Алгоритм при акушерских кровотечениях

Приложение 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Иркутской области
от 24 июня 2009 г. N 843-МПР

Алгоритм
оказания медицинской помощи при акушерских
кровотечениях на госпитальном этапе

1. Диагностика:

— Жалобы пациентки.

— Особенности анамнеза.

2. Объективное обследование: оценка общего состояния женщины, объема кровопотери; оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца; вычисление шокового индекса Альговера. аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений; пальпация и перкуссия живота; пальпация матки, плода; определение формы, тонуса, болезненности матки; положения, предлежания, расположения предлежащей части; выслушивание сердцебиения плода; определение ритма, частоты, звучности тонов.#

3. Осмотр акушера-гинеколога: осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.

4. Инвазивные методы исследования: амниотомия (при подозрении на ПОРП); пункция брюшной полости через задний свод влагалища (при внематочной беременности), осмотр шейки матки в зеркалах в послеродовом периоде, оценка состояния мягких тканей родового канала (для исключения травм родового канала как источника кровотечений). Ручное обследование стенок полости послеродовой матки (для исключения разрыва матки). Ректальное или ректо-вагинальное исследование (исключения материнского травматизма IV степени).

5. Лабораторно-инструментальные и дополнительные методы обследования:

— Установление мочевого катетера, оценка почасового диуреза.

— Анализ крови cito (гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов)

— Анализ мочи общий cito

— Забор крови для определения группы крови и Rh-фактора + определение экспресс-методом cito

— Проба Ли-Уайта, времени свертывания, прикроватный тест cito

— Уровень глюкозы в крови cito.

— Забор крови для исследования на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С (RW, ВИЧ, HbsAg, HCV)

— Развернутый клинический анализ крови (время свертывания, время кровотечения, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, цветовой показатель, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина, определение количества лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, число тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов, СОЭ).

— Коагулограмма (гемостазиограмма) (АЧТВ, MHO, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин-III, агрегатограмма, продукты деградации фибриногена и др.).

— Биохимическое исследование крови по показаниям (белок общий и фракции, электролиты, билирубин и фракции, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, ACT, АЛТ, ГГТ, ЩФ и др.).

— Электрокардиограмма

— УЗИ органов брюшной полости, матки и малого таза.

— УЗИ матки и плода во время беременности.

— Допплерометрическое исследование кровообращения в фетоплацентарной системе.

— Кардиотокография.

— Консультации смежных специалистов (по показаниям: анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, трансфузиолог, терапевт, окулист, уролог, гематолог и др.).

— Диагностика врожденных и приобретенных нарушений свертывания в специализированной лаборатории.

— Исследования по специальным показаниям (эхокардиография, рентгенографическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

6. Оценка тяжести состояния

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)

Показатели	Класс кровотечения
1	2	3	4
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100
(% ОЦК)	=<15	15-25	25-35	=>35
(% массы тела)	=<1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	=>3,5
ЧСС/мин	N	=<100	100-120	120-160
Систолическое АД, мм рт. ст.	N	=>100	80-100	=<60-68
Пульсовое давление, мм рт. ст.	=<30	=<30	Значительно снижено
Шоковый индекс	0,85-1,0	1,0-1,5	=>1,5
Заполнение капилляров	=<	=>2	=>2	Не определяется
Частота дыхания в минуту	N	=>20	30-50	=>50
Диурез	N	Снижен	Олигурия	Анурия
Сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Тяжесть/стадия шока	нет	Легкий/I	Умеренный/II	Тяжелый/III

ОЦК = масса тела х 75 мл

Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском
кровотечении (масса тела — 60 кг, ОЦК — 4500 мл)

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	х3 к кровопотере	2000	2500	2500
Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл)	500-1000	500-1000	1500-2000
Свежезамороженная плазма (мл/кг)	12-15	20-30	20-30
Эритроцитарная масса (мл)	250-500 и более Нb <70 г/л
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины. <*>

<*> При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.

Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.01).

Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин в/в	5 ед.
Первые 30 минут	Окситоцин + Энзапрост в/в	10 ед + 2,5 мг
или	Окситоцин + Метилэргометрин + Энзапрост в/в	20 ед. + 0,2 мг + 2,5 мг
Поддерживающая доза	Окситоцин + Метилэргометрин вв	10 ед + 5 мг
или	Окситоцин + Метилэргометрин вв	20 ед. + 0,2 мг (каждые 4 часа, максимум 6 доз)
Одномоментно	Энзапрост в шейку матки	5 мг

Профилактика и лечение кровотечения в раннем послеродовом периоде

— 0,5% от массы тела расценивается как физиологическая, 0,6% — пограничная, 0,7% — патологическая,

— Шоковый индекс (отношение систологического АД/пульс) — (в норме 0,5), гематокрит (в норме 35-40%).

