Ангиомы и носовые кровотечения

Апостолиди К.Г., Гладышев И.А.

Hemangioma of nasal cavity and recurrent epistaxis’

Apostolidi K.G., Gladyshev I.A.

Носовые кровотечения (НК) относятся к чрезвычайно опасным осложнениям хирургических вмешательств, а также ряда заболеваний полости носа, околоносовых пазух, носоглотки, а также других органов и систем. Больные с НК составляют 20% всех ургентных ЛОР-больных (В.Т. Пальчун и соавт., 1998). Нередко кровотечения носят упорный, рецидивирующий, угрожающий жизни характер. В таких случаях консервативные методы остановки НК не эффективны, что заставляет прибегать к хирургическим способам остановки кровотечения. По данным различных авторов хирургические вмешательства при носовых кровотечениях применяются в 4-17% случаев (M. Mikolaj, O. Tobrman, 1987).

Методы диагностики, такие как видеоэндоскопия и современная рентгендиагностика, во многом облегчают борьбу с носовым кровотечением, поскольку способствуют топическому определению его источника. А это в свою очередь определяет выбор метода остановки носового кровотечения и его эффективность.

Если источник носового кровотечения определен, применяется радио и электрокоагуляция кровоточащего участка слизистой оболочки. Если же источник не удается определить, выполняют переднюю и заднюю тампонаду полости носа. При неэффективности тампонады прибегают к эндоваскулярной селективной эмболизации кровоточащего сосуда или перевязке ветвей сонных артерий.

Приводим интересный, на наш взгляд, случай хирургического лечения пациентки с кровоточащим новообразованием полости носа.

Больная Т., 72 лет поступила в НМХЦ 30 апреля 2008 с диагнозом носовое кровотечение, новообразование полости носа.

Из анамнеза известно, что носовые кровотечения беспокоят в течение 15 лет. В дебюте заболевания кровотечения были незначительными и купировались, как правило, самостоятельно. Через 7 лет присоединилось затруднение носового дыхания слева, установлен диагноз новообразование левой половины полости носа и рекомендовано выполнение компьютерной томографии, однако обследование по месту жительства проведено не было. С течением времени кровотечения стали носить упорный характер, длились по 2-3 дня. За последний год состояние значительно ухудшилось, имел место эпизод массивной кровопотери. Больная была госпитализирована в отделение реанимации одной из городских больниц г. Москвы. После стабилизации состояния была выполнена компьютерная томография, однако в тех медицинских учреждениях, куда обращалась пациентка, в хирургическом лечении было отказано. С признаками продолжающегося кровотечения из носа пациентка поступила в экстренном порядке в отделение отоларингологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова. При эндоскопическом обследовании выявлено опухолевидное новообразование полости носа, напоминающее гемангиому (рис. 1).

Рис.1. Эндоскопическая картина полости носа.

Визуализируется новообразование полости носа.

Носовое кровотечение было купировано, больная соматически компенсирована. Однако определение дальнейшей тактики ведения больной встретило ряд трудностей

Во-первых, качество КТ сканограмм, с которыми больная поступила к нам в центр, не позволяло достоверное определить источник и характер роста новообразования (рис.2).

Рис.2. Первая серия КТ сканограмм. Новообразование локализуется в полости носа и есть подозрение на прорастание в левую верхнечелюстную пазуху.

После повторной компьютерной томографии, выполненной в нашем центре, стало возможным однозначно трактовать результаты обследования. Новообразование исходило из средне-верхних отделов перегородки носа, не имело инфильтративного роста, не прорастало в клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстную пазуху и распространялось только в левый общий носовой ход (рис.3).

Рис.3. Повторная серия КТ сканограмм. Новообразование не имеет инфильтративного роста, прорастания в околоносовоые пазухи нет.

