Акушерские кровотечения неотложная помощь презентация
Презентация на тему: Акушерские кровотечения
Скачать эту презентацию
Скачать эту презентацию
№ слайда 1
Описание слайда:
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ профессор кафедры акушерства и гинекологии И.М.Арестова
№ слайда 2
Описание слайда:
ЧАСТОТА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Акушерские кровотечения как причина материнской смертности в чистом виде 20-25% Как конкурирующая причина — 42% Как фоновая — до 78%. Показатель акушерских кровотечений -от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки Около 1% — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты.
№ слайда 3
Описание слайда:
МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ Под массивной кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5% от массы тела или 25% ОЦК Характерная особенность — острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии Основные причины нарушения гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла.
№ слайда 4
Описание слайда:
КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Кровотечения во время беременности и в родах 1.1. Предлежание плаценты 1.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1.3. Аборт 1.4. Шеечная беременность 1.5. Внематочная беременностиь 1.6. Пузырный занос 1.7. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца
№ слайда 5
Описание слайда:
КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 2. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. 2.1.Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа 2.2. Гипо- и атонические кровотечения 2.3. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом 2.4. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови ( дефекты гемостаза) 2.5. Послешоковые кровотечения 2.6. Поздние послеродовые кровотечения.
№ слайда 6
Описание слайда:
Предлежание плаценты (placenta praevia) Частота предлежания плаценты — 0,2-0,8% общего числа родов. Серьезная акушерская патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева шейки матки.
№ слайда 7
Описание слайда:
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Частота — не превышает 0,3-0,5% всех случаев, однако в 30% становится причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.
№ слайда 8
Описание слайда:
Предлежание плаценты: клиника Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое имеет свои особенности: всегда наружное, всегда внезапное; всегда без видимой причины; часто начинается в покое, например, ночью: проснулась «в луже крови»; внезапно прекращается; кровотечение имеет особенность — как правило, повторяющееся; не сопровождается болью; развивается, как правило, в сроке 28-32 недели беременности типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений.
№ слайда 9
Описание слайда:
Предлежание плаценты:диагностика главным диагностическим признаком предлежания плаценты является появление наружного кровотечения с учетом его характерных клинических особенностей и данных анамнеза при наружном акушерском исследовании — высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз наличие поперечного или косого положения плода при аускультации — шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента (в месте прикрепления плаценты)
№ слайда 10
Описание слайда:
Предлежание плаценты:диагностика ! При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. ! Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены.
№ слайда 11
Описание слайда:
Предлежание плаценты: тактика ведения беременности Лечение в отделении патологии беременных Соблюдение строгого постельного режима Применение спазмолитиков, токолитиков для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного растяжения нижнего сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2-4 мл внутримышечно, раствор но-шпы по 2 мл 2-3 раза в день или по 0,04 г внутрь, 25% раствор MgSО4) Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота) Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы
№ слайда 12
Описание слайда:
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Степени тяжести клинического течения : легкая – встречается в 51% случаев средней степени тяжести – в 30,8% тяжелая отслойка – в 18,2%.
№ слайда 13
Описание слайда:
Тяжелая степень ПОНРП резкие внезапные боли в животе признаки внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот, учащенное дыхание признаки нарушения центральной гемодинамики: частый и слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия матка в состоянии резкого гипертонуса и не расслабляется
№ слайда 14
Описание слайда:
Тяжелая степень ПОНРП выраженная асимметрия матки или «локальная припухлость» резкая локальная болезненность матки при пальпации кровянистые выделения из половых путей, но незначительные прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода мелкие части плода определить не удается гематурия, нередко олигоурия прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь, вытекающая из половых путей образует рыхлые сгустки или не свертывается; в местах инъекций появляются кровоизлияния).
