Алгоритм ведения при акушерских кровотечениях
Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.
При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.
Журнал «Слово о здоровье» побывал на одном из мастер-классов по акушерским кровотечениям, которые проводит компания «Ферринг Фармацевтикалз» для врачей роддомов Киева и Украины, и готов поделиться с вами актуальной и полезной информацией по тактике и алгоритму действий врачей и медицинского персонала при акушерских кровотечениях.
Во время мастер-класса врачи имели возможность просмотреть видео, решить практические тестовые задачи, поучаствовать в применении предложенных методик, ознакомиться с методическими материалами.
Ведущие мастер-класса продемонстрировали высокий уровень изложения материала, подачу актуальной и доказательной информации об интенсивной терапии, которая базируется на данных систематического осмотра, мета-анализе и последних рандомизированных исследованиях.
Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях
Различают следующие виды кровопотерь:
- Дородовые кровотечения:
- I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
- II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).
- Родовые кровотечения:
- период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
- третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.
- Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.
Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним.
Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:
- акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
- анестезиолога;
- лаборанта;
- трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
- акушерки;
- анестезистки;
- санитарки.
На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.
Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц
Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.
Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.
К факторам риска относят 4 Т:
- Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
- Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
- Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
- Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).
Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.
Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов
Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия:
- Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери.
- Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина.
- Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут.
- Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов.
- Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП.
- Назначают антианемическую терапию.
- У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации.
- У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации.
При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы.
Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий:
- уведомление администрации медучреждения;
- начало документальной фиксации ситуации;
- АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери.
- Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста).
- Катетеризация мочевого пузыря.
- Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1).
- Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются!
- По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты.
- Оценка витальных функций и регистрация их показателей.
- При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки).
- Назначение утеротонических препаратов.
Алгоритм действий при кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде
Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к роженице или родильнице доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.
Если роды ведет акушерка, первым ее действием должен быть вызов врача в родильный зал. Затем, если пациентка без сознания, провести АВС-реанимацию. Далее измерить АД и оценить пульс. В случае отсутствия последнего начать кардиореанимацию.
Затем переходят к катетеризации. Катетеризуют 2 периферические вены. Первым средством для инфузии является раствор Рингера (1-й литр – 15 минут, 2-й литр – 30 минут). Рекомендовано использование катетеров достаточного диаметра для массивных инфузий (G14- G16). Катетер ставят в мочевой пузырь.
Обеспечивают правильное положение пациентки с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.
Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове в родзал анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в капельницу. Скорость вливания до 60 капель в минуту.
Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала. Проблему адекватности оценки кровопотери решает использование пеленок с мерным карманом.
Врач-анестезиолог собирает анамнез, после чего переходит к подаче кислородной смеси и пульсоксиметрии для определения сатурации кислорода, а также рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.
После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.
После исследования образца крови роженицы/родильницы принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).
При наличии гипотонуса матки на фоне всех проведенных мероприятий показано введение 2 линии утеротоников – карбетоцин 100 мкг (Пабал), простагландины. При отсутствии эффекта, на фоне утеротоников, показана баллонная тампонада полости матки. В случае массивного кровотечения предпочтительнее вводить карбетоцин (быстрое сокращение матки (1–2 мин) и высокая интенсивность сокращения. В начале кровоостанавливающих мероприятий вводят 1 г транексамовой кислоты (начало действия через 15–20 минут после введения), при необходимости повторить через 30 мин еще1 г.
При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.
Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.
При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки – прямое показание к ургентной лапаратомии.
В дальнейшем проводят регулярную оценку и документальную фиксацию объективного состояния пациентки. Ведется мониторинг температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, состояния кожных покровов, сознания, уровня гемоглобина, деятельности систем мочевыделения. Обеспечивают адекватную гидратацию: внутривенные вливания проводят в течение 24–48 часов после стабилизации состояния пациентки со скоростью 1 л в 4–6 часов.
При кровотечении на фоне эндометрита необходимо срочное назначение антибактериальных препаратов первой линии после инфузии раствора Рингера. Ревизию полости матки проводить только по жизненным показаниям после введения антибиотиков, избегая инструментальной ревизии.
Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.
Подготовка медицинского персонала
Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.
- Акушерка:
- общение с родными роженицы/родильницы;
- приподнять ноги;
- согревание пациентки;
- вызов акушера-гинеколога, санитарки;
- контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
- катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
- забор крови для исследований.
- Санитарка:
- вызов анестезиолога и лаборанта;
- взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
- обеспечение шовным материалом и инструментами.
- 3. Акушер-гинеколог:
- общение с пациенткой;
- контроль выполнения указаний;
- оценка витальных функций пациентки;
- оценка массивности кровопотери;
- назначение лабораторных исследований;
- ручная ревизия полости матки;
- назначение утеротоников (поэтапное);
- осмотр родовых путей в зеркалах;
- применение временных способов остановки кровотечения;
- проведение хирургического гемостаза.
- Второй акушер-гинеколог:
- включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
- определение группы крови;
- переливание препаратов крови;
- контроль объема кровопотери, документальная фиксация.
- 5. Врач-анестезиолог:
- сбор анестезиологического анамнеза;
- расчет объема инфузии и трансфузии;
- подача кислорода;
- обеспечение обезболивания.
- 6. Анестезистка:
- ведение листа назначений;
- выполнение назначений анестезиолога.
Источник
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях
Клинические рекомендации
(Протокол лечения)
Список сокращений:
АД — артериальное давление;
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ОЦК — объем циркулирующей крови;
ПДФ/Ф — продукты деградации фибрина/фибриногена;
ПТИ — протромибиновый индекс;
ТЭГ — тромбоэластограмма.
1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики
Клиническая классификация акушерских кровотечений:
1. Кровотечение во время беременности и в родах
1.1 Предлежание плаценты.
1.2 Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
2.1 Гипо-, атония матки.
2.2 Задержка в полости матки части последа.
2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:
О44 — Предлежание плаценты:
О44.0 — предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;
О44.1 — предлежание плаценты с кровотечением.
О45 — Преждевременная отслойка плаценты
О45.8 — другая преждевременная отслойка плаценты;
О45.9 — преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
О46 — Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках
О46.0 — дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
О46.8 — другое дородовое кровотечение;
О46.9 — дородовое кровотечение неуточненное.
О67 — Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках
О67.0 — кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
О67.8 — другие кровотечения во время родов;
О67.9 — кровотечение во время родов неуточненное.
О72 — Послеродовое кровотечение
О72.0 — кровотечение в третьем периоде родов;
О72.1 — другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2 — позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
Кровотечение при предлежании плаценты
Клинические признаки предлежания плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Клинические признаки ПОНРП:
Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
Послеродовое кровотечение
Классификация:
По времени возникновения:
— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
По объему кровопотери:
— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Степень тяжести | I | II | III | IV |
| Кровопотеря | 500-1000 ml (10-15%) | 1000-1500 ml (15-25%) | 1500-2000 ml (25-35%) | 2000-3000 ml (35-45%) |
| Изменение АД (сист) | нет | умеренное снижение (80-100 мм рт. ст) | значимое снижение (70-80 мм рт. ст) | выраженное снижение (50-70 мм рт. ст) |
| Симптомы | Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия | Слабость, тахикардия, потоотделение | Беспокойство спутанность, бледность, олигурия | Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания |
Метод измерения кровопотери: визуально определенная кровопотеря +30% и гравиметрический.
Факторы риска:
— отягощенный геморрагический анамнез;
— антенатальное или послеродовое кровотечение;
— исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
— предлежание плаценты, вращение плаценты;
— длительные роды (особенно с родовозбуждением);
— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;
— крупный плод или многоводие;
— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);
— возраст матери старше 40 лет.
Этиология:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;
— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
— пальпация матки;
— осмотр последа и оболочек;
— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
— активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);
— установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
— введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
— аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
— интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:
Цель:
— установить причину кровотечения;
— предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
— назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
— вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
— вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
— вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
— назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
— при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.
Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус-фактора.
