Акушерство кровотечение во время родов

Кровотечения во время родов

БЕРЕМЕННОСТЬ — ЛУЧШИЙ ПОДАРОК ПРИРОДЫ.

Беременность, роды, материнство — это величайшее счастье, которое случается с женщиной! Ничего не стоит бояться! Все проходит так, как себя настроишь, с какими мыслями подойдешь ко всему. Беременность будет легкой даже при сильнейшем токсикозе, отеках и огромном животе, если воспринимать это все как естественное. Ни в коем случае нельзя себя жалеть. Себя надо любить, баловать, оберегать. Ни в коем случае нельзя сетовать на животик, что он мешает, с ним тяжело. Его надо хвалить, радоваться ему, с умилением рассматривать в зеркале. Во время беременности могут дать о себе знать заболевания, которые раньше не беспокоили: заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительной. Наблюдения показывают, что наиболее тяжелые осложнения возникают во второй половине беременности. Это заставляет с самого начала беременности устанавливать для женщин специальный режим. Любые сильные психические возбуждения или физическое напряжение могут вредно отразиться на здоровье женщины. Это должны учитывать ее муж, все ее родственники и коллеги. В норме беременность протекает без кровянистых выделений из половых путей. Всякое кровотечение при беременности и в родах является осложнением и представляет угрозу для плода и для матери. Каждая женщина, поступившая в клинику с жалобами на кровянистые выделения, должна быть тщательно обследована. Основная задача для врача — определить источник кровотечения (патология плаценты или местные изменения).

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

МЕСТНЫЕ: цервицит, эктопия слизистой оболочки шейки матки, рак шейки матки, травмы и инфекции половых путей;

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода), предлежание плаценты и предлежание сосудов, патологическое прикрепление плаценты.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ (30%) обычно диагностируется на основе клинической картины, которая включает: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки. Легкую форму патологии удается диагностировать только при осмотре плаценты после ее рождения или при УЗИ, при котором выявляется нормальное расположение плаценты и ретроплацентарная гематома. УЗИ приобретает особую важность при консервативном лечении преждевременной отслойки плаценты. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.

Этиология и факторы риска при преждевременной отслойке плаценты.

1. Большое количество родов в анамнезе; 2. Перерастяжение стенки матки (многоводие, многоплодие); 3. Преэклампсия и артериальная гипертония; 4. Возраст (с возрастом риск повышается); 5. Прямая травма живота (ДТП, физическое насилие); 6. Курение; 7. Наркомания, особенно кокаинизм; 8. Употребление алкоголя; 9. Миома матки, особенно расположение узла в области плацентарной площадки; 10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии; 11. Нервно — психические факторы (испуг, стресс).

а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев; б. Боль — частый симптом, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Появляется внезапно, локализуется внизу живота и в пояснице, постоянна; в. Болезненность и напряжение матки чаще наблюдаются в более тяжелых случаях; г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это можно выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки; д. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода; е. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.

Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты.

1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение. 2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется. 3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию. 4. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. 5. Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки.

Осложнения при преждевременной отслойке плаценты.

1. Гемморагический шок. 2. ДВС — синдром. 3. Матка Кувелера при обширном кровоизлиянии в стенку матки. 4. Ишемические некрозы внутренних органов, острая почечная недостаточность. 5. Вследствие гипоксии — врожденные аномалии у плода. Прогноз: преждевременную отслойку относят к тяжелым акушерским осложнения. Перинатальная смертность достигает 30% .

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (20%) — патология, при которой плацента частично или полностью расположена в нижнем сегменте матки (в области внутреннего маточного зева т.е. на пути рождающегося плода) Различают: полное предлежание плаценты, частичное предлежание плаценты, краевое и низкорасположенная ( т.е. на 2см. выше внутреннего зева).

Этиология и факторы риска предлежания плаценты.

Этиология предлежания плаценты неизвестна. Факторы риска подразделяют на маточные и плодовые. К маточным факторам относят атрофические и дистрофические процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Иногда возникновение предлежания плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца. Из-за более позднего появления протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация. Таким образом, ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева. Причины: 1. Хронический эндометрит; 2. Патологические изменения эндометрия после оперативных вмешательств (аборты, диагностические выскабливания матки, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки); 3. Миома матки; 4. Аномалии развития матки; 5. Инфантилизм; 6. Большое количество родов в анамнезе; 7. Курение; 8. Гнойно — септические осложнения в послеродовом периоде; 9. Заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет.

Диагностика предлежания плаценты основывается на клинических данных. Характерны жалобы на появление из половых путей алых кровянистых выделений, слабость, головокружение. Отмечают высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение. Тазовое предлежание часто сопровождается клиникой угрозы прерывания беременности, гипотрофией плода. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Влагалищное исследование проводится только при подготовленной операционной.

Сроки и методы родоразрешения при предлежании плаценты.

При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В отсутствии сильного кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 недель и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Необходимо ограничение физической активности, воздержание от половой жизни и спринцеваний, поддержание гемоглобина.

Осложнения при предлежании плаценты. 1. Геморрагический шок; 2. Массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде; 3. Плацентарная недостаточность; 4. Приращение плаценты, особенно в области рубца на матке, что может привести к кровопотере и экстирпации матки.

Прогноз: материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей — недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ СОСУДОВ — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек распологается над внутренним зевом. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию. Производится проба на денатурацию щелочами — 2-3 капли раствора щелочи добавляют к 1мл крови. Эритроциты плода более устойчивы к гемолизу, поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизируются, и смесь приобретает коричневый цвет.

Осложнения при предлежании сосудов.

Кровотечение происходит из сосудов плода, поэтому смертность плода превышает 75%, главным образом вследствие кровопотери. Лечение: неотложное кесарево сечение, если плод жизнеспособен.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ИЛИ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — это патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки, врастание их в миометрий или проникновение через толщу миометрия. Факторы риска патологического прикрепления плаценты при приращении плаценты.

1. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе; 2. Предлежание плаценты; 3. Курение; 4. Большое количество родов в анамнезе; 5. Воспалительные процессы в матке; 6. Патология эндокринных желез Лечение: выскабливание полости матки или гистерэктомия.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ. 1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки; 2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду; 3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и вирусы.

ПОЛИПЫ ШЕКИ МАТКИ. 1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно; 2. Причиной кровотечения бывает травма полипа; 3. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют и отправляют на гистологию.

КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ обычно обусловлены раскрытием шейки матки и представляют собой слизь, окрашенную кровью.

ТРАВМА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА — в анамнезе обычно есть указание на травму.

ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК.

Первичная профилактика начинается в женской консультации с выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний, нарушений менструального цикла, воспаления органов половой системы, профилактики непланируемой беременности и определения групп риска по кровотечению. Обязательное проведение УЗИ в 9, 16-24, 32-36 недель беременности. Локализацию плаценты определяют во время каждого исследования, начиная с 9 недели беременности.Диагноз предлежания устанавливают после окончания процесса плацентации в срок 14 недель беременности. Необходимо предупредить беременную и ее родственников об опасности кровотечения. Необходимо постоянно контролировать артериальное давление, проводить лечение гестоза, снятие тонуса матки, коррекция гемостаза, исключить физические нагрузки, половую жизнь, УЗИ контроль каждый месяц, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровянистых выделений рекомендована госпитализация в стационар.

Источник

Симптомы акушерского кровотечения

Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

Во время беременности.
- В первом триместре:
  - самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
  - внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);
  - пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);
  - эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
  - истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
  - плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);
  - рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).
- Во втором и третьем триместрах:
  - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;
  - предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
  - эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
  - истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
  - плацентарный полип шейки матки;
  - рак шейки матки.

Во время родов.
- В первом и втором периодах родов:
  - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  - предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
  - предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);
  - разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);
  - травмы шейки матки (разрыв шейки матки).
- В третьем периоде родов:
  - травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
  - нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));
  - гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

В послеродовом периоде:
- травмы родовых путей;
- гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

До беременности:
- наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);
- инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).

Во время беременности:
- артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
- хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
- нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы « матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
- тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
- непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).

Во время родов:
- резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
- короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
- неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Беременной женщине должны быть обеспечены:

покой;
строгий постельный режим;
динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

токолитики (препараты, расслабляющие матку);
препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:

тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки).

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
в послеродовом периоде:
- невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
- пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);

В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия

Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
Внутриутробная гибель плода.
Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
Смерть матери.

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:
- гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
- артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).
Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Источник