Аномальные кровотечения в пубертатном

Маточные
кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения,
обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с
нарушениями циклической продукции стероидньгх гормонов с момента первой
менструации до 18 лет. МКПП составляют 20- 30% среди всех
гинекологических заболеваний детского возраста.

Этиология и патогенез. В
основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм
секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в
яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.

На
фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание
нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста
в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е.
уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое
тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только
эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции
одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом
уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше
нормы — абсолютная гиперэстрогения.

Нередко
в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже — кисты желтого
тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной
гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни
менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической
трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой
оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к
нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться
обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих МКПП возможна атипическая гиперплазия.

Нарушению
гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и
физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия,
гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников.
Большое значение в развитии МКПП имеют как острые, так и хронические
инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический
паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно
частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение
осложнения у матери во время бере-

менности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается
в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки
менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения
менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в
течение первых 2 лет. У 1/3 девочек они могут
повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии,
слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается
несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови
по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У
некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться
анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

МКПП не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика МКПП осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика
основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении
кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние
свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании
(клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов,
активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и
время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови
определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон,
кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят
тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация
специалистов — невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние
глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном
промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном
менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для
оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной
девственной плеве — с использованием ректального датчика.

У
живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного
датчика. На эхограмме у пациенток с МКПП выявляется незначительная
тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями.
Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное
образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в
одном или обоих яичниках.

После
остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить
преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой
целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст,
физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией
турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям — КТ или МРТ (для исключения
опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ,
особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как
при этом можно визуализировать атретические и персистирую-щие
фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика МКПП
проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко
исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не
только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний.
Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в
организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы
гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология
протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа
уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью
при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у
больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит
дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило,
видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза
болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз
уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов
<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность
кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется
не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и
тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении
болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется
совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы
дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

МКПП
могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых
органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и
тела матки (редко).

Лечение маточных
кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз,
на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и
регуляцию менструального цикла.

При
выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и
величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемиза-цией (уровень Hb
>100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным
УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая
терапия. Назначают сокращающие матку средства: оксито-цин,
кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота,
Аскорутин♠). Хороший гемостатический эффект дает сочетание
указанной терапии с физиотерапией — применяемых синусоидальных
модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2
процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или
электропун-ктурой.

При
неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится
гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными
препаратами (ригевидон*, марвелон*, регулон*
и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5
таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут.
Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения
продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня.
Менструальноподобные выделения

после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При
длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и
гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и
гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное
диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным
гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную
плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы
(лидаза*). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови
раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз
осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при
необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с
глюкокор-тикостероидами.

Одновременно
с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить
полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер♠, фенюльс♠ внутрь, венофер♠ внутривенно); цианокобала-мин (витамин В12♠) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В6♠) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С♠), рутозид (рутин♠).
В крайнем случае (уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают
компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С
целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на
фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно
проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й
день цикла назначают фолиевую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день,
глютаминовую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, пиридок-син — 5%
раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е — по 300 мг через день, а с
16-го по 25-й день цикла — аскорбиновую кислоту — по 0,05 г 2-3 раза в
день, тиамин (витамин В1♠) — 5% раствор по 1 мл
внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также
эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон.
Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в
приеме монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов
(новинет*, мерсилон*, логест*, джес*) — по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов — дидрогестерон (дюфа-стон*)
по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей
циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами
эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза,
следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают
эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от
изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое
значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное
питание, санация очагов инфекции.

Правильная
и своевременная терапия и профилактика рецидивов МКПП способствуют
циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение МКПП.

2. Какова этиология МКПП?

3. Каков патогенез МКПП?

4. С чем проводится дифференциальная диагностика МКПП?

5. Изложите основные принципы лечения МКПП.

6. В чем заключается профилактика рецидивов маточных кровотечений?

Зрелость репродуктивной системы достигается аппаратом гипоталамического контроля, который определяет выброс гонадотропинов, стимулирующих гонады. Гонадотропные гормоны, выделяемые в ритмичном цикле, регулируют функцию яичников и матки, формируя менструальный цикл. Любые грубые поражения этой системы вызывают нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины, в т.ч. и маточные кровотечения у девочек-подростков. Дисфункциональное маточное кровотечение обусловлено нарушением ритмической продукции гипоталамических нейрогормонов, гормонов гипофиза, яичников и других эндокринных желез, не связанных с органическими заболеваниями половой системы и других органов.

Диагностика

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода:

• сбор анамнеза;
• оценка физического и полового развития;
• продолжительность кровяных выделений из влагалища 7 суток на фоне укорочения (35 суток) менструального цикла;
• кровопотеря >80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
• гинекологическое обследование: данные осмотра, вагиноскопия, двуручное, ректально-абдоминальное исследования позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, новообразований во влагалище и на шейке матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность. Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом “зрачка”, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях. Для гипоэстрогении характерна бледно-розовая слизистая влагалища, ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи;
• оценка менструального календаря (меноциклограммы);
• уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови с гемосиндромом;
• биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
• исследование концентраций гормонов в крови — определение концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, дигидроэпиандростерон-сульфата, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не
• тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).

Инструментальные методы исследования:

• мазок из влагалища на флору, диагностика с использованием полимеразной цепной реакции для исключения урогенитальной инфекции;
• вагиноскопия, кольпоскопия;
• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль;
• электроэнцефалография, реоэнцефалография;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза позволяет уточнить размер матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, желтого тела, объемные образования придатков матки;
• гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные маточные кровотечения.

1. Дефекты свертывающей системы крови тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстрактации зубов, на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии.
2. Органическая патология в половой системе: аномалия развития половых органов, гормонпродуцирующие опухоли яичников, эндометриоз, аденомиоз, рак шейки и тела матки (редко).
3. Маточные кровотечения на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается результатами УЗИ и гистероскопией.
4. При воспалительных заболеваниях половых органов маточные кровотечения, как правило, имеют ациклический характер. Беспокоят пациенток боли в нижних отделах живота, обильные бели вне менструации.
5. Травма наружных половых органов и влагалища.
6. Беременность с начавшимся и неполным абортом.
7. СПКЯ. При маточных кровотечениях пубертатного периода с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций имеют место избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
8. Нарушения функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи, пастозность тканей, одутловатость лица, увеличение языка, брадикардию. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение ТТГ, свободного Т4 в крови.
9. Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, МРТ головного мозга.

Желательно проведение консультаций таких специалистов, как эндокринолог (при подозрении на патологию щитовидной железы), гематолог (при заболеваниях свертывающей и антисвертывающей систем крови), фтизиатр (при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах), педиатр (при МКПП на фоне хронических системных заболеваний), невролог и окулист.

Основные принципы терапии маточных кровотечений у подростков

Основными принципами лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения;
• регуляция менструального цикла;
• профилактика рецидивов кровотечения.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначаются симптоматическая терапия, включающая средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие, укрепляющие сосудистую стенку, препараты, содержащие железо, гемостимулирующие; витамины; седативная терапия; физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней, иглорефлексотерапия (показаниями являются маточные кровотечения без анемии и с легкой степенью анемии в 10—13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14—17 лет).

Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МКПП. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259—468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня фоликулстимулирующего гормона до 4,9 (0,7—36) МЕ/л и лютеинового гормона до 9,9 (1,6—58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9—19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21—23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21—23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3—5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.

При неэффективности симптоматической терапии в течение 4—6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2—3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6—12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестогенными препаратами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2—3 таб. в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таб. и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таб. в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.

По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрит до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-Эхо на УЗИ свыше 15 мм) даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под в/в обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором новокаина с лидазой (64 ЕД).

При гистероскопии в матке может быть железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48,0±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60—65% оптической плотности.

Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, т.к. оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.

Если на фоне маточного кровотечения развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и в/в — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2—3 приема).

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии (ЖДА). Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес ЖДА составляет 70—80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).

Согласно данным литературы 85% детей раннего и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствует повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.

У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает ЖДА, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Профилактика рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении МКПП должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:

1. соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна);
2. коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2—3 месяцев;
3. санация очагов хронической инфекции;
4. нормализация массы тела при отклонении от нормы;
5. девочкам 10—13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов;
6. девочкам 14—17 лет комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают не более трех менструальных циклов;
7. выявление эндометриоза требует диспансерного наблюдения у гинеколога и проведения специфического консервативного и симптоматического лечения во время менструации (обезболивающие и кровоостанавливающие препараты);
8. иглорефлексотерапия: 2—3 курса по 10 сеансов у девочек 10—13 лет;
9. физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 10 дней;
10. бальнео- и талассотерапия в летние месяцы без климатических перепадов температуры.

При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.

Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, улучшение трофики и кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема эта остается актуальной.

Прогноз

У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровоточений в возрасте 14—19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.

Схема поэтапного обследования девочек, страдающих МКПП

Успех терапии МКПП определяется правильной организацией выявления и медико-социальной адаптации этого контингента юных пациенток, от здоровья которых в немалой степени зависит и здоровье будущего поколения нашей страны. Правильная медицинская организация должна быть направлена на:

• своевременную диагностику состояний, сопровождающихся МКПП;
• проведение адекватной терапии и контроль за ее эффективностью;
• обязательную полноценную реабилитацию девочек-подростков с МКПП в последующем.

С этой целью нами разработана схема поэтапного обследования пациенток с МКПП.

В.Ф. КОКОЛИНА, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук