Акушерские кровотечения и эмболизация

За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2 раза увеличилась и число  КС – 28 211 операций за 2011 год, что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств, таких как аппендектомия  и холецистэктомия . Частота акушерских кровотечений, напротив, снизилась в 2 раза за последние 10 лет, что связано с изменением тактики ведения родов и проведением профилактических мероприятий. Но эта цифра все равно остается стабильно высокой – 2109 кровотечений за 2011 год, что составляет около 6 акушерских кровотечений ежедневно.

Массивные акушерские кровотечения

Диагностируются при наличии хотя бы одного из следующих показателей:

• кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела),
• снижение ОЦК более 20%,
• систолическое АД менее 90 мм рт. ст.,
• ЦВД менее 5 см вод. ст.,
• снижение гемоглобина более 25%. 

Важно помнить, что кровотечение необязательно должно быть наружным. Кровь может депонироваться и в полости матки, и в брюшной  полости, поэтому важно следить за гемодинамическими показателями.  Общее количество массивных акушерских кровотечений с 2005 по 2011гг в учреждениях ДЗ г. Москвы составило 687.

Определение группы риска. Не существует групп риска, любая беременная  уже входит в группу риска и заслуживает особого внимания. В нашем наблюдении, при анализе случаев массивных акушерских  кровотечений, мы отметили, что чаще они встречались у женщин до 30 лет, при 1-2 родах. 

Причины акушерских кровотечений. Гипотоническое маточное кровотечение, врастание в рубец на матке после операции КС, разрыв матки, ПОНРП, предлежание плаценты, разрыв мягких тканей родовых путей, хирургический дефект, патология отделения плаценты, прочие (разрыв селезенки, кровотечение из варикозно расширенных вен мтаза), первичное нарушение гемостаза (крайне редко, т.к. к таким роженицам проявляется повышенное внимание, и проводится своевременная профилактика).

Нередко в заключении о причине смерти у пациенток, перенесших   массивное кровотечение, присутствует  ДВС-синдром, но это неверно, т.к. первично массивное кровотечение, а ДВС – это следствие. При патологоанатомическом вскрытии этих женщин обнаруживаются пустые сосуды, что свидетельствует о кровопотере как о главной причине смерти. 

Методы профилактики кровотечений. Отсутствие акушерских осложнений, исключение родового травматизма, введение утеротоников, сбалансированный осмотр врачей, медикаментозная профилактика.

Что лучше: метилэргометрин или окситоцин?  На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова было проведено исследование по определению эффективности этих препаратов для профилактики кровотечения у пациенток трех групп:

1. без введения утеротоников,
2. с введением окситоцина,
3. с введением метилэргометрина.

Исследование показало, что результат во всех трех группах отличался незначительно, частота кровотечений была приблизительно одинаковой.

Диагностика (определение объема кровопотери). Контроль объема наружного кровотечения, исключение внутрибрюшного кровотечения, УЗ-диагностика (контроль за депонированием в полости матки – это очень важно, т.к. в полости матки может скапливаться до 1 л крови до появления признаков наружного кровотечения), мониторирование основных гемодинамических показателей, лабораторное обследование.

Классификация по степени тяжести:

• компенсированная – 500-1000 мл (15% от ОЦК),
• субкомпенсированная – 1000-2500 мл (20-40% от ОЦК),
• декомпенсированная – 2500 и более (40% от ОЦК и более). 

Интенсивная терапия в критических ситуациях. Эффективная терапия может быть обеспечена только слаженной работой реанимационной бригады, когда каждый из специалистов знает свои обязанности и не выполняет работу другого.

• Анестезиолог-реаниматолог: искусственная вентиляция легких, адекватный объем инфузионной терапии, катетеризация центральной вены, применение вазопрессоров и других препаратов.
• Трансфузиолог или акушер-гинеколог: обеспечение препаратами крови, использование аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной эритровзвеси.
• Акушер-гинеколог: хирургический этап.

