Аномальные маточные кровотечения акушерство

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4–8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 — 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов — некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

– нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

– чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);

– нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

– частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии. Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.

Источник

Аномальные
маточные кровотечения

Актуальность
проблемы.
Классификация
нарушений менструального цикла.
Этиология.
Диагностические
критерии НМЦ.
Тактика, принципы
консервативного и оперативного лечения.
Профилактика,
реабилитация.

В основе первичных
и вторичных нарушении менструального
цикла основная роль принадлежит
гипоталамическим факторам, согласно
схеме: половое созревание это процесс
становления ритма секреции люлиберина
от полного его отсутствия (в пременархе)
с последующим постепенным нарастанием
частоты и амплитуды импульсов до
установления ритма взрослой женщины.
В начальной стадии уровень секреции
РГ-ГТ недостаточен для наступления
менархе, затем для овуляции, а позже для
образования полноценного желтого тела.
Вторичные формы нарушения менструального
цикла у женщин, протекающие по типу
недостаточности желтого тела, ановуляции,
олигоменореи, аменореи, рассматриваются
как стадии одного патологического
процесса, проявления которого зависит
от секреции люлиберина (Leyendecker
G.,
1983). В поддержании ритма секреции ГТ
ведущая роль принадлежит эстрадиолу и
прогестерону.

Таким образом,
синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется
гипоталамическими ГнРГ и периферическими
стероидами яичников по механизму
положительной и отрицательной обратной
связи. Примером отрицательной обратной
связи является усиление выделения ФСГ
в начале менструального цикла в ответ
на снижение уровня эстрадиола. Под
влиянием ФСГ происходит рост и созревание
фолликула: пролиферация клеток гранулезы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности
клеток гранулезы; синтез ароматаз,
участвующих в метаболизме андрогенов
в эстрогены; содействие овуляции
совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит
синтез андрогенов в тека-клетках
фолликула; синтез эстрадиола в клетках
гранулезы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции; синтез прогестерона
в лютеинизированных клетках гранулезы.
Овуляция осуществляется при достижении
максимального уровня эстрадиола в
преовуляторном фолликуле, который по
механизму положительном обратной связи
стимулирует преовуляторный выброс ЛГ
и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит
через 10-12 часов после пика ЛГ или через
24-36 часов после пика эстрадиола. После
овуляции клетки гранулезы подвергаются
лютеинизации с образованием желтого
тела, под влиянием ЛГ, секретирующего
прогестерон.

Структурное
Формирование желтого тела завершается
к 7-му дню после овуляции, в течение этого
периода наблюдается непрерывное
нарастание концентрации половых гормонов
в крови.

После овуляции во
II
фазу цикла происходит увеличение
концентрации прогестерона в крови по
сравнению с базальным уровнем (4-5-й день
менструального цикла) в 10 раз. Для
диагностики нарушений репродуктивной
функции производят определение во II
фазу цикла концентрации гормонов в
крови: прогестерона и эстрадиола,
совместное действие этих гормонов
обеспечивает подготовку эндометрия к
имплантации бластоцисты; половых
стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),
синтез которых происходит в печени под
влиянием инсулина, тестостерона и
эстрадиола. В связывании половых
стероидов принимают участие альбумины.
Иммунологический метод исследования
гормонов крови основан на определении
активных форм стероидных гормонов, не
связанных с белками.

Аномалии менструальной
функции это наиболее частая форма
нарушений деятельности репродуктивной
системы.

Аномальные маточные
кровотечения (АМК) — принято называть
любые кровянистые маточные выделения
вне менструации или патологическое
менструальное кровотечение (более 7-8
суток по продолжительности более 80 мл
по объему кровопотери за весь период
менструации).

АМК могут быть
симптомами разнообразной патологии
репродуктивной системы или соматических
заболеваний. Наиболее часто маточные
кровотечения являются клинической
манифестацией следующих заболеваний
и состояний:

Беременность
(маточная и внематочная, а также
трофобластическая болезнь).
Миома матки
(субмукозная или интерстициальная
миома с центрипитальным ростом узла).

Онкологические
заболевания (рак матки).

Воспалительные
заболевания половых органов (эндометриты).
Гиперпластические
процессы (полипы эндометрия и
эндоцервикса).
Эндометриоз
(адеиомиоз, наружный генитальный
эндометриоз)
Применение
контрацептивов (ВМС).
Эндокринопатии
(синдром хронической ановуляции — СПКЯ)
Соматические
заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания
крови, в том числе коагулопатии
(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные
маточные кровотечения.

Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия), при которых
не обнаруживается выраженных изменений
в половых органах. В основе их патогенеза
лежат функциональные нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции
менструального цикла, в результате чего
изменяется ритм и уровень выделения
гормонов, формируется ановуляция и
нарушение циклических превращений
эндометрия.

Таким образом, в
основе ДМК лежит нарушение ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют
морфологические изменения в матки.

