Алгоритм действий при кровотечениях в гинекологии

Маточные кровотечения

Кровотечения из матки у женщин – явление в большинстве случаев нормальное, так как каждый месяц из-за циклических изменений гормональной активности происходит отторжение эндометрия с выделением в течение нескольких дней 80—100 мл крови. Если же кровотечение случилось между менструациями, в период беременности или после менопаузы, оно является признаком какого-то заболевания и зачастую пациентка нуждается в экстренном лечении.

Причины

Основными причинами маточных кровотечений являются нарушения в гормональном балансе женского организма. При подобных расстройствах женщин могут беспокоить так называемые дисфункциональные маточные кровотечения – отличающиеся по ритму от нормальных менструаций и бывающие порой довольно обильными. У девочек с неустановившимся менструальным циклом иногда случаются ювенильные кровотечения, также возникающие из-за нарушений гормонального баланса.

Кровотечения из матки, в основном мажущего характера, могут наблюдаться при приеме оральных контрацептивов, чаще всего после проведения экстренной контрацепции, а также при введении внутриматочных спиралей (редко). После 30 лет подобные проблемы зачастую возникают из-за роста фибромиомы матки – доброкачественного образования, а в более старшем возрасте кровотечения могут стать следствием распада раковой опухоли. Кроме того, кровоточить способны полипы шейки матки и эндометрия.

У некоторых женщин кровотечение является сигналом наличия гинекологического воспалительного заболевания, например воспаления придатков матки, а также болезни, в основе которой лежит расстройство свертывающей системы крови.

Если у пациентки молодого возраста начинается маточное кровотечение, никогда нельзя исключать факта беременности. При ее наличии появление мажущих кровянистых выделений или активного кровотечения может говорить о внематочном расположении плодного яйца, об угрозе выкидыша либо о начавшемся самопроизвольном аборте. Все эти состояния чрезвычайно опасны и обусловливают необходимость экстренной помощи.

Симптомы

Основной симптом маточных кровотечений – выделение крови из половых путей. Количество ее может быть от минимального до большого, цвет – от буроватого до ярко-алого. При большой кровопотере вероятно появление общих признаков кровотечения: похолодания рук и ног, бледности кожи, липкого пота, потери сознания, выраженной слабости. Оценивать эти симптомы очень важно для того, чтобы определить необходимость осуществления неотложной помощи.

Неотложная помощь

В проведении неотложной помощи женщина нуждается в трех случаях: если кровотечение обильное и сопровождается общими признаками кровопотери, если независимо от объема кровопотери оно возникло на фоне предположительной беременности или сопровождается болями в животе.

Позаботившись о как можно более раннем прибытии «скорой помощи», надо получить у больной необходимую информацию, которая позволит сделать вывод о происхождении кровотечения. Если оно случилось на фоне задержки менструации, нельзя исключить беременности. Часто повторяющиеся задержки менструаций со следующими за ними обильными кровотечениями могут говорить о дисфункциональных гормональных расстройствах. Предполагаемый факт беременности и кровотечение с болью в животе могут быть признаками внематочной беременности и угрозы выкидыша.

Далее следует установить объем кровопотери – уточнить у пациентки, сколько прокладок ей пришлось сменить c начала кровотечения и какого цвета кровь: если она яркая и быстро сворачивается, кровотечение продолжается.

Чтобы оценить состояние больной, надо обязательно измерить артериальное давление и подсчитать частоту пульса. При слишком сильном падении артериального давления (ниже 80–90 мм рт. ст.) и учащении пульса свыше 100–110 ударов в минуту существует опасность развития коллапса и шока. Это требует немедленных мероприятий по восполнению объема потерянной крови и быстрых действий по доставке больной в стационар.