№ слайда 15
Описание слайда:
Терапия прогрессирующей ПОНРП. ! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение. Необходимость немедленного и быстрого опорожнения матки связана с опасностью нарастания ретроплацентарной гематомы, имбибицией стенок матки кровью, высоким риском попадания тромбопластиновых субстанций в кровоток матери с последующим развитием ДВС. Ранняя амниотомия при ПОНРП противопоказана, так как снижение внутриамниотического давления может способствовать прогрессированию ПОНРП. При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути показана срочная операция кесарева сечения!
№ слайда 16
Описание слайда:
Терапия прогрессирующей ПОНРП Операция кесарева сечения при ПОНРП имеет особенности: нижняя срединная лапаротомия после извлечения ребенка и последа – тщательный осмотр и кюретаж матки при появлении признаков маточно-плацентарной апоплексии показана экстирпация матки после операции больная находится в операционной до полной стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей
№ слайда 17
Описание слайда:
Гипотонические кровотечения Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%. Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия Атония — полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократиетльной функции миометрия.
№ слайда 18
Описание слайда:
КЛИНИКА ГИПОТОНИИ МАТКИ большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки периодическое волнообразное наружное кровотечение.
№ слайда 19
Описание слайда:
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз Мероприятия: опорожнение мочевого пузыря, лечебный дозированный наружный массаж матки, местная гипотермия – холод на живот, в/венно-капельно – кристаллоидные растворы, в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина, осмотр родовых путей, ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.
№ слайда 20
Описание слайда:
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I I этап – при кровопотере 600-1000 мл, основная задача – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери Мероприятия: продолжить в/венное-капельное введение окситоцина ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения применимы методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза готовиться к лапаротомии.
№ слайда 21
Описание слайда:
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки продолжение ИТТ компенсация нарушений функций жизненно важных органов для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога.
№ слайда 22
Описание слайда:
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА – ОТНОШЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАШЕНИЙ К СИСТОЛИЧЕСКОМУ АД Норма — индекс меньше 1 Соотношение индекса и объема кровопотери (в % от ОЦК) 0,8 и менее — 10% 0,9-1,2 — 20% 1,3 -1,4 — 30% 1,5 и более — 40%
№ слайда 23
Описание слайда:
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ГЕМАТОКРИТНЫЙ МЕТОД Moore КП =ОЦКд (ГТд – ГТф)/ГТд КП – кровопотеря ОЦКд – должный ОЦК ГТд – должный гематокрит (у женщин -42) ГТф – фактический гематокрит (определяется после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики)
№ слайда 24
Описание слайда:
до 500 1000 1500 Более 1500 0,44-0,40 0,38-0,32 0,30-0,22 Менее 0,22 1057-1054 1053-1050 1049-1044 Менее 1044 Объем кровопотери мл Гематокрит л/л Плотность крови кг/мл ЗАВИСИМОСТЬ КРОВОПОТЕРИ ОТ ПЛОТНОСТИ КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА
№ слайда 25
Описание слайда:
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ФОРМУЛА М.А.ЛИБОВА ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ = В/2 · S 15% В – вес салфеток S – исходный объем крови 15% — величина ошибки на околоплодные воды (при кровопотере более 1 л – 30%)
№ слайда 26
Описание слайда:
Временные методы остановки кровотечения Метод остановки по Генкель-Тиканадзе — на боковые параметрии мягкие зажимы Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосицкой Метод остановки кровотечения по Квантилиани — щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки. Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса) Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость) Тампон с эфиром в задний свод Восстановление сокращения матки применением дефибриллятора по З.А. Чиладзе.
№ слайда 27
Описание слайда:
ОШИБКИ! Наиболее частая ошибка — запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет 30% ОЦК Удаление матки — это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.
№ слайда 28
Описание слайда:
ПРИНЦИПЫ ИТТ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой – гидрооксиэтилированного крахмала в количестве 500-1000мл Категорический отказ от введения геперина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1 фазы ДВС Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза Раннее и быстрое введение СЖП (для восстановления гемостатического потенциала крови Использование транексамовой кислоты – антиплазминового препарата 500-750 мг на физиологическом растворе ИТТ проводится на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении (преднизолон – 10 мг/кг/час) Восстановление глобулярного объема крови путем переливания эритромассы – при снижении гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 0,25 л/л
Источник
1. Тема:”Неотложная помощь при кровотечениях в акушерстве”.
Доцент Попова Л.С.
2. “Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями должны применяться в определенной последовательности начиная с наиболее простых и
“Мероприятия в борьбе с
послеродовыми кровотечениями
должны применяться в
определенной
последовательности начиная с
наиболее простых и кончая более
сложными, подчас,
героическими”.
Н.Н.Феноменов
3.
70% кровотечений в акушерстве
относится к послеродовым
гипотоническим кровотечениям
20% обусловлены отслойкой
плаценты, разрывом матки,
повреждением родовых путей
10% приходится на долю вращения
плаценты и нарушениями её
отделения
1%-на коагулопатию.
4. Акушерские мероприятия: 1.Кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа
Определить признаки отделения плаценты(
Шредера, Альфреда и др.).
При положительных признаках отделения плаценты
выделить послед по Креде-Лазаревичу.
При отсутствии признаков отделения последа
следует применить приём Креде-Лазаревичу, т.к.
возможно ущемление последа в одном из маточных
углов или в области нижнего сегмента.
При отсутствии эффекта от наружных методов
выделения последа выполнить операцию ручного
отделения плаценты и выделения последа и наружновнутренний массаж матки на кулаке(в полости или
заднем своде влагалища).
5.
В послеоперационном периоде
необходимо повторно ввести
утеротонические препараты и
производить наружный массаж
матки.
При неэффективности попыток
ручного отделения
плаценты(подозрение на истинное
приращение плаценты) мануальное
вмешательство.
Перейти к хирургическому этапу:
надвлагалищной ампутации матки
или экстирпации без придатков.
6. 2.Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей
Наложение швов на раны в области
клитора сразу после рождения ребёнка.
Наложение швов на раны шейки матки,
влагалища и промежности после
выделения последа.
Для временной остановки кровотечения
из разрывов или разрезов промежности
применить наложение зажимов.
Восстановление целостности
промежности после выделения последа.
7.
8.
9. Общие принципы ИТТ при акушерских кровотечениях ИТТ акушерских кровотечений должна учитывать:
1.состояние пациентки до возникновения
кровотечения (нормальное течение беременности
или на фоне патологии)
2.волемические, реологические и гемостатические
свойства крови и кислотно-основное состояние.
3.степень участия компенсаторноприспособительных реакций на кровопотерю.
4.влияние инфузионно-трансфузионных сред на
волемические,реологические и гемостатические
свойства крови и кислотно-основное состояние,что
зависит от состояния раствора.
10. Для восполнения кровопотери используются 3 группы кровезаменителей (инфузионных сред):
1.Солевые;
2.Кристаллоидные;
3.Инфузионные антигипоксанты.
11. Солевые (кристаллоидные) кровезаменители
По величине осмолярности разделяются
на гипотонические, изотонические и
гипертонические,а также по составупростые и сложные.
Необходимо помнить, что в случае
акушерских кровотечений ,особенно при
наличии гестоза, из кристаллоидных
растворов преимущества должны быть
отданы,растворам,которые содержат
магний.
12. Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)
1.Высокомолекулярные (молекулярная
масса 450 кДа)-стабизол,плазмастерил.
2.Среднемолекулярные (молекулярная
масса 200 кДа) 3.Инфукал,Хаес-стерил,рефортан (10% и
6% растворы).
4.Низкомолекулярные (молекулярная
масса 130 кДа)-Волювен.
5.Комбинированные (6% Хаес-стерил на
основе 7,2 % раствора хлорида натрия)гиперХАЕС.
13. Алгоритм ИТТ у родильниц с неосложненной беременностью(масса тела около 75 кг. ОЦК около 5 л.) 1.Мониторинг
— Физикальное наблюдение;
-АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД;
-Общий анализ
крови,гематокрит,гемоглобин,тромбоциты;
-Свертываемость крови;
-Биохимия крови:глюкоза, общий белок,
альбумин, билирубин, мочевина,креатинин;
-Анализ мочи;
-Термометрия;
-Почасовой диурез.
14. 2.Лечебная тактика
А)Объем кровопотери < 750 мл (<15%
ОЦК)
Кристаллоиды 1000-1500 мл:
— ионостерил
-раствор Рингера
-раствор Рингер-лактат
-плазма-Лит
-мафусол
-калий-магний аспарагинат
15.
Б)Объем кровопотери 750-1500 мл
(15-30% ОЦК):
-волювен-500 мл(струйно 5-10 мин)
-ионостерил-500 мл
-плазма-Лит-500 мл
-раствор Рингера или ацесоль или
трисоль-400-800 мл
16.
В)Объем кровопотери 1500-2000 мл (3040% ОЦК):
-гиперХАЕС-250 мл струйно в течение 2-5
мин
-ионостерил-500 мл
-волювен-500 мл
-плазма-Лит-500 мл
-свежезамороженная плазма-400 мл
-Раствор Рингера или ацесоль или трисоль400 мл
-плазбумин 20-100-200 л
-эритроцитарная масса-по показаниям
(при уровне гемоглобина ниже 70 г/л)
17.
В случае наличия ДВС-синдрома 2-4
стадии: -контрикал 60-100 ATpE,или
тордокс 600-1000 тыс.ЕД, или
тразилол 100-300 тыс.КИЕ. При ДВСсиндроме 4 степени-НовоСевн 60-120
мкг/кг.
Г)Объем кровопотери >2000 мл(>40%
ОЦК):
+ криопециптат-10-12 доз
18. Алгоритм ИТТ при кровотечениях у родильниц с тяжелым гестозом (масса тела около 75 кг,ОЦК около 5 л)
1.Объем кровопотери около 500 мл
(10% ОЦК)
-волювен-500 мл
-иностерил или плазма-Лит-500мл
2.Объем кровопотери 500-1000 мл (1020%ОЦК)
+Стабизол 6%-500мл
свежезамороженная плазма-200мл
Стимуляция диуреза! (эуфиллин,Ношпа,лазикс)
19.
3.Объем кровопотери 1000-2000 мл(2040% ОЦК)
+плазбумин 20-100мл
-ацесоль или трисоль-400 мл
-гиперХАЕС-250мл в течение 2-5 мин
-эритроцитарная масса -400мл
4.Объем кровопотери более
2000мл(более 40% ОЦК)
+плазбумин 20-200мл
-трисоль или ацесоль -200мл
-свежезамороженная масса-400мл
20. Интенсивная терапия. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении(масса тела-60кг,ОЦК-4
Интенсивная терапия.
Первоначальная инфузионно-трансфузионная
и гемостатическая терапия при акушерском
кровотечении(масса тела-60кг,ОЦК-4500мл):
Кровопотеря(мл
)
До 1000
1000-1500
1500-2100
2100 и >
Кровопотеря%
ОЦК
До 15
15-25
25-35
35 И более
Кровопотеря %
массы тела
До 1,5
1,5-2,5
2,5-3,5
3,5 и более
Кристаллоиды
(мл)
Х3 к
кровопотере
2000
2500
2500
500-1000
500-1000
1500-2000
10-15мг/кг
10-15 мг/кг
10-15 мг/кг
Синтетич.колло
иды или
комбинир.препа
раты (мл)
Транексамовая
к-та
10-15мг/кг
21.
Свежезаморо
женная
плазма(мл/кг)
12-15
криопреципит
ат
1 доза на 10кг 1 доза на 10кг 1 доза на 10кг
массы тела
массы тела
массы тела
Тромбоцитар
ная масса при
тромбоцитах
<50000 в мкл
1 доза на 10кг 1 доза на 10кг 1 доза на 10кг
массы тела
массы тела
массы тела
Рекомбинант
ный фактор
Vllа
При неэффективности гемостатической
терапии и продолжающемся кровотечении
Эритроцитарн
ая масса (мл)
250-500 мл и > при снижении Hb < 70 г/л
20-30
20-30
При исходном нарушении гемостаза-терапия, направленная на устранение
причины.
22. Эмболия амниотической жидкостью. Предрасполагающие факторы:
Беременность
Многоводие
Многоплодие
Отслойка плаценты
Бурная родовая деятельность
Кесарево сечение
Индуцированные роды
23. Клиническая картина:
Развивается внезапно или в течение
30-40 мин после родов.
Дыхательная
недостаточность:одышка,цианоз,гипо
ксемия.
Артериальная
гипотония,шок,остановка сердечной
деятельности.
Острый явный ДВС-синдром с
массивной кровопотерей.
24. Лечебная тактика: 1.общие мероприятия
При постановке диагноза эмболии
амниотической жидкостью
необходимо немедленно перевести
женщину в операционную и начать
комплекс интенсивной терапииобеспечить венозный доступ в
подключичную вену.
25. 2.Акушерские мероприятия
Перевести в операционную.
Родоразрешение путём операции
кесарева сечения(доступнижнесрединная лапаротомия).
Экстирпация матки без
придатков,перевязка внутренних
подвздошных артерий, дренирование
брюшной полости.
26. 3.Интенсивная терапия
Перевод на ИВЛ.
Вазопрессоры-допмин 10 мкг/кг мин и >.
Глюкокортикоиды:преднизолон 3060мг,гидрокортизон 300-500мг.
Плазмозаменители.
Транексамовая кислота 10-15мг/кг со
скоростью 1,0мл/мин и дальнейшая инфузия
1-5мг/кг в час. Введение до полной
остановки кровотечения.
Реанимационные
мероприятия(родоразрешение должно быть
проведено в течение первых 5 мин после
регистрации остановки сердечной
деятельности).
27. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере.
Метод выбора при массивной
кровопотере и геморрагическом шоке:
общая анестезия с ИВЛ.
28. После окончания операции продленная ИВЛ показана при:
нестабильной гемодинамике с тенденцией к
артериальной гипотонии(САД<мм
рт.ст.,необходимость введения
вазопрессоров)-недостаточным
восполнением ОЦК.
Продолжающемся кровотечении.
Уровне Hb <70г/л и необходимости
продолжения гемотрансфузии.
Сатурации смешанной венозной крови <70%.
Сохраняющейся коагулопатии и
необходимости проведения заместительной
терапии.
29. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке:
отсутствует геморрагический синдром любой
локализации,характера,интенсивности
САД>90мм рт.ст.без применения вазопрессоров
уровень Hb>70 г/л
отсутствуют клинические и лаборатор.признаки
коагулопатии
темп диуреза более 0,5 мл/кг/час
сатурация смешанной венозной крови >70%
восстановлено сознание и адекватное спонтанное
дыхание.
30. Ведение послеродового/послеоперационного периода(12-24 часа)
Обезболивание(наркотические анальгетики в первые 612ч,нестероидные противовоспалительные аналгетики в
первые 1-2сут).
Продолжить инфузию уретоников-окситоцин (при
сохраненноё матке).
Антибиотики:цефалоспорины lll-lVпок.,карбапенемы.
Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут.кристаллоиды,коррекция гипокалиемии.
Начало энтерального питания лечебными смесями с
первых 4-6 ч.
Тромбопрофилактика:низкомолекулярный гепарин в
профилакт.дозе п/к (дальтепарин
5000ЕДсутки,эноксапарин-40 мгсут) через 24ч после
остановки кровотечения и профилактика продолжается до
выписки.
31.
32.
33. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Источник