Таким образом, были определены показания к удалению новообразования. Однако, ввиду наличия у пациентки тяжелой сопутствующей патологии (комбинированный митральный и аортальный пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический гломерулонефрит) после консультации врачами отделения анестезиологии от проведения общей анестезии решено воздержаться. Несмотря на возможные осложнения и трудности остановки послеоперационного кровотечения, с известной долей риска мы решились на операцию под местной анестезией, т.к. имеем в клинике оснащение для радиоволновой хирургии, позволяющей выполнять подобные операции с минимальной кровопотерей. 05.05.2008 больной было выполнено удаление новообразования левой половины полости носа с использованием метода радиоволновой хирургии аппаратом «Сургитрон» (Ellman International, Inc., США).

Патоморфологическим субстратом новообразования являлась гемангиома, покрытая респираторным эпителием (рис. 4,5).

Саму операцию больная перенесла хорошо, послеоперационный период протекал гладко, на вторые сутки давящие гемостатические тампоны из носа удалены, кровотечения не было. Еще трое суток больная наблюдалась в отделении, а затем была выписана под амбулаторное наблюдение оториноларинголога. Нам известно, что в течение года рецидивов носовых кровотечений не было.

Таким образом, интерес данного наблюдения, на наш взгляд, заключается в следующем:

Противоречивость первичной рентгенологической картины способствовала удлинению анамнеза заболевания (кровотечения беспокоили по несколько раз в месяц в течение 15 лет).
Повторное выполнение КТ в нашем центре дало возможность выбрать адекватную тактику лечения.
Использование метода радиоволновой хирурги позволило практически бескровно удалить сосудистую опухоль под местной анестезией у соматически отягощенной больной.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ангиома носа — доброкачественное сосудистое образование, располагающееся на крыльях носа между кожей и хрящевой тканью. Ангиома из кровеносных сосудов называется гемангиомой, из лимфатических сосудов — лимфангиомой.

Гемангиомы различных частей тела встречаются часто, составляя 2-3% от числа всех опухолей и около 7% доброкачественных новообразований в отоларингологии.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Чем вызывается ангиома носа?

Гемангиома относится к дизонтогенетическим опухолям, возникающим на основе внутриутробного нарушения развития сосудистой системы. Гемангиомы нередко бывают множественными (ангиоматоз). Многие гемангиомы лишены способности к прогрессирующему росту и являются не истинными опухолями, а врожденным избыточным развитием сосудов в каком-либо участке или приобретенным расширением предсуществовавших капилляров (телеангиоэктазии). Различают капиллярную, пещеристую и ветвистую гемангиомы. Первая представляет собой скопление спавшихся или набухших капилляров, вторая — узел из крупных заполненных кровью полостей, третья — клубок из расширенных и извитых сосудов артериального или венозного типа.

Наряду с врожденными гемангиомами, различают также и старческую гемангиому, представляющую собой множественные мелкие, диаметром 1-5 мм, рубиново-красные узелки, расположенные преимущественно на туловище, но встречающиеся и на лице. Структурно эти образования представляют собой варикозно-расширенные, наполненные кровью капилляры в соединительной ткани. Массовое появление таких гемангиом в короткий период времени у стариков получило название angioma eruptivum.

Симптомы ангиомы носа

Гемангиомы наружного носа особых функциональных нарушений не вызывают, за исключением тех случаев, когда они распространяются на крылья носа и их внутреннюю поверхность. При этом нарушается носовое дыхание, степень которого определяется объемом опухоли. Гемангиомы носа нарушают в основном косметическую функцию носа (по определению В.И.Воячека) и могут быть причиной неудовлетворенности больного видом своего лица.

Гемангиомы обладают быстрым ростом в раннем детстве. Капиллярные и пещеристые гемангиомы обладают инфильтрирующим ростом, однако никогда не дают метастазов: Кровотечения из гемангиом не представляют значительной опасности ввиду малого давления в их широких сосудистых полостях. Лишь в пещеристых и ветвистых гемангиомах головного мозга кровотечение могут вызвать инсультоподобные приступы или внезапную смерть.