При наличии общих признаков кровотечения пациентку укладывают так, чтобы голова была не выше уровня тела. При потере сознания ноги следует положить на возвышение (на подушку) для притока крови к головному мозгу. Обеспечивают своевременную смену гигиенических средств (прокладок). Чтобы увеличить объем крови в сосудах, дают выпить воды или горячего чая (кофе) с сахаром. При слишком быстрых темпах кровопотери и сниженном артериальном давлении можно прибегнуть к внутривенному капельному введению 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Повысить артериальное давление можно также внутримышечным введением 2 мл 10 %-ного раствора кофеина. Если артериальное давление ниже 80–90 мм рт. ст., в вену вводят 60–90 мг преднизолона.

Для того чтобы уменьшить кровотечение, необходимо применение кровоостанавливающих препаратов, например 1 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или 2 мл 12,5 %-ного этамзилата в мышцу или вену.

При наличии беременности даже при минимальных выделениях крови женщине нужно обеспечить покой. В качестве экстренного лечения для предотвращения выкидыша единовременно дают 4 таблетки дидрогестерона (по 10 мг, всего 40 мг). Если кровянистые выделения сопровождаются болями в животе, внутримышечно вводят спазмолитики – 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида или 2 %-ного раствора дротаверина гидрохлорида. Также спазмолитические средства вводят в виде ректальных свечей (с папаверином гидрохлоридом или экстрактом красавки).

Сразу же после выполнения неотложных мер женщину с маточным кровотечением госпитализируют. При обильном кровотечении, подозрении на внематочную беременность, болях в животе транспортировку проводят в положении больной лежа.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Похожие главы из других книг:

Кровотечения
Первое, что необходимо установить при кровотечениях, — какие кровеносные сосуды повреждены: вены, артерии, капилпяры. Именно от этого будет зависеть первая помощь.Артериальное кровотечение характеризуется ярко-алым цветом крови, вытекающим из раны

Кровотечения
Кровотечением называется истечение крови из поврежденного кровеносного сосуда, которое бывает наружным или внутренним (из органов грудной или брюшной полости).Среди наружных кровотечений выделяют артериальные, венозные и капиллярные. Артериальные

Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения возникают в связи с нарушениями в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка» и в зависимости от нарушения развития фолликула, овуляции и состояния желтого тела делятся на

Дисфункциональные и маточные кровотечения
ФитотерапияБольшое место в нетрадиционных методах лечения занимает траволечение.Бессмертник песчаный— в качестве лечебного сырья используют цветки растений, собранные в самом начале цветения. В гинекологии применяют настой

Язвенные кровотечения
Наиболее частой причиной кровавой рвоты является кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда оно может быть первым проявлением так называемых

Кровотечения из носа
Как правило, кровотечения из носа кажутся со стороны гораздо более сильными и опасными, чем есть на самом деле. Во время беременности они связаны с увеличением объема крови в организме, а также с тем, что гормоны беременности сделали сосуды более

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ (ПРОБЛЕМЫ)
Физическая блокировкаМаточные, или фаллопиевы, трубы — это пара протоков, по которым яйцеклетки выходят из яичников в матку. Трубы также обеспечивают прохождение сперматозоидов к месту оплодотворения яйцеклетки. Наиболее распространенная

Носовые кровотечения
Существует несколько видов носовых кровотечений. Во-первых, носовое кровотечение, возникающее при сухости или раздражении слизистой носа или при ее повреждении (например, пальцем). При этом кровь идет из ноздри, когда вы сидите или стоите

Остановка кровотечения
На фронтах Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. гибель на поле боя из-за кровотечений составила 50 % всех умерших раненых (М. Ф. Глазунов, 1953). Вместе с тем своевременная остановка кровотечения могла бы обеспечить сохранение жизни многим

Кровотечения
Кровотечение из поврежденных сосудов может прекращаться само благодаря способности крови свертываться, но это происходит только с капиллярным кровотечением — из мелких сосудов. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при ранении отверстие

Кровотечения
Любое кровотечение, тем более к гинекологу – это вообще без очереди, запомните! Нельзя-нельзя-нельзя вообще никакое кровотечение терпеть не то что неделю, а даже пару дней! Ниже наглядные примеры.Сумбурно рассказанные, но страшно познавательные истории из

Источник

Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.