Меры остановки кровотечения :
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружно-внутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения (уровень доказательности А).
| препарат | окситоцин | метилэргометрин |
| Доза и путь введения | 20 Ед. на 1000 мл или 10 Ед. на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту. | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) |
| Поддерживающая доза | 20 Ед./л или 10 Ед. на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту. | повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа |
| Максимальная доза | не более 3 л раствора, содержащего окситоцин | суточная доза 5 доз (1,0 мг) |
| Противопоказания | быстрое болюсное введение препарата | гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
— +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С);
— +/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались неэффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см. Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лигирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гист ерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций
Качество научных доказательств: градация по уровням | |
| 1a | Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований |
| 1b | Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований |
| 2a | Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации |
| 2b | Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль») |
| 3 | Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев) |
| 4 | Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов |
Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям | |
| А | Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах |
| В | Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах |
| С | Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте |
Приложение 2
Категории риска приема препаратов во время беременности по степени риска для плода (Классификация FDA, США)
| Категория | Описание категории |
| А | Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и последующих триместрах беременности. |
| В | Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили. |
| С | Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск. |
| D | Имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они неэффективны). |
| X | Исследования у человека и животных показали патологию плода, или имеются указания о риске для плода. Вред для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан беременным женщинам. |
Приложение 3
Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении
| Кровопотеря (мл) | До 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более | ||||
| Кровопотеря % ОЦК | До 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более | ||||
| Кровопотеря % массы тела | До 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 и более | ||||
| Кристаллоиды (мл) | 200% V кровопотери | 2000 | 2000 | 2000 | ||||
| Коллоиды (мл) | 500-1000 | 1000-1500 | 1500 мл за 24 часа | |||||
| Свежезамороженная плазма (мл/кг) | 15-30 | |||||||
| МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген продолжающееся кровотечение | ||||||||
| Эритроциты (мл) | при Hb при угрожающих жизни кровотечениях* | |||||||
| Тромбоциты | 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата | |||||||
| Если уровень тромбоцитов и клинические признаки кровотечения | ||||||||
| Криопреципитат | 1 доза на 10 кг м.т. | |||||||
| Если фибриноген | ||||||||
| Транексамовая кислота | 15 мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч | |||||||
| Активированный VII фактор свертывания | 90 мкг/кг | |||||||
| Условия для эффективности: тромбоциты > , фибриноген > 0,5 г/л, рН > 7,2 | ||||||||
| Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК)) | При остром кровотечении 50 МЕ/кг | |||||||
| Только при дефиците факторов ПТК | ||||||||
______________________________
* потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;
кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(к_мин) в течение 20 мин и дольше;
одномоментная кровопотеря мл (25-35% ОЦК).
Приложение 5
Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения
Первый этап |
| Манипуляции: — Внутривенный катетер, — кислородная маска, — мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, диурез), — катетеризация мочевого пузыря, — монитор для определения сатурации кислорода | Установление причины: — нарушения свертывающей системы крови — нарушение сокращения матки — гипо- или атония — задержка частей плаценты или сгустков в полости матки — травма родовых путей, разрыв матки | Исследования: — клинический анализ крови — гемостазиограмма — прикроватный тест — определение группы крови и индивидуальная совместимость |
| Вызвать: второго акушера/хирурга, анестезиолога, мед. сестру, дополнительного члена дежурной бригады, проинформировать сотрудника отделения переливания крови |
| — наружно-внутренний массаж и компрессия матки — назначение лекарственных средств для лечения атонии — удаление остатков плацентарной ткани и сгустков — зашивание разрывов мягких родовых путей — коррекция нарушений в системе гемостаза — продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови |
Третий этап |
| Компрессия матки (шов по В-Линчу); Тампонада матки; | Инфузионная терапия (начинать с кристаллоидов). |
Четвертый этап |
| Лапаротомия с перевязкой маточных или внутренних подвздошных сосудов | Гистерэктомия |
| Лечение постгеморрагической анемии | Послеродовая недостаточность гипофиза или диэнцефальное поражение |
Приложение 6