Диагностика ангиомы носа

Наружные гемангиомы носа легко распознаются по форме, фиолетово-розовому или синюшному цвету и мягкой консистенции. Гемангиомы носа часто сочетаются с гемангиомами соответствующей половины лица, их лечение, как правило, относится к компетенции челюстно-лицевых хирургов и хирургов-косметологов.

trusted-source [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Какие анализы необходимы?

Лечение ангиомы носа

Лечение ангиомы носа зависит от типа гемангиомы. Небольшие капиллярные гемангиомы уничтожают при помощи электрокоагуляции или хирургического лазера или криохирургии. Крупные капиллярные или пещеристые гемангиомы удаляют хирургическим путем или инфильтрируют коагулирующими растворами, например уретаном. Лечение гемангиом обычно начинают с самого раннего детства. Старческие гемангиомы носа обычно лечению не подлежат.

Источник

Гемангиома носа – это наиболее распространенное доброкачественное новообразование в области лица. Такая опухоль нередко встречается у детей и взрослых. Она не только портит внешний облик человека, но и может негативно отразиться на его здоровье. Чем опасны гемангиомы? И нужно ли их удалять? На эти вопросы мы ответим в статье.

Описание

Гемангиома носа представляет собой новообразование, состоящее из патологически измененной сосудистой ткани. Эти опухоли никогда не перерождаются в рак, но могут довольно быстро расти.

Чаще всего гемангиомы встречаются у грудничков и пожилых людей. У женщин такие новообразования появляются чаще, чем у мужчин. Опухоль образуется вследствие чрезмерного разрастания сосудов, которые перестают обеспечивать циркуляцию крови на участке поражения.

В отличие от других видов новообразований, гемангиомы могут самостоятельно исчезать. Однако полностью полагаться на такой исход не стоит. Самопроизвольная регрессия новообразования отмечается далеко не всегда. Сосудистая опухоль может не только портить внешний облик пациента, но и негативно сказываться на различных функциях организма.

Разновидности

Врачи классифицируют данные новообразования в зависимости от их структуры. Выделяют следующие разновидности гемангиомы носа:

Капиллярную. Этот вид опухоли образуется из расширенных мелких сосудов, переполненных кровью. Новообразование локализуется неглубоко под кожей и обычно имеет небольшие размеры (несколько миллиметров). Капиллярные гемангиомы чаще всего появляются на кончике и крыльях носа.
Кавернозную. Такая гемангиома образуется из крупных сосудов. Опухоль состоит из нескольких сегментов, заполненных кровью. Полости гемангиомы сообщаются между собой с помощью сосудистых мостиков. Этот вид опухоли располагается в жировой клетчатке. Кавернозные гемангиомы чаще встречаются у пожилых людей.
Комбинированную. Это довольно редкий, но наиболее тяжелый вид гемангиомы. Такая опухоль состоит одновременно из мелких и крупных сосудов. Верхняя часть новообразования расположена под кожей, а нижняя состоит из нескольких полостей и локализуется в жировой клетчатке.

Международная классификация болезней

По МКБ-10 гемангиома относится к доброкачественным новообразованиям. Такие патологии обозначаются шифрами D10 – D36. Опухоли, состоящие из кровеносных и лимфатических сосудов, выделяются в отдельную группу (D18). Полный код гемангиомы по МКБ-10 – D18.0.

Причины появления у детей

Сосудистые опухоли отмечаются примерно у 10 % грудничков. Они не носят генетического характера, но закладываются еще во внутриутробном периоде. Причиной возникновения гемангиомы у новорожденных являются различные неблагоприятные воздействия на плод. К ним относятся:

вирусные респираторные инфекции у беременной в первом триместре;
эклампсия;
гормональные нарушения у будущей матери;
употребление лекарств, алкоголя, а также курение в период вынашивания.

Сосудистые опухоли чаще появляются у недоношенных детей с низким весом. Риск возникновения гемангиомы у малыша повышается, если возраст будущей матери старше 37-38 лет.

