Алгоритм действия акушерки при послеродовых кровотечениях
Классификация:
По времени возникновения:
— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;
— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.
По объема кровопотери:
— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Степень тяжести | I | П | Ш | IV |
| Кровопотеря | 500-1000 ml | 1000-1500 ml | 1500-2000 ml | 2000-3000 ml |
| (10-15%) | (15-25%) | (25-35%) | (35-45%) | |
| Изменение | нет | умеренное | значимое | выраженное |
| АД (сист) | снижение (80-100 мм.рт.ст) | снижение (70-80 мм.рт.ст ) | снижение (50-70 мм.рт.ст) | |
| Симптомы | Учащенное | Слабость, | Беспокойство | Коллапс, |
| сердцебиение, | тахикардия, | спутанность, | анурия, | |
| головокружение, тахикардия | Потоотделение | бледность, олигурия | сонливость нарушение дыхания |
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:
визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.
Факторы риска:
-отягощенный геморрагический анамнез;
— антенатальное или послеродовое кровотечение;
-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
— предложение плаценты, вращение плаценты;
— длительные роды (особенно с родовозбуждением);
— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;
-крупный плод или многоводие;
— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);
— возраст матери старше 40 лет.
Этиологии:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;
— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
— пальпация матки;
— осмотр последа и оболочек;
— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);
установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:
Цель:
-установить причину кровотечения;
-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
-назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.
Исследования:
клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового
кровотечения (уровень доказательности А).
| препарат | окситоцин | метилэргометрин |
| Доза и путь введения | 20Ед на 1000мл или | 0,2 мг в/м или в/в |
| 10Ед на 500мл | (медленно) | |
| физиологического | ||
| раствора или раствора | ||
| Рингера в/в, 60 капель в | ||
| минуту. | ||
| Поддерживающая доза | 20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту. | повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа |
| Максимальная доза | не более Зл раствора, | суточная доза 5 доз |
| содержащего окситоцин | (1,0мг) | |
| Противопоказания | быстрое болюсное | гипертензия, |
| введение препарата | заболевания сердца, | |
| преэклампсия |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;
+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.
К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций
Источник
Послеродовое кровотечение
1. Код протокола:
2. Код (коды) по МКБ-10:
О72 – послеродовое кровотечение:
О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;
О72.3 – послеродовая(ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.
3. Определение:
Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения
Цель этапа: остановка кровотечения
4. Классификация:
Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.
Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода.
5. Факторы риска:
Удлинение третьего периода родов
Преэклампсия
Послеродовое кровотечение в анамнезе
Многоплодие
Травма мягких родовых путей
Затяжные роды
Оперативное вагинальное родоразрешение
Задержка плаценты и ее частей в полости матки
Предлежание плаценты
Тромбофилии
Крупный плод
Многорожавшие
6. Профилактика
Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).
7. Диагностические критерии кровотечения:
раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде
оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД
определение объема кровопотери
Способы определения объема кровопотери
Визуальный метод (ошибка 30%).
Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного
Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).
Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).
8. Этиология
Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:
Этиологические факторы риска ПРК
«Т»
Этиологический процесс
Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки
(«Т» – тонус)
Перерастяжение матки
многоводие
многоплодие
крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия
быстрые роды
затяжные роды
высокий паритет (>5 родов)
Инфекционный процесс
хориоамнионит
лихорадка в родах
Функциональные/анатомические особенности матки
миома матки
предлежание плаценты
Задержка тканей в полости матки
(«Т» – ткань)
Задержка частей последа
дефект последа
оперированная матка
высокий паритет
плотное прикрепление плаценты
приращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки
гипотония матки
Травмы родовых путей
(«Т» – травма)
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
быстрые роды
оперативные вагинальные роды
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения
неправильное положение плода
низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки
оперированная матка
Выворот матки
многорожавшая
расположение плаценты в дне матки
нарушение техники активного ведения третьего периода родов
Нарушения коагуляции
(«Т» – тромбин)
Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния.
ДВС — синдром
наследственные коагулопатии
заболевания печени
гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром
антенатальная гибель плода
хориоамнионит
дородовое кровотечение
Приобретенная коагулопатия
передозировка антикоагулянтов
9. Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.
Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
Обеспечить подачу увлажненного кислорода
Общий анализ крови
Коагулограмма или время свертывания крови
Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость
Установить причину
исследовать матку (тонус, ткань);
осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус»
«Ткань»
«Травма»
«Тромбин»
Массаж матки
Утеротоники
Бимануальная компрессия матки
Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)
Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
Лапаротомия при разрыве матки
Коррекция выворота матки
Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитататромбоцитарной массы)
Антифибринолитики
Рекомбинантный VII фактор крови
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:
Параметры
Утеротонические препараты
Окситоцин
Эргометрин
Метилэргометрин
Простагландин F2α
(энзапрост)
Мизипростол
Начальная доза и способ введения
10 ЕД в/м или
5 ЕД в/в (медленно)
0,2 мг в/м или в/в (медленно)
2,5 мг в/м
возможно в мышцу (шейку) матки
800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально
Повторные дозы
20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин
0,2 мг в/м каждые 15 мин
(при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
2,5 мг каждые 15 мин
Максимальная доза
Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцин
5 доз (1,0 мг)
8 доз (20 мг)
Опасные побочные эффекты
Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС
Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки
Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза
Озноб
Противопоказания, предупреждения
—
Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца
Нельзя вводить внутривенно.
Астма
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников
Техника
Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
Опустить головной конец кровати
Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин
Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены)
Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты
До 1000 мл без признаков шока
> 1000 мл
или признаки шока
>2000 мл
Кристаллоиды
до 2000 мл
Кристаллоиды
2000 мл
Кристаллоиды
3000 мл и более
—
Коллоиды**
до 1000-1500 мл
Коллоиды**
до 1000-2000 мл
—
СЗП
1000 мл (при явлениях коагулопатии)
СЗП
1000 мл и более
—
Эритроцитарная масса
(под контролем гемоглобина)
500-1000 мл
Гемоглобин ниже 70г/л
Гематокрит ниже 22
Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50х109
Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л
Эритроцитарная масса
(под контролем гемоглобина)
1000 мл и более
*Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин
(согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии
Гемоглобин не менее 80 г/л
Тромбоциты > 75 x 109
Протромбиновый индекс < 1.5
АЧТВ < 1.5
Фибриноген > 1,0 г/л
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
Провести лабораторные тесты:
клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
коагулограмма;
прикроватный тест на свертываемость.
Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения
Сдавление брюшной аорты
примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:
если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.
Шаг 4
Лапаротомия
(поэтапный хирургический гемостаз)
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома
отсутствии травм шейки матки
отсутствии эффекта от ведения простогландинов
Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста)
Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
10. Список использованной литературы
Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007
Протокол научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, 2007, Алматы
Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions August 2009
Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who
Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from
Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3):34-53, 2003. © 2003 Medical Economics Company, Inc.
Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing Gulfishan Haq,
Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. JHPIEGO Corporation, Baltimore,
Michael P. Wainscott M. D., Michael P. Wainscott M. D. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.
Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S.
Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis C. Langenbach. Epidemiology
International Journal of Gynecology and Obstetrics. — (2006) 92, 10-18.
Geller S. E., M. G. Adams, P. J. Kelly, B. S. Kodkany, R. J. Derman. Postpartum hemorrhage in
Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG,
The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative
11 . Список разработчиков:
Ан З.Н.
заведующая отделением патологии беременности Национальный научный медицинский центр материнства и детства, г.Астана
Баймурзаева Л.Г.
заведующая поликлиники Центра репродукции человека, г.Алматы
Бикташева Х.М.
руководитель отдела организации акушерско-гинекологической помощи Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы
Гребенникова Г.А
специалист по репродуктивному здоровью, Здрав Плюс, г.Алматы
Джусубалиева Т.М.
Президент Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Алматы
Есеноманова С.М
главный акушер-гинеколог управления здравоохранения Актюбинской области
Исенова С.Ш
заведующая отделением физиологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы
Исина А.М.
координатор Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Астана
Кобзарь Н.Н.
главный акушер-гинеколог управления здравоохранения г.Алматы
Майшина М.Ш
врач родильного блока Национального научного центра материнства и детства, г.Астана
Медеубаева К.А.
эксперт управления контроля в сфере оказания медицинских услуг, г.Карагада
Омарова Г.Т.
национальный координатор по Безопасному материнству по Карагандинской области
Укыбасова Т.М.
Заместитель генерального директора Национального научного центра материнства и детства, г.Астана
Шарифканова М.Н.
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г.Алматы
Группа консультантов:
Г. Шюпшинскас
акушер-гинеколог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения. Базель, Швейцария
А.. Мачулявичус
неонатолог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Каунас, Литва
И. Степанова
акушерка, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Пермь, Россия
Источник
