Анамнез при желудочном кровотечение
15
Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургии»
Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор — —————
Курсовой проект
Академическая история болезни
Куратор: студентка гр. — ——
Проверил: доцент кафедры
Пенза, 2008
Паспортная часть
ФИО: — ————
Возраст: — ————
Место работы: пенсионерка
Место жительства: Пензенская область, г. ——————
Дата и час поступления: 29.10.08г. в 10. 20.
Кем направлен: ЦРБ.
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
Клинический диагноз: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета.
История развития заболевания (Anamnesis morbi).
27.10.08. после очередного приёма пищи больная почувствовала интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращалась.29.10.08. бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в Зареченскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. На фоне стабильной гемодинамики больная 29.10.08 в 10: 20 переведена в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н.Н. Бурденко для дальнейшего лечения в хирургическое отделение №2.
История жизни (Anamnesis Vitae).
Место рождения. Ульяновская область.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 22 лет работала кондитером, профессиональным вредностям не подвергалась, рабочий день нормированный. В настоящее время больная на пенсии, на работе часто возникали стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в многоквартирном доме, с мужем. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Не злоупотребляет алкоголем. Не курит.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет больная к врачу не обращалась, ничем не лечилась. В детстве перенесла пневмонию.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больной: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 80 в минуту.
Дыхание: 18 в минуту.
Артериальное давление: 180 и 100 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3. Экскурсия — достаточная (5 см).
Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига — 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis — 5 ребро;
l. medioclavicularis — 5 ребро;
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior — 6 ребро;
l. axillaris media — 7 ребро;
l. axillaris posterior — 8 ребро;
l. scapularis — 9 ребро;
l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | По левому краю грудины |
| Верхняя | 3-е межреберье | 4-е ребро |
| Левая | На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье | На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца — 10 см.
Длинник сердца — 13 см.
Ширина сосудистого пучка — 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке — 180 и 100, на левой руке — 170 и 90 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 80 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systema urogenitale).
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система.
Сознание ясное, контактна.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус.
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот вздут в дыхании учавствует, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.
Предварительный диагноз
Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря лёгкой степени.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
— Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;
— Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. — усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Зареченскую ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
— Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.
План обследования больной.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. УЗИ.
6. Консультация терапевта.
7. ЭКГ.
8. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови (29.10.08).
Гемоглобин 11,1120 — 166 г/л
Эритроциты 4,253,5 — 5,0*1012/л
ЦП 0,990,86 — 1,05
Лейкоциты 9,04,0 — 8,8*109/л
Палочкоядерные 171 — 6%
Сегментоядерные 6845 — 70%
Эозинофилы 20 — 4%
Лимфоциты 718 — 40%
Моноциты 62 — 9%
Тромбоциты 255180 — 320 х 1012 /л
СОЭ351 — 16 мм/ч
Общий анализ крови (30.10.08).
Гемоглобин 99,0120 — 166 г/л
Эритроциты 3,273,5 — 5,0*1012/л
ЦП 0,980,86 — 1,05
Лейкоциты 10,464,0 — 8,8*109/л
Палочкоядерные 11 — 6%
Сегментоядерные 6945 — 70%
Эозинофилы 20 — 4%
Лимфоциты 2318 — 40%
Моноциты 42 — 9%
Базофилы 10 — 1%
СОЭ 341 — 16 мм/ч
Общий анализ мочи (31.10.08).
Количество — 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет — соломенно-желтый
Относительная плотность — 1022
Белок — 0,0048
Плоский эпителий 0 — 1 в поле зрения
Лейкоциты 0 — 1 в поле зрения
Эритроциты изменённые 2-3 в поле зрения
Общий анализ мочи (30.10.08).
Количество — 250 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет — соломенно-желтый
Относительная плотность — 1040
Белок — 0,064
Плоский эпителий 1 — 2 в поле зрения
Лейкоциты 4 — 6 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-0-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови (29.10.08).
Общий белок 73,7 г/л 66-87г/л
Креатинин 120,6 ммоль/л44-132 ммоль/л
Амилаза крови 41,3 г/г/л16-30 г/г/л
Глюкоза 6,91 ммоль/л3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина 8,92,5 — 8,3 ммоль/л
Билирубин общий 8,48,5 — 20,5 ммоль/л
21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh — (отрицательный).
Консультация терапевта.29.10.08.10: 30.
Больная переведена из Зареченской ЦРБ в связи с язвенным кровотечением.
Жалобы на тошноту, рвоту кофейной гущей, стул чёрного цвета, общую слабость и т.д……………..
Источник
28 июня 20191054,7 тыс.
Желудочное кровотечение – истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных желудочных кровотечениях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Желудочное кровотечение
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота желудочных кровотечений в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочного кровотечения – язвенная болезнь. Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота желудочных кровотечений за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность от желудочных кровотечений колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Причины желудочного кровотечения
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза. На сегодняшний день основными причинами развития желудочного кровотечения являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность.
К другим причинам желудочного кровотечения относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующая им химиотерапия), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, онкопатология в терминальной стадии.
Факторами риска летальности при желудочных кровотечениях являются: возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация желудочного кровотечения
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острое кровотечение обычно обильное, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Также желудочное кровотечение может быть скрытым и явным. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить такую патологию может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают желудочное кровотечение легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника желудочного кровотечения во многом зависит от его интенсивности и длительности. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин. Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое желудочное кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью желудочное кровотечение может привести к смерти пациента.
Диагностика желудочного кровотечения
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики желудочного кровотечения является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность выявить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренного желудочного кровотечения, не вызывающего значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого, обильного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациента с профузным желудочным кровотечением ему обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем — к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных желудочных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика желудочного кровотечения
Прогноз при желудочном кровотечении зависит от степени его тяжести и своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные желудочные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные желудочные кровотечения часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика желудочного кровотечения заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Источник