Причины новообразований у взрослых

Гемангиома носа у взрослых пациентов чаще всего возникает в пожилом возрасте. Она является следствием приобретенных изменений в структуре сосудов. Спровоцировать появление опухоли могут следующие факторы:

патологии внутренних органов, сопровождающиеся сосудистыми нарушениями;
травмы носа;
частые респираторные инфекции;
аллергические реакции;
раздражение слизистой носовых ходов;
чрезмерное пребывание под солнечными лучами;
употребление интраназальных наркотических веществ.

Симптоматика

Если гемангиома носа расположена на открытых участках кожи, то обычно она не отражается на общем самочувствии человека. Это новообразование можно определить только по изменениям эпидермиса на пораженном участке. Внешние проявления зависят от разновидности и структуры опухоли.

Капиллярная гемангиома носа изначально выглядит как плоское красное пятно. С течением временем она разрастается, становится выпуклой и приобретает багрово-пурпурную окраску. Границы новообразования всегда четко очерчены, а поверхность гладкая. Если сильно нажать на опухоль, то ее цвет значительно бледнеет.

Кавернозная гемангиома на кончике носа выглядит как бугристое выпуклое образование синего или фиолетового цвета. Внешне опухоль немного напоминает виноградину. Она может также локализоваться в подкожной клетчатке крыльев и пазух носа. При нажатии на нее образуется вмятина. Во время физического напряжения происходит прилив крови к гемангиоме, и опухоль становится более крупной.

Комбинированная гемангиома может выглядеть очень разнообразно. Внешний вид смешанной опухоли зависит от преобладания в ее структуре капиллярных или кавернозных элементов.

Гемангиомы полости носа протекают гораздо тяжелее, чем опухоли, расположенные на открытых участках кожи. Такие новообразования могут закрывать просвет носовых ходов и существенно затруднять дыхание. Это сопровождается следующей симптоматикой:

ощущением заложенности носа;
частым насморком;
беспричинными носовыми кровотечениями.

В запущенных случаях может возникнуть ухудшение слуха. Появление такого симптома означает, что опухоль проросла в носоглотку и перекрыла устье слуховой трубы.

При крупных гемангиомах перегородки носа у пациентов нередко отмечается шумное дыхание и храп во время сна. Кроме этого, новообразование постоянно раздражает слизистую оболочку. Это сопровождается насморком, чиханием и рефлекторным кашлем. На фоне затруднений дыхания появляется повышенная утомляемость и головные боли из-за дефицита кислорода в организме.

Опасность

Насколько опасны гемангиомы? Как уже упоминалось, эти опухоли никогда не подвергаются злокачественному перерождению. Однако сосудистые новообразования могут прорастать из кожи и жировой клетчатки в близлежащие ткани и органы. Такой неконтролируемый рост особенно характерен для гемангиом комбинированного вида.

Если опухоль локализуется внутри носа и ее размеры превышают 0,5 см, то она существенно затрудняет дыхание. Такое новообразование может стать причиной образования тромбов и инфицирования крови.

Если гемангиома расположена на наружных кожных покровах, то она представляет опасность только при разрастании до крупных размеров. Чем объемнее опухоль, тем легче ее случайно травмировать. Повреждение новообразования сопровождается довольно обильным кровотечением.

Только специалист может оценить потенциальную опасность гемангиомы и принять решение о необходимости удаления опухоли. Поэтому при появлении на коже выпуклых пятен красного или фиолетового цвета необходимо посетить врача-дерматолога.

Диагностика

Если гемангиома расположена на наружных участках носа, то ее диагностика не представляет особой трудности. Эту опухоль можно определить при внешнем осмотре пациента. Однако в некоторых случаях гемангиома может напоминать по внешнему виду другие новообразования. Чтобы установить ее структуру, врач может назначить УЗИ-диагностику. Это обследование показывает капиллярный или кавернозный вид опухоли.

При локализации новообразования внутри носовой полости необходим осмотр у врача-отоларинголога. Также назначают рентгенографию и ангиографию с контрастным веществом. Эти обследования выявляют изменения в мягких тканях и нарушение кровотока вследствие появления гемангиомы. При сомнениях в доброкачественности опухоли назначают биопсию.

Консервативная терапия

При появлении гемангиомы на носу у ребенка или взрослого врачи чаще всего рекомендуют динамическое наблюдение. Ведь во многих случаях такие новообразования рассасываются самостоятельно. Необходимо периодически посещать врача. Специалист будет наблюдать за состоянием и ростом новообразования.

Если опухоль расположена на наружной части носа, то при ее разрастании чаще всего применяют медикаментозное лечение. Лекарственная терапия необходима и в том случае, если гемангиома имеет крупные размеры и выглядит как серьезный косметический дефект.

Для фармакологической терапии гемангиом чаще всего используют препарат “Пропранолол”. Это средство особенно эффективно при капиллярных опухолях. Данное лекарство выпускается в виде таблеток и относится к бета-адреноблокаторам. Оно сужает сосуды на пораженном участке. В результате гемангиома бледнеет, ее клетки отмирают, а рост приостанавливается.

Применяют также капли “Тимолол”. Это местное средство для лечения глазных болезней, однако оно используется и при терапии сосудистых опухолей. Раствор наносят непосредственно на пораженный участок. Он действует таким же образом, как и “Пропранолол”. В настоящее время препарат выпускают также в форме геля под торговым названием “Офтан Тимогель”.

Другим вариантом медикаментозного лечения является склерозирующая терапия. В полость опухоли вводят раствор этанола или препарат “Фибро-Вейн”. Это помогает прекратить питание опухолевых клеток. Постепенно новообразование полностью отмирает. Такой метод лечения ни в коем случае нельзя применять самостоятельно, это может привести к обширному некрозу тканей. Склерозирующую терапию проводят только в амбулаторных условиях. Это довольно болезненный метод, поэтому его применяют преимущественно при лечении взрослых людей.

Хирургические методы

В некоторых случаях гемангиому приходится удалять хирургическим путем. Существуют следующие показания к оперативному вмешательству:

локализация опухоли внутри носовой полости;
частые кровотечения;
затруднения дыхания;
повышенный риск травматизации новообразования;
ускоренный рост опухоли.

При обнаружении гемангиомы на носу у новорожденных обычно назначают динамическое наблюдение в течение 2 лет. Если опухоль за это время не только не исчезает, но и разрастается, то это является показанием к операции. Однако если новообразование препятствует нормальному дыханию, то хирургическое вмешательство проводят в срочном порядке.

Ниже можно увидеть фото ребенка до и после удаления гемангиомы.

Иссечение гемангиомы с помощью скальпеля в наши дни используется редко. Это довольно травматичная операция, после которой на коже остается заметный рубец. В настоящее время удаление новообразования осуществляют более щадящими способами:

Прижиганием лазером. Это практически безболезненный метод. Под воздействием лазерных лучей опухоль рассасывается. После лечения на коже практически не остается следов. Однако удалить гемангиому за одну процедуру удается очень редко. Для полного избавления от опухоли требуется не менее 3 – 5 сеансов.
Электрокоагуляцией. Опухоль прижигают токами высокой частоты с помощью специального прибора. Это быстрый способ избавления от новообразования. Обычно удалить гемангиому удается за один сеанс. Однако после процедуры на коже может остаться шрам.
Жидким азотом. Процедура прижигания занимает всего несколько секунд. Под воздействием низких температур клетки гемангиомы разрушаются, и опухоль исчезает. На пораженном участке остается небольшая ранка, которая заживает в течение 10 – 14 дней.

Вышеперечисленные методы позволяют радикально избавиться от гемангиомы. Рецидивы опухоли отмечаются крайне редко. В большинстве случаев они связаны с некачественно проведенным удалением новообразования.

Источник