Алгоритм оказания неотложной помощи при послеродовом кровотечении

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

— аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

— неполное предлежание плаценты;

— задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева;

— гипотония матки;

— разрывы мягких родовых путей;

— коагулопатии.

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;

— начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

— обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;

— провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;

— при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

— осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

— возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

— продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции;

— осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

— перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

— Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:

— после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

— пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

— проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

— оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку);

— выводят правую руку из полости матки;

— осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

— осложнения последового периода;

— нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

— разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

— врожденные и приобретенные коагулопатии.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:

— оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

— наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

— внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);

— одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

— ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;

— осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

— повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

— возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение — шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.

Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:

— сомнение в целости последа;

— задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;

— наличие рубца на матке;

— проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

— гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

— разрыв шейки матки III степени;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).

Источник

ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

Г. ЕКАТЕРИНБУРГА

ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В АКУШЕРСТВЕ

, ,

Екатеринбург 2010 г.

, , Обоскалова неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург 2010-38 с.

Предлагаемый протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве описывает не только современные методы хирургического и консервативного гемостаза, инфузионно-трансфузионную терапию, но определяет время, темп для проведения каждого мероприятия. Это позволяет реализовать органосохраняющую тактику при кровопотере в акушерстве, оптимизировать тактику интенсивной терапии и применения гемостатических средств. Протокол включает в себя оказание неотложной помощи при послеродовых кровотечениях, отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, приведена схема анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода, показания к ИВЛ.

Авторский коллектив: – дмн., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. – к. м.н., главный акушер-гинеколог Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга

– д. м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета

«Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями

должны применяться в определенной последовательности,

начиная с наиболее простых и кончая более

сложными, подчас героическими»

г. г.

Введение

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений ( более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. Среди приоритетов в разработке протоколов по оказанию неотложной помощи в акушерстве оказание помощи при кровотечении занимает ведущее место.

При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

Принципы организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях

1. Догоспитальный этап

1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных)

2. Обеспечение венозного доступа в периферическую вену

3. Введение раствора кристаллоидов в вену

4. Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут

5. Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки

6. При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

— Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера

— Прижатие аорты кулаком

— Холод на матку на 30-40 минут

— При отслойке плаценты — введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг м. т.) внутривенно медленно

2. Госпитальный этап

Для всех видов кровотечений:

1. После получения информации от «Скорой помощи» — обеспечение:

— готовности персонала (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра анестезистка)

— развернутой операционной

— набора лекарственных средств

2. Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением

3. Организационные мероприятия:

— Осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом

— Дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург и др.).

— Диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.

Послеродовые кровотечения

1. Общие положения

Классификация, кодировка диагноза по МКБ 10

071.2Послеродовый выворот матки

071.3Акушерский разрыв шейки матки

071.4Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)

О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Факторы риска послеродового кровотечения

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений – « 4 Т »

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения
Этиологический фактор	Клинические проявления
Перерастяжение матки	Многоводие Многоплодие
Тонус –	Крупный плод
нарушение	Истощение миометрия	Быстрые роды
сократительной	Длительные роды
способности матки	Многорожавшие
Функциональная или анатомическая	Миома матки
деформация матки	Предлежание плаценты Аномалии матки
Сохранение частей плаценты	Нарушение целостности плаценты
Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке	Аномалии плаценты	после родов
Сохранение добавочной доли	Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ
Оставшийся сгусток крови	Гипотония/атония матки
Разрывы шейки матки, влагалища и	Стремительные роды
Травма – травма	промежности	Оперативные роды
Растяжение, размозжение	Неправильное положение
родовых путей	при кесаревом сечении	Глубокое вставление
Разрыв матки	Предыдущие операции на матке
Выворот матки	Многорожавшие
Существовавшие ранее заболевания:	Врожденные коагулопатии
Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда	Патология печени
Приобретенные коагулопатии:	Подкожные гематомы
Идиопатическая тромбоцитопеническая	Подъем АД
Тромбин –	пурпура	Задержка развития плода
нарушения	Гестационная тромбоцитопения	Лихорадка, лейкоцитоз
коагуляции	Тромбоцитопения при преэклампсии	Дородовое кровотечение
ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром	Шок
Применение антикоагулянтов	Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

— Отслойка плаценты (OR — 13,0 (7,61-12,9)

— Предлежание плаценты (OR — 12,0 (7,17-23,0)

— Многоплодная беременность (OR- 5,0 (3,0-6,6)

— Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR- 4,0)

Умеренный риск:

— Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR — 3,0)

— Принадлежность к азиатской расе (OR- 2,0 (1,48-2,12)

— Ожирение (ИМТ более 35) – (OR- 2,0 (1,24-2,17)

— Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

— Экстренная операция кесарева сечения (OR- 4,0 (3,28-3,95)

— Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)

— Индуцированные роды (OR — 2,0 (1,67-2,95)

— Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)

— Эпизиотомия (OR — 5,0)

— Длительные роды более 12 ч (OR — 2,0)

— Оперативное влагалищное родоразрешение (OR — 2,0 (1,56-2,07)

— Крупный плод более 4 кг (OR — 2,0 (1,38-2,60)

— Гипертермия в родах (OR — 2,0)

— Возраст первородящей более 40 лет (OR — 1,4 (1,16-1,74)

Оценка объема кровопотери

При оценке величины кровопотери чрезвычайно важно ориентироваться на клинико-лабораторные признаки, а не только на визуальную оценку, которая, как правило, весьма субъективна.

К патологической кровопотере следует относить:

— При родах – более 500 мл.

— При операции кесарева сечения – более 1000 мл.

Некоторые критерии массивной, критической кровопотери:

— Более 150 мл/мин

— Более 50% ОЦК в течение 3 ч

— Более мл

— Потребность более чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч.

— Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими
нарушениями (артериальная гипотония).

Прогноз кровотечения

Ни один из рутинных коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери. Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома. Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях:

— При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях

— Количество тромбоцитов менее 50000 в мкл

— Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л

— Увеличение протромбинового времени (МНО) и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы.

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей

1. Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.

2. Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт.

3. Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.

4. Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.

5. Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций

6. Анализ мочи.

7. При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

Профилактика послеродового кровотечения включает:

— Активное ведение третьего периода родов.

— Опорожнение мочевого пузыря

— После выделения последа – бимануальный массаж матки

— Применение утеротоников:

— Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Последующая инфузия окситоцина 20-30 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.

— Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. К побочным эффектам относятся периферический сосудистый спазм, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, в связи с чем препарат противопоказан при преэклампсии и эклампсии, артериальной гипертензии. Может вводиться до 5 доз.

— Динопростон, энзапрост (15-methyl PGF2 alpha) в матку и /или в/м 0,25 мг. Повторяется через 15 мин до 8 доз. Побочные эффекты, гиперемия, диарея, тошнота и рвота, бронхоспазм, снижение сатурации кислорода. Противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, суб — и декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек.

— Мизопростол мг per rectum. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны PGF2 alpha.

При наличии факторов риска послеродового кровотечения в комплекс профилактических мероприятий необходимо включить:

— При родоразрешении через естественные родовые пути произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/ кг м. т.) внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов. При абдоминальном родоразрешении произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг) м. т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки.

— После отделения последа повторное введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин

Кровотечения в родах, превышающие физиологическую кровопотерю, но не более 1500 мл

Первые 30 мин

Общие мероприятия

Определить источник и оценить объем кровопотери. Оценка степени тяжести кровопотери проводится в соответствии с шкалой American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (табл.1).

— Измерить АД и ЧСС:

Критерии артериальной гипотонии — АД систолическое менее 90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония — систолическое АД — менее 70 мм рт. ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

— Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

— Провести катетеризацию мочевого пузыря.

— Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

— Организовать согревание пациентки.

— Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

— Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.

— Проведение пробы Бакстера.

— Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.

— Начать внутривенную инфузию (кристаллойды: Рингер, Стерофундин и синтетические коллойды: ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном темпе – струйно (Табл.2, рис. 1).

— Заказать при необходимости компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса).

Таблица №1. Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель	Степень I	Cтепень II	Степень III	Степень IV
Потеря крови, мл	<750	750–1500	1500–2000	>2000
Пульс, уд в мин	<100	>100	>120	>140
Артериальное давление	норма	норма	снижено	Снижено
Пульсовое давление, мм Hg	норма	снижено	снижено	Снижено
Частота дыханий, в мин	14–20	20–30	30–40	>40
Диурез, мл/ч	>30	20–30	5–15	Анурия
Сознание	Легкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Беспокойство спутанность	Сонливость

Таблица №2. Характеристика синтетических коллойдов для коррекции гиповолемии при кровопотере

Алгоритм оказания неотложной помощи при послеродовом кровотечении

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3

Источник