Принципы терапии: катетеризация мочевого пузыря, наружный массаж (при неумелой тактике этот метод только увеличивает кровопотерю), лед, тяжесть, исключение разрывов мягких тканей, однократное ручное обследование матки, отсутствие травмирующего осмотра матки, инфузионная терапия, терапия утеротониками, лабораторный контроль (гемоглобин, гематокрит, показатели свертывающей системы крови, газы крови), мониторирование гемодинамических показателей, использование аппарата Sell-Saver 5 + Haemonetics (USA). 

Мощнейшим препаратом для сокращения матки является ПАБАЛ (карбетоцин), но он пока не зарегистрирован в России. Его ни в коем случае нельзя использовать при беременности и для стимуляции родовой деятельности, только при послеродовых кровотечениях.

Методы хирургической помощи.

Компенсированная (кровопотеря не более 15% о  ОЦК, до 1000 мл): консервативная терапия, использование клемм по Бакшаеву, баллонная тампонада.

Субкомпенсированная (кровопотеря не более 40% от ОЦК до 2500 мл): эмболизация маточных артерий, хирургическое лечение, перевявзка маточных иили перевязка внутренней подвздошной артерий, шов В-Линча, матрасный шов (соединение передней и задней ст. матки), шов, стягивающий нижний сегмент матки, обязательное дренирование.

Декомпенсированая (кровопотеря более 40% от ОЦК, более 2500 мл): реанимационные мероприятия, хирургическое лечение, перевязка внутренней подвздошной артерии, удаление матки, переливание препаратов крови.

Объемы хирургической помощи

Массаж матки на кулаке менее эффективен и более травматичен, чем бимануальная компрессия матки (вводится правая рука, собранная в кулак, не в полость матки, а в задний свод влагалища – матка не травмируется, сокращается сильнее и быстрее).

Эндоваскулярная операция или лапаротомия? При гипотоническом кровотечении  эффективным и менее травматичным методом для остановки кровотечения является эмболизация маточных артерий. По нашим данным эффективность данного метода составила 100%.

Противопоказания к эмболизации маточных артерий: нестабильная гемодинамика, геморрагический шок 2-3 ст., подозрение на внутрибрюшное кровотечение, кровопотеря более 3000 мл.

Лапаротомия. Учитывая молодой возраст пациенток, приоритетным являются органосохраняющие методы остановки кровотечения, такие, как:

• компрессионные швы на матку в сочетании с перевязкой сосудов (маточных и внутренних подвздошных артерий) – эффективность, по нашим данным,  93,6%;
• изолированная перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий – эффективность 61,1%.

Рекомендуемые компрессионные швы:

• матрасный шов (прошиваются обе стенки матки: передняя с задней);
• шов, стягивающий нижний сегмент матки с ушиванием сосудистых пучков.

Если решается  вопрос о гистерэктомии, то перед операцией надо выиграть время любым способом, чтобы восполнить кровопотерю. Удаление матки при гемоглобине 25-30% приведет к гибели пациентки на операционном столе, либо чуть позже от полиорганной недостаточности. Хорошо себя показала в этом случае перевязка внутренней подвздошной артерии. Допускается компрессия бифуркации аорты на 40-50 минут.

Кровотечения во время (после) КС. Кровотечения во время КС – 44,6%. Кровотечения после операции, потребовавшей релапаротомии 55,4%

Причины кровотечений во время или после КС (данные по ЛПУ г. Москвы):

• перерастяжение гладкомышечной мускулатуры матки (многоплодие, многоводие, крупный плод, миома матки и т.д.) – 24,6%;
• патологическое течение родов (злоупотребление утеротониками) – 16,9%;
• гестоз – 15,4%;
• рубец на матке после КС (в том числе и врастание плаценты) – 15,4%;
• ПОНРП – 10,8%;
• КС при полном раскрытии ШМ – 9,2%;
• предлежание плаценты – 6,2%;
• хорионамнионит – 1,5%. 

Интраоперационные осложнения. Источники кровотечения:

• неушитый разрез матки,
• сосуды плацентарной площадки,
• места постановки дренажей,
• сосуды plica vesico-uterina, гемоторакс.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Очень распространенной ошибкой является позднее введение вазопрессоров и утеротоников, когда проводится массивная инфузионная терапия (при кровопотере 2500 -3000 мл вводится  до 14 л жидкости), и пациентка погибает от отека легких и отека мозга.

Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии

• Обеспечение надежного венозного доступа (не менее 2-х сосудов). При катетеризации подключичной вены обязателен рентгенологический контроль;
• Лабораторное обследование (коагулограмма, концентрация гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, КОС крови, определение группы крови и резус-фактора, а также проведение проб совместимости при возможной гемотрансфузии);
• Катетеризация мочевого пузыря (измерение почасового диуреза);
• Мониторирование минимальных гемодинамических показателей, ЭКГ, пульс-оксиметрия, неинвазивное измерение АД;
• Своевременный перевод на ИВЛ;
• Сбалансированная терапия коллоидами и кристаллоидами.

Общая схема ведения массивных акушерских кровотечений

Предпочтительна эмболизация маточных артерий, при отсутствии эффекта – лапаротомия с наложением компрессионных швов на матку и интраоперационной реинфузией крови. Перевязка маточной артерии. И только при отсутствии эффекта – удаление матки. Но стоит помнить, что эта мера значительно повышает риск материнской смертности.

Ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями. Мировая практика.

Жан Карло Ди Ренцо – руководитель клиники акушерства и гинекологии, перинатологии и репродукции, профессор Университета Перуджи (Италия), главный редактор Международного Журнала «Медицина матери плода и новорожденного».

Кровотечения наиболее распространенная прямая причина материнской смертности (каждые 4 минуты в мире умирает одна женщина от послеродового кровотечения). Возникает непредсказуемо и, чаще всего, вызывается атонией матки. Научно-обоснованные, низкозатратные осуществимые вмешательства существуют, а активное ведение третьей фазы родов предотвращает до 60% кровотечений.

88% смертей в результате послеродовых кровотечений возникают  из-за несоответствия оказанной помощи стандартам качества.

Помощь не соответствующая стандартам качества: организационные проблемы, низкое качество реанимации, неполадки в работе оборудования, неверное распознавание и лечение антенатальных медицинских состояний,  отсутствие старшего и более квалифицированного медицинского персонала, низкое качество хирургического лечения.

В развитых странах правильная диагностика и следование протоколу ведения послеродовых кровотечений обеспечивает успех в 98% случаев. В слаборазвитых странах, ввиду плохой оснащенности, низкого уровня диагностики и необходимости транспортировки женщин в специализированные центры, снижает эффективность лечения до 60% и менее.

Послеродовое кровотечение – это:

• Излишняя потеря крови после рождения ребенка:

• Послеродовое кровотечение (>500 мл)
• Тяжелое послеродовое кровотечение (>1000 мл, 1,5-5%);

• Непосредственное послеродовое кровотечение (в течение 24 ч после родов);
• Позднее послеродовое кровотечение (спустя 24 ч. после родов).

Но это определение не считается общепринятым, в большинстве своем используется классификация кровотечений по Benedetti.

Одна из основных проблем послеродовых кровотечений – это недооценка объема кровопотери.

Методы диагностики послеродовых кровотечений

• Клинические методы (физиологическая реакция на потерю крови);
• Количественные методы: зрительная оценка, непосредственный сбор крови в подкладное судно или пластиковые пакеты, гравиметрический метод, изменения в уровне гематокрита и гемоглобина, прочие (объем плазмы, меченые эритроциты).

Разница при визуальной оценке кровопотери и при использовании специальных исследований колоссальна и составляет 1000 мл и более. Для измерения количества кровопотери рекомендуется использовать калиброванный пакет-приемник Brass-V.

Факторы риска. Предлежание плаценты при хирургических вмешательствах на матке и без таковых в анамнезе; миомэктомия и КС в анамнезе; синдром Ашермана (хирургическое лечение); субмукозные лейомиомы; возраст матери 36 лет и старше; задержка отделения плаценты; отсутствие перехода ко второй стадии; вросшая плацента; разрывы; инструментальное пособие в родах; крупный плод для своего гестационного возраста; гипертензивные нарушения; искусственное родовозбуждение; родовