Акушерские кровотечения протокол украина
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
— исследовать матку (тонус, ткань);
— осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:
Параметры | Утеротонические препараты | |||
Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма | |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока | >1000 мл или признаки шока | >2000 мл |
Кристаллоиды до 2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл | Кристаллоиды 3000 мл и более |
— | Коллоиды** до 1000-1500 мл | Коллоиды** до 1000-2000 мл |
— | СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии) | СЗП 1000 мл и более |
— | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более |
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
— гемоглобин не менее 80 г/л;
— тромбоциты > 75×109;
— протромбиновый индекс < 1.5;
— АЧТВ<1.5;
— фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
| — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления; — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот. |
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
— отсутствии травм шейки матки;
— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки. | |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов. | |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты. | |
Экстирпация матки | При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. | |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении. | |
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Источник
Акушерские кровотечения одно из самых опасных и жизнеугрожающих состояний в современной медицине. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России. В Республике Татарстан в 2013 г. материнская смертность составила 10,6 на 100 000 живорожденных (6 чел.), от акушерских кровотечений погибло 2 родильницы.
Основными причинами кровотечений являются нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемокоагуляции.
Осложнения и летальность при акушерских кровотечениях связаны с нарушением этапности оказания акушерской помощи, запоздалым неадекватным гемостазом и неверной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии. Остается высокой роль ятрогенных факторов, связанных с акушерской агрессией. Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при незрелой шейке матки и, как следствие, кесарево сечение с неадекватной оценкой кровопотери, запрещенные пособия.
Факторами риска кровотечений являются предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родостимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери старше 40 лет, более 3 родов в анамнезе, экстрагенитальные заболевания.
Актуальность проблемы обусловила разработку и внедрение в практическое акушерство в 2014 г. клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».
Согласно данному протоколу, основные причины кровотечений определяются по правилу «4 Т»:
- T (tone) нарушение сокращения матки (гипо- или атония);
- T (tissue) задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
- T (trauma) травма родовых путей, разрыв матки;
- Т (trombin) нарушения свертывающей системы крови.
Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), введение транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела и современного утеротоника карбетоцина (Пабал).
Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях.
На первом этапе меры остановки кровотечения включают:
- ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 мин после родов;
- ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
- наружновнутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей;
- назначение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин);
- введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в;
- инфузионнотрансфузионную терапию (введение кристаллоидных растворов до 2000 мл, коллоидных растворов препаратов гидроксиэтилкрахмала («Стабизол», «Рефортан», «Венофундин») и модифицированного желатина («Гелофузин») до 500-1500 мл).
Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется приказами Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов» и от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объеме не менее 1000 мл.
Помимо этого, применяется рекомбинантный VII фактор («Коагил», NovoSeven). При снижении гемоглобина до значений менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Криопреципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям.
Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.
При продолжающемся кровотечении приступают к проведению управляемой баллонной тампонады матки, наложению компрессионных швов по BLynch или Pereira и инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери.
При угрожающем жизни кровотечении и отсутствии эффекта от предыдущих методов переходят к хирургическому лечению лапаротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий.
Необходимо заметить, что широко внедренные в акушерскую практику регионарные методы анестезии (эпидуральная и спинальная) при массивных акушерских кровотечениях не рекомендуются. Методом выбора является ингаляционный наркоз с продленной искусственной вентиляцией легких (при необходимости).
Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществом гистерэктомии при массивном кровотечении является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки, необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции.
Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом:
- начинать мероприятия как можно раньше;
- учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
- строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
- комплексно проводить все лечебные мероприятия;
- исключать повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т.д.);
- применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
- своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве;
- не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах.
В последние годы, благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К таким технологиям относятся аутодонорство, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания («Коагил VII»), использование эфферентных методов.
Строгое следование рекомендациям протокола, применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволят практическим врачам сохранить женщине не только жизнь, но и ее репродуктивную способность.
А.Ф. Субханкулова, И.Ф. Фаткуллин
2016 г.
Источник