1) опорожнить мочевой пузырь катетером;

2) провести наружный массаж матки;

3) холод на низ живота:#

4) 0,02% — 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% глюкозы в/в;

5) можно капельно 5 ЕД Окситоцина на 500 мл физиологического раствора.

Если кровотечение продолжается (до 500 мл):

1. прижать аорту к позвоночнику кулаком (как временная мера при невозможности произвести ручное обследование стенок полости матки)

2. Вызов анестезиолога-реаниматолога и мобилизация персонала

Объем вмешательства	Цель	Техника
1. Ручное обследование стенок полости матки (если кровопотеря более 0,5% от массы тела (приближается к 400 мл) под в/в обезболиванием и бимануальная компрессия матки (по показаниям). Возможна установка баллонного катетера	контроль целостности стенок полости матки и удаление частей последа + бимануальный массаж матки + бимануальная компрессия матки.	1. В стерильных перчатках
		2. Войти в полость матки
		3. Обследовать стенки матки и полость матки — исключить дефекты
		4. Произвести бимануальный массаж матки (бережно). При сокращении матки выйти из матки.
		5. Войти в передний свод кулаком и надавить на переднюю стенку матки 6. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к передней пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
2. Инфузия 0,9% -раствора хлорида натрия — 400 мл + 5 ЕД Окситоцина в/в капельно болюсно (за 15 мин) 3. холод на низ живота, контроль АД 4. осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов + энзапрост 2,5 мг в шейку матки (при гипотонии матки) 5. Почкообразный лоток (V=750 мл) под ягодицы для контроля кровопотери 6. Продолжить инфузию 0,9% раствора хлорида натрия — 400 мл + 5 ЕД Окситоцина в/в капельно в течение следующего часа или инфузию 0,9% раствора хлрида# натрия — 400 мл + 5 ЕД энзапроста в/в капельно в течение следующего часа

Если кровотечение продолжается (500-1000 мл, шоковый индекс менее 0,8):

6) Катетеризация 2 периферических вен (G14-16), «прикроватный тест».

7) инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 (со скоростью 100 мл/мин) в сочетании с утеротониками (окситоцин 10 ЕД + энзапрост 5 мг).

8) наложение клемм по Бакшееву или Генкель-Тиканадзе на 60-120 мин. Возможна установка баллонного катетера.

9) транескам 500 мг-1г, контрикал 20-100 ед, при отсутствии — СЗП не менее 20 мл/кг.

10) Согреть женщину, накрыть одеялом, оставить на столе с вытянутыми ногами, приподнятым ножным концом.

11) Лабораторный контроль — гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, гемостазиограмма, кровь и плазма на совместимость.

12) Контроль за состоянием (тонусом) матки, за кровопотерей + холод на низ живота.

При продолжающемся кровотечении (1000-1500 мл, шоковый индекс 0,85-1,0):

1) Развернуть операционную.

2) Предотвратить падение АД (допустимое среднее АД — 60 мм рт.ст.), вызванное острой массивной кровопотерей. При необходимости: — симпатомиметики, глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг в/в).

3) Не ждать лабораторных результатов и перелить СЗП в/в струйно 10-15 мл/кг (достаточно быстро).

4) Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея.

5) Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 (допустимое среднее АД — 60 мм рт.ст.) + ГЭК (130/04) 6% — 400 мл

6) Оксигенотерапия, контроль сатурации крови, коагулогический контроль.

7) Оценить полученный лабораторный контроль (1500 мл — это рубеж перехода в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома).

8) если кровопотеря достигла 1500 мл и кровотечение продолжается — нижнее-серединное чревосечение с перевязкой маточных сосудов.

9) При отсутствии эффекта — гемостатические швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмент»), перевязки внутренних подвздошных артерий.

Как правило, этот объем является достаточным

При продолжающемся кровотечении (1500-2000 мл, шоковый индекс 1,0-1,5):

10) СЗП не менее 20 мл/кг массы тела в/в струйно.