ДМК — всегда
диагноз исключения

В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК
составляет 15-20%. Большинство случаев
ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы
или после менархе, когда репродуктивная
система находится в нестабильном
состоянии.

Менструальная
функция регулируется корой головного
мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками
маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального
функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.

Основным моментом
в механизме функционирования эндокринной
системы, регулирующей менструальный
цикл, является – овуляция, большинство
ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются
наиболее частой патологией менструальной
функции, характеризуются рецидивирующим
течением, приводят к нарушению
репродуктивной функции, развитию
гиперпластических процессов в матке и
молочных железах. Рецидивирующие ДМК
приводят к снижению социальной активности
и ухудшению качества жизни женщины,
сопровождаясь психическими (неврозы,
депрессия, нарушение сна) и физиологическими
отклонениями (головные боли, слабость,
головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют
собой полиэтиологическое заболевание,
которое, является особым типом реагирования
репродуктивной системы на воздействие
повреждающих факторов.

Маточные
кровотечения в зависимости от возраста
женщины различают:

1. Ювенильные или
пубертатные кровотечения – у девочек
в период полового созревания.

2. Преклимактерические
кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические
– 45-47 лет;

4. Постменопаузальные
— кровотечения у женщин климактерического
возраста через год и более после
менопаузы, наиболее частой причиной
являются опухоли матки.

По состоянию
менструальной функции:

Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии

Этиология и
патогенез ДМК
сложны и многогранны.

Причины ДМК:

психогенные
факторы и стресс
умственное и
физическое переутомление
острые и хронические
интоксикации и профессиональные
вредности
воспалительные
процессы малого таза
нарушение функции
эндокринных желез.

В патогенезе
маточных кровотечений принимают участие
следующие механизмы:

1. нарушение
контрактильной активности матки при
миоме, эндометриозе, воспалительных
заболеваниях;

нарушения в
сосудистом обеспечении эндометрия,
причинами которых могут быть
гиперпластические процессы эндометрия,
гормональные нарушения;
нарушение
тромбообразования у больных с дефектами
системы гемостаза, особенно в
микроциркуляторно-тромбоцитарном
звене, с образованием меньшего числа
тромбов, по сравнению с нормальным
эндометрием, а также в результате
активации фибринолитической системы;
— нарушение
регенерации эндометрия при снижении
гормональной активности яичников или
из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие
группы маточных кровотечений:

Овуляторные
(обусловленные
спадом прогестерона).
В зависимости от изменений в яичниках
выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение
первой фазы цикла;

б. Укорочение
второй фазы цикла — гиполютеинизм;

в. Удлинение второй
фазы цикла — гиперлютеинизм.

Ановуляторные
маточные кровотечения, обусловленные
спадом эстрогенов
(персистенция
фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение
всегда возникает на фоне спада уровня
стероидных гормонов.

Овуляторные ДМК	Ановуляторные ДМК
1 . НЛФ — гипопрогестеронемия.	1 . Персистенция незрелых фолликулов.
2. Персистенция желтого тела -гиперлютеинизм.	2. Персистенция зрелого фолликула.
3. Укорочение фолликулярной фазы цикла.	3. Атрезия фолликулов.

Клиника при
овуляторных маточных кровотечениях:

может быть,
кровотечение приводящее к анемии;
может быть
кровомазание перед менструацией;
кровянистые
выделения после менструации;
могут быть
кровянистые выделения в середине цикла;
невынашивание
беременности и бесплодием.

Источник

Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения аномального маточного кровотечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией, несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

аномальное маточное кровотечение

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) — любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.

• Дисменорея — болезненная менструация.

• Полименорея — частые менструации с интервалами менее 21 дня.

• Меноррагия — избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.

• Метроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними.

• Менометроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

• Олигоменорея — менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).

• Гипоменорея — менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.

• Межменструальное кровотечение — маточное кровотечение между явными менструациями.

• Аменорея — отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.

• Маточное кровотечение постменопаузального периода — маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

аномальное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение — устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение — традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

В большинстве случаев маточные кровотечения, не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:

• хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);

• использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);

• расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению, современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:

• вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);

• вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);

• сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

— Также рекомендуем «Маточное кровотечение при беременности и инфекции. Причины»

Оглавление темы «Маточные кровотечения»:

Профилактика преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН). Рекомендации
Возможность беременности при преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН). Гормональная терапия
Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение
Маточное кровотечение при беременности и инфекции. Причины
Маточное кровотечение при новообразованиях матки. Рак и полипы
Гормональные контрацептивы как причина маточного кровотечения. Гормональная терапия
Ановуляция как причина маточного кровотечения. Ановуляторные кровотечения
Маточные кровотечения при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)
Маточное кровотечение при атрофии эндометрия. Причины
Маточное кровотечение при коагулопатиях. Нарушения свертывания крови у женщин

Источник