Кровотечение
нередко начинается как умеренное,
периодически уменьшается и снова
увеличивается и продолжается очень
долго. Насыщение эстрогенами также
постепенно снижается. Длительное
кровотечение может приводить к анемии
и ослаблению организма.

ДМК
вследствие персистенции желтого
тела
— менструация, наступающая в срок или
после некоторой задержки. С каждым новым
циклом она делается все продолжительнее
и обильнее, превращаясь в кровотечение,
длящееся до 1-1,5 мес.

Нарушение
функции яичников у больных с ДМК может
привести к бесплодию, но в связи с
чередованием овуляторных и ановуляторных
циклов это бесплодие относительное.

Дифференциальную
диагностику
проводят с задержкой частей плодного
яйца, плацентарным полипом, миомой
матки, полипами эндометрия, аденомиозом,
внематочной беременностью, аденокарциномой
эндометрия, травмой эндометрия
внутриматочными контрацептивами.

Лечение.
При
обращении больной с ДМК проводят
гистероскопию
и раздельное диагностическое выскабливание.
Это останавливает кровотечение, а по
результатам гистологического исследования
соскобов определяют терапию.
Противорецидивное лечение ДМК определяется
гистологической структурой эндометрия
и возрастом больных.

При
рецидивах кровотечения возможен
гормональный
гемостаз, но если информация о состоянии
эндометрия была получена не позднее
2-3 мес назад.

У
женщин до 40 лет на
первом этапе
назначаются эстроген-гестагенные
препараты (ригевидон,
микрогинон, марвелон, фемоден, тризистон,
триквилар, трирегол) в
контрацептивном режиме в течение 3-6
месяцев. Лечебный эффект комбинированных
эстроген-гестагенных препаратов
проявляется уменьшением размеров
яичников.

На
втором этапе в этой возрастной группе
проводится создание двухфазного
менструального цикла (преимущественно
у женщин до 35 лет) с помощью кломифена
(клостильбегита)по
50 мг с 5-го по 9-й день цикла в течение
трех месяцев в последовательной
комбинации с гестагенами
во 2 фазе цикла.

Контроль
за эффективностью
лечения осуществляется путем узи
исследования и биопсии эндометрия с
гистологическим исследованием через
3, 6 месяцев. Диспансерное
наблюдение проводится в течение года
стойкой нормализации менструального
цикла или до наступления беременности.

При
аденоматозных
изменениях эндометрия гормональные
препараты назначаются в непрерывном
режиме или по контрацептивной схеме не
менее 6 месяцев — 17-оксипрогестерона
капронатпо
500 мг 2 раза в неделю, депо-провера200-400
мг 1 раз в неделю, антигонадотропные
препараты — даназол
600
мг ежедневно и гестринон
25
мг 2-3 раза в неделю.

Органические
маточные кровотечения связаны
с наличием таких заболеваний, как
эндометриоз, фибромиома матки, полип
эндометрия, рак тела или шейки матки,
воспалительные заболевания матки и
придатков. При этих заболеваниях маточные
кровотечения возникают в любой день
менструального цикла, имеют различную
интенсивность, характер выделений и
продолжительность. Эта разновидность
маточных кровотечений носит хронический
характер и наряду с основным заболеванием
быстро истощает компенсаторные резервы
женского организма.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

В детском возрасте:

болезни крови с
нарушением гемостаза – болезнь Верльгофа,
геморрагические васкулиты;

с 14 лет (а иногда и
раньше) – прерывание беременности;

злокачественные
новообразования.

В репродуктивном
возрасте:

прерывание
беременности;

внематочная
беременность;

эндометриоз;

субмукозная миома;

рак эндометрия;

гормонально активные
опухоли яичников.

В климактерическом
возрасте:

злокачественные
новообразования;

эндометриоз;

миома;

может быть прерывание
беременности;

уровень эстрогена;

уровень ФСГ.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений.

Лечение
дисфункциональных маточных кровотечений
должно быть:

индивидуальным;

комплексным;

этиопатогенетическим.

В лечении
дисфункциональных маточных кровотечений
выделяют два основных этапа:

гемостаз;

профилактика
рецидивов и нормализация овариоменструального
цикла.

Гемостаз.

Выделяют три вида
гемостаза:

негормональный;

гормональный;

хирургический.

Выбор способа
остановки кровотечения определяется
возрастом больной.

Ювенильные
дисфункциональные маточные кровотечения:

негормональный
гемостаз
(проводится в первую очередь):

окситоцин;

питуитрин;

эргота;

хлорид кальция и
глюконат кальция;

ко-карбоксилаза;

АТФ;

переливание плазмы;

препараты, повышающие
свёртываемость крови:

диценон (этамзилат);

викасол;

витамины группы
В;

витамин С;

рутин;

физиотерапия:

лазеротерапия;

электрофорез
шейно-воротниковой зоны с кальцием;

рефлекторные
способы остановки кровотечения:

электростимуляция
шейки матки по Давыдову;

электрогальванизация;

эндоназальная
электростимуляция.

фитотерапия:

тысячелистник;

крапива;

пастушья сумка.

При
отсутствии эффекта от проводимого
негормонального гемостаза, переходят
к гормональному гемостазу.

гормональный
гемостаз проводится по следующим
показаниям:

отсутствие эффекта
от проводимого негормонального гемостаза;

при
массивном кровотечении и выраженной
анемии (уровень гемоглобина менее 80 г/л
и гематокрит 25-30%).

Виды гормонального
гемостаза:

эстрогеновый;

гестагенный;

эстроген-гестагенный
гемостаз.

эстрогеновый
гемостаз
– проводится при недостатке эстрогенов
в организме больной. Применяются:

микрофоллин – до
2-3 таблеток в сутки;

фолликулин
– 10-20-30 тысяч единиц в сутки, через каждые
1,5-2 часа до полной остановки кровотечения.

После
остановки кровотечения производят
постепенное снижение дозы до 12 дня
овариоменструального цикла. Затем
переходят на приём прогестерона в
течение 10 дней. Если же имеет место
половой инфантилизм, то в течение
нескольких месяцев такая больная
получает только эстрогены.

гестагенный
гемостаз
– проводится при:

гиперэстрогенемии;

гиперпластических
изменениях в эндометрии.

Применяются:

норколут – по 5-10
мг в сутки;

дюфастон – по 10 мг
в сутки.

После
отмены гестагенных препаратов возникает
менструальное кровотечение!

эстроген-гестагенный
гемостаз
– применяются оральные контрацептивы
(синтетические прогестины), причём,
малодозированные препараты. Если
кровотечение прекратилось, то производят
уменьшение дозы.

хирургический
гемостаз
– если нет эффекта от негормонального
и гормонального гемостазов, уровень
гемоглобина снижается до 70 г/л и менее,
а гематокрит составляет 20-25%, то по
жизненным показаниям проводится
выскабливание полости матки. У девственниц
плеву обкалывают 64 ЕД лидазы
и применяют кюретку второго размера.

Остановка
кровотечения в репродуктивном возрасте.

Начинается
с выскабливания полости матки. При этом,
выскабливание выступает в роли как
лечебного, так и диагностического и
дифференциально-диагностического
мероприятия.

Остановка
кровотечения в климактерическом
возрасте.

Также начинают с
выскабливания.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник