Алгоритм диагностики и лечения акушерских кровотечений

Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.

Журнал «Слово о здоровье» побывал на одном из мастер-классов по акушерским кровотечениям, которые проводит компания «Ферринг Фармацевтикалз» для врачей роддомов Киева и Украины, и готов поделиться  с вами актуальной и полезной информацией по тактике и алгоритму действий врачей и медицинского персонала при акушерских кровотечениях.

Во время мастер-класса врачи имели возможность просмотреть видео, решить практические тестовые задачи, поучаствовать в применении предложенных методик, ознакомиться с  методическими материалами.

Ведущие мастер-класса продемонстрировали  высокий уровень изложения материала,  подачу актуальной и  доказательной информации об интенсивной терапии, которая базируется на данных систематического осмотра, мета-анализе и последних  рандомизированных исследованиях.

Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях

Различают следующие виды кровопотерь:

1. Дородовые кровотечения:

• I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
• II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).

2. Родовые кровотечения:

• период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
• третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.

3. Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.

Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним.

Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:

• акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
• анестезиолога;
• лаборанта;
• трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
• акушерки;
• анестезистки;
• санитарки.

На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.

Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц

Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.

Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.

К факторам риска относят 4 Т:

1. Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
2. Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
3. Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
4. Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).

Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.

Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов

Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия:

• Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери.
• Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина.
• Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут.
• Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов.
• Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП.
• Назначают антианемическую терапию.
• У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации.
• У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации.

При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы.

Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий:

• уведомление администрации медучреждения;
• начало документальной фиксации ситуации;
• АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери.
• Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста).
• Катетеризация мочевого пузыря.
• Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1).
• Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются!
• По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты.
• Оценка витальных функций и регистрация их показателей.
• При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки).
• Назначение утеротонических препаратов.

Алгоритм действий при кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде

Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к роженице или родильнице доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.

Если роды ведет акушерка, первым ее действием должен быть вызов врача в родильный зал. Затем, если пациентка без сознания, провести АВС-реанимацию. Далее измерить АД и оценить пульс. В случае отсутствия последнего начать кардиореанимацию.

Затем переходят к катетеризации. Катетеризуют 2 периферические вены. Первым средством для инфузии является раствор Рингера (1-й литр – 15 минут, 2-й литр – 30 минут). Рекомендовано использование катетеров достаточного диаметра для массивных инфузий (G14- G16). Катетер ставят в мочевой пузырь.

Обеспечивают правильное положение пациентки  с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.

Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове в родзал анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в капельницу. Скорость вливания до 60 капель в минуту.

Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала. Проблему адекватности оценки кровопотери решает использование пеленок с мерным карманом.

Врач-анестезиолог собирает анамнез, после чего переходит к подаче кислородной смеси и пульсоксиметрии для определения сатурации кислорода, а также рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.

После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.

После исследования образца крови роженицы/родильницы принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).

При наличии гипотонуса матки на фоне всех проведенных мероприятий показано введение 2 линии утеротоников – карбетоцин 100 мкг (Пабал), простагландины. При отсутствии эффекта, на фоне утеротоников, показана баллонная тампонада полости матки. В случае массивного кровотечения предпочтительнее вводить карбетоцин (быстрое сокращение матки (1–2 мин) и высокая интенсивность сокращения. В начале кровоостанавливающих мероприятий вводят 1 г транексамовой кислоты (начало действия через 15–20 минут после введения), при необходимости повторить через 30 мин еще1 г.

 При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.

Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.

При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки –  прямое показание к ургентной лапаратомии.

В дальнейшем проводят регулярную оценку и документальную фиксацию объективного состояния пациентки. Ведется мониторинг температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, состояния кожных покровов, сознания, уровня гемоглобина, деятельности систем мочевыделения. Обеспечивают адекватную гидратацию: внутривенные вливания проводят в течение 24–48 часов после стабилизации состояния пациентки со скоростью 1 л в 4–6 часов.

При кровотечении на фоне эндометрита необходимо срочное назначение антибактериальных препаратов первой линии после инфузии раствора Рингера. Ревизию полости матки проводить только по жизненным показаниям после введения антибиотиков, избегая инструментальной ревизии.

Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.

Подготовка медицинского персонала

Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.

1. Акушерка:

• общение с родными роженицы/родильницы;
• приподнять ноги;
• согревание пациентки;
• вызов акушера-гинеколога, санитарки;
• контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
• катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
• забор крови для исследований.

2. Санитарка:

• вызов анестезиолога и лаборанта;
• взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
• обеспечение шовным материалом и инструментами.

3. 3. Акушер-гинеколог:

• общение с пациенткой;
• контроль выполнения указаний;
• оценка витальных функций пациентки;
• оценка массивности кровопотери;
• назначение лабораторных исследований;
• ручная ревизия полости матки;
• назначение утеротоников (поэтапное);
• осмотр родовых путей в зеркалах;
• применение временных способов остановки кровотечения;
• проведение хирургического гемостаза.

4. Второй акушер-гинеколог:

• включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
• определение группы крови;
• переливание препаратов крови;
• контроль объема кровопотери, документальная фиксация.

5. 5. Врач-анестезиолог:

• сбор анестезиологического анамнеза;
• расчет объема инфузии и трансфузии;
• подача кислорода;
• обеспечение обезболивания.

6. 6. Анестезистка:

• ведение листа назначений;
• выполнение назначений анестезиолога.