11) Оксигенотерапия, контроль сатурации крови, поддержание АД систолического на уровне 90 мм. рт. ст.

12) При отсутствии стабилизации — катетеризация центральной вены.

13) Инфузионная терапия в соответствии с показателями ЦВД и темпа диуреза.

Если почасовой диурез менее 30-40 мл/час, ЦВД менее 8-12 см водного столба — инфузионная терапия — кристаллоиды (2 л.) — 100 мл/мин: коллоиды (ГЭК (130/04) 6% — не более 1,5 л. При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД скорость инфузии 20-40 мл/мин.#

— Гелофузин без ограничений.

— Если кровопотеря достигла 2000 литров (Нb ниже 80, Ht — 23%) — после биологической пробы переливание, одногруппных эритроцитов в соотношении 3 (СЗП): 1 (эр. масса).

14) Если тромбоциты 50-100 х 10.9 /л — концентрат тромбоцитов 4-6 доз (в присутствии гематологической бригады).

15) При переливании более 4 доз эр. массы — кальций глюконат 10% — 5 мл на каждые 2 дозы эр. массы и плазмы.

16) При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание — СЗП не менее 20 мл/кг.

17) Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.

18) При неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии — рассмотреть вопрос об эмболизации (при невозможности — экстирпации матки).

N.B.

1) Однократной трансфузии 1-2 литров СЗП оказывается недостаточно ввиду быстрого потребления факторов свертывания, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов)!

2) Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

3) Дискретный плазмоферез, гемофильтрация по показаниям.

Источник

Акушерские кровотечения представляют собой одно из наиболее опасных осложнений как беременности, так родов и послеродового периода. Около 6% беременностей во всем мире сопровождаются кровопотерей, требующей неотложной медицинской помощи.

Причины

Согласно последним исследованиям до 71% встречающихся кровотечений в акушерстве и гинекологии можно отнести к послеродовым гипотоническим. 19% обусловливаются последствием процесса отслойки плаценты, разрывом родовых путей и матки, около 10% приходится на нарушения отделения плаценты, 1% — на нарушение системы гемостаза у матери (коагулопатии).

Причины:

Гипотония матки. Понятие включает в себя состояния, при которых резко снижаются сократительная активность и тонус матки. К причинам гипотонии относят патологию матки (пороки развития, миома, рубцы после оперативных вмешательств), слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, ДВС-синдром.
Преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — процесс до рождения плода. Выделяют частичную (если от стенки матки отслаивается часть плаценты) и полную (полностью утрачивается связь плаценты со стенкой матки) отслойку. К предрасполагающим факторам относят наличие у беременной сосудистой патологии (артериальная гипертония), сахарного диабета, системных заболеваний (антифосфолипидный синдром), гестозов, а также гиперстимуляцию матки окситоцином, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря.
Нарушения отделения плаценты. В последовый (третий) период родов в норме происходит отделение плаценты от маточной стенки и рождение последа. При изначальных дистрофических изменениях эндометрия (эндометриоз) плацента прорастает в не функциональный слой, а в мышечный, где залегают артериальные сосуды. Во время рождения последа в такой ситуации плацента не отделяется, а проводимое ручное пособие может привести к массивному кровотечению.
Нарушения свертывания крови — коагулопатии. Относятся к экстрагенитальной патологии и связаны с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови у матери. Ярким примером коагулопатии является гемофилия.

Классификация и симптомы

Единой утвержденной классификации акушерских кровотечений не существует. Чаще всего кровотечения подразделяют по периодам беременности и родов:

Как часто Вы сдаете анализ крови?

первой и второй половины беременности;
первого и второго периода родов;
послеродового периода;
раннего и позднего послеродового периода.

Принцип данной классификации основан на тех или иных причинах, наиболее распространенных в заданный период беременности, времени родов и после них:

Кровопотери в первой половине беременности. Протекают при сроке до 20 недель. Связываются с патологиями плодных яиц (начинающийся самопроизвольный аборт, трофобластическая болезнь). Реже с нарушениями в сфере половых органов (множественные псевдоэрозии и полипы, рак шейки матки, варикозное расширение сосудов и вен).
Второй половины беременности. Развиваются после 21 недели. Среди причин встречаются аномалии положения плаценты, несостоятельность рубца на матке, начинающиеся несвоевременные роды.
Кровотечения в первом и втором периодах родов. Развиваются вследствие преждевременной отслойки неправильно расположенной плаценты.
Кровотечения в последовом периоде. Происходят вследствие задержки плаценты, ее элементов в матке, частичного полного прикрепления плаценты, частичного ее приращения, вследствие травмирования тканей в родовом пути (разрывы шейки матки, влагалища, наружных половых губ).
Кровотечения раннего послеродового периода. Возникают в течение 24 часов после рождения последа. Развиваются вследствие гипотонии или атонии органов, нарушения системы гемостаза.

Диагностика

В первую очередь учитываются характерные жалобы: кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Беременных с такими жалобами необходимо направить на лабораторные исследования, позволяющие выявить:

уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов;
количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт;
кислотно-основное состояние (оценка тяжести тканевого кислородного голодания);
общий белок, глюкозу в крови, холестерин, мочевину, креатинин, билирубин (оценка функции печени);
электролиты плазмы (установление кровотечения вторичного типа).

Следующим этапом проводится инструментальное обследование — трансвагинальное УЗИ для определения положения плода, плаценты, оценки прикрепления плаценты. Для определения кровотока проводится цветовое дуплексное картирование.

Если кровотечение развилось во время родов и послеродового периода, обследование нужно начинать с диагностики и исследования влагалища пациентки (определения уровня раскрытия маточного зева, наличия препятствия), а также ручного обследования матки (оценка нарушений отделения плаценты). Если невозможно проведение мануального исследования, прибегают к инструментальным методам — УЗИ.

Часто требуется проведение кардиотокографии, метода, направленного на полное и достоверное обследование состояния еще не рожденного ребенка по ряду основных показателей.

Неотложная помощь и лечение

При малейшем подозрении на кровотечение необходимо вызвать профессиональную бригаду скорой медицинской помощи. Потребуется успокоить беременную или роженицу, по возможности уложить ее на спину. Этап неотложной помощи не предполагает использование каких-либо лекарственных средств.

Главной целью всей терапии является сохранение здоровья беременной или рожающей женщины, забота о благополучии новорожденного ребенка. Во всех лечебных учреждениях проводится ряд следующих мероприятий:

Осмотр пациентки, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений для определения наличия и степени тяжести шокового состояния. К критериям артериальной гипотонии относят снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст и учащение ЧСС выше 100 ударов в минуту.
Обеспечение необходимого венозного доступа, взятие анализа крови для лабораторной диагностики.
Проведение катетеризации мочевого пузыря.
Организация общего согрева пациента.
Установка ингаляции увлажненного кислорода.
Проба Бакстера.
Определение/подтверждение резус-фактора и группы крови.
Организация внутривенной инфузии кристаллоидов и коллоидов.
При необходимости заказ отдельных элементов крови.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям акушерских кровотечений относятся следующие действия:

полное опорожнение мочевого пузыря;
бимануальный массаж матки;
активное использование утеротоников;
последующая инфузия Окситоцина;
введение в матку Энзапроста и Динопростона;
в случае родоразрешения естественным путем требуется внутривенное введение антифибринолитиков;
после того как послед был отделен, возможно введение Транексамовой кислоты.

Важную роль играют заблаговременное планирование беременности парой, подготовительные мероприятия, регулярное посещение лечащего врача, развитие высокой приверженности лечению. Самостоятельными мерами являются: строгое соблюдение прописанного режима питания, нормализация физической активности, контроль за уровнем глюкозы.

Последствия

Такая патология, как акушерское кровотечение, в большинстве случаев лечится эффективно. Однако в некоторых ситуациях акушеры-гинекологи вынуждены прибегнуть к удалению матки, чтобы остановить кровоизлияние и спасти жизнь женщине. К другим осложнениям острой массивной кровопотери относится развитие полиорганной недостаточности, связанной с длительным кислородным голоданием жизненно важных органов: сердца, легких, печени, почек, головного мозга. В такой ситуации лечение требуется продолжать в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.

К возможным осложнениям относится также ухудшение состояния плода, которое носит название «гипоксия». Реже встречается гибель ребенка или матери. Не исключено возникновение геморрагического шока, развивающегося из-за массового количества потерянной крови.

Процесс оказания неотложной помощи при выраженной кровопотере — одна из первоочередных задач, направленных на снижение смертности и заболеваемости. Грамотно организованная помощь и своевременная остановка крови в совокупности с адекватно проведенной интенсивной терапией позволят предотвратить развитие критического состояния.

Источник