Журнал «Слово о здоровье» побывал на одном из мастер-классов по акушерским кровотечениям, которые проводит компания «Ферринг Фармацевтикалз» для врачей роддомов Киева и Украины, и готов поделиться с вами актуальной и полезной информацией по тактике и алгоритму действий врачей и медицинского персонала при акушерских кровотечениях.

Во время мастер-класса врачи имели возможность просмотреть видео, решить практические тестовые задачи, поучаствовать в применении предложенных методик, ознакомиться с методическими материалами.

Ведущие мастер-класса продемонстрировали высокий уровень изложения материала, подачу актуальной и доказательной информации об интенсивной терапии, которая базируется на данных систематического осмотра, мета-анализе и последних рандомизированных исследованиях.

Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях

Различают следующие виды кровопотерь:

Дородовые кровотечения:

I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).

Родовые кровотечения:

период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.

Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.

Оказание специализированной помощи пациенткам с акушерскими кровопотерями проводится в родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровней перинатальной помощи, где обеспечено круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов, а также на пути к ним.

Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:

акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
анестезиолога;
лаборанта;
трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
акушерки;
анестезистки;
санитарки.

На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.

Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц

Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.

Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.

К факторам риска относят 4 Т:

Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).

Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.

Алгоритм действий при дородовых кровотечениях и кровопотерях в I и II периодах родов

Кровотечения, не сопровождающиеся значительным снижением ОЦК, предполагают следующие действия:

Госпитализация и нахождение беременной в медицинском учреждении в течение 24 часов с момента окончания кровопотери.
Проведение лабораторных исследований (кровь – общий анализ, группа, резус, кровь на совместимость). Тест Бетке. Резус-отрицательным беременным показано введение антирезусного иммуноглобулина.
Мониторинг состояния беременной (АД, пульс, ЧДД, сознание, цвет кожных покровов) 1 раз в 15 минут.
Женщинам со сроком гестации 24–34 недели показано назначение антенатальных стероидов.
Назначение токолитиков во время малого кровотечения при развитии сократительной деятельности миометрия с подтвержденным сонографически предлежанием плаценты. Противопоказано при подозрении на ПОНРП.
Назначают антианемическую терапию.
У пациенток при продолжающемся кровотечении с предлежанием плаценты показано выполнение кесарева сечения независимо от срока беременности. При остановке кровопотери выполняют плановое кесарево сечение на 36–37-й неделе гестации.
У пациенток со стабильным состоянием при подозрении на ПОНРП и повторным малым кровотечением показана индукция родовой деятельности по достижении 35-й недели гестации.

При потерях больших объемов крови показаны те же мероприятия, дополненные подготовкой двух доз эритроцитарной массы.

Возникновение геморрагического шока при массивных кровопотерях должно быть оперативно ликвидировано выполнением ряда действий:

уведомление администрации медучреждения;
начало документальной фиксации ситуации;
АВС-реанимация с соблюдением важных моментов: поворот влево на 15 для предупреждения аорто-кавальной компрессии и подача 100 % кислорода. Приоритет в данной ситуации – стабилизация состояния матери.
Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферических вен катетерами G16, G18), забор крови на исследования (общий анализ, коагулограмма, совместимость, по возможности – проведение прикроватного теста).
Катетеризация мочевого пузыря.
Заказ 4–6 единиц эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (вводить в соотношении 1:1).
Во время ожидания препаратов крови восстанавливать ОЦК инфузией раствора Рингера (первые 15 минут – 1-й л, следующие 30 минут – 2-й л). Все растворы для внутривенных вливаний обязательно подогреваются!
По показаниям, в частности, при ПОНРП, применяют опиаты.
Оценка витальных функций и регистрация их показателей.
При наличии дистресса плода или внутриутробной гибели – ургентное кесарево сечение, а при возникновении кровотечения в периоде изгнания или в процессе кесарева сечения – максимально быстрое завершение процесса рождения плода (наложение акушерских полостных щипцов, ручное отделение плаценты, ревизия и ушивание полости матки).
Назначение утеротонических препаратов.

Алгоритм действий при кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде

Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к роженице или родильнице доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.

Если роды ведет акушерка, первым ее действием должен быть вызов врача в родильный зал. Затем, если пациентка без сознания, провести АВС-реанимацию. Далее измерить АД и оценить пульс. В случае отсутствия последнего начать кардиореанимацию.

Затем переходят к катетеризации. Катетеризуют 2 периферические вены. Первым средством для инфузии является раствор Рингера (1-й литр – 15 минут, 2-й литр – 30 минут). Рекомендовано использование катетеров достаточного диаметра для массивных инфузий (G14- G16). Катетер ставят в мочевой пузырь.

Обеспечивают правильное положение пациентки с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.

Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове в родзал анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в капельницу. Скорость вливания до 60 капель в минуту.

Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала. Проблему адекватности оценки кровопотери решает использование пеленок с мерным карманом.

Врач-анестезиолог собирает анамнез, после чего переходит к подаче кислородной смеси и пульсоксиметрии для определения сатурации кислорода, а также рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.

После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.

После исследования образца крови роженицы/родильницы принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).

При наличии гипотонуса матки на фоне всех проведенных мероприятий показано введение 2 линии утеротоников – карбетоцин 100 мкг (Пабал), простагландины. При отсутствии эффекта, на фоне утеротоников, показана баллонная тампонада полости матки. В случае массивного кровотечения предпочтительнее вводить карбетоцин (быстрое сокращение матки (1–2 мин) и высокая интенсивность сокращения. В начале кровоостанавливающих мероприятий вводят 1 г транексамовой кислоты (начало действия через 15–20 минут после введения), при необходимости повторить через 30 мин еще1 г.

При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.

Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.

При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки – прямое показание к ургентной лапаратомии.

В дальнейшем проводят регулярную оценку и документальную фиксацию объективного состояния пациентки. Ведется мониторинг температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, состояния кожных покровов, сознания, уровня гемоглобина, деятельности систем мочевыделения. Обеспечивают адекватную гидратацию: внутривенные вливания проводят в течение 24–48 часов после стабилизации состояния пациентки со скоростью 1 л в 4–6 часов.

При кровотечении на фоне эндометрита необходимо срочное назначение антибактериальных препаратов первой линии после инфузии раствора Рингера. Ревизию полости матки проводить только по жизненным показаниям после введения антибиотиков, избегая инструментальной ревизии.

Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.

Подготовка медицинского персонала

Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.

Акушерка:

общение с родными роженицы/родильницы;
приподнять ноги;
согревание пациентки;
вызов акушера-гинеколога, санитарки;
контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
забор крови для исследований.

Санитарка:

вызов анестезиолога и лаборанта;
взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
обеспечение шовным материалом и инструментами.

3. Акушер-гинеколог:

общение с пациенткой;
контроль выполнения указаний;
оценка витальных функций пациентки;
оценка массивности кровопотери;
назначение лабораторных исследований;
ручная ревизия полости матки;
назначение утеротоников (поэтапное);
осмотр родовых путей в зеркалах;
применение временных способов остановки кровотечения;
проведение хирургического гемостаза.

Второй акушер-гинеколог:

включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
определение группы крови;
переливание препаратов крови;
контроль объема кровопотери, документальная фиксация.

5. Врач-анестезиолог:

сбор анестезиологического анамнеза;
расчет объема инфузии и трансфузии;
подача кислорода;
обеспечение обезболивания.

6. Анестезистка:

ведение листа назначений;
выполнение назначений анестезиолога.

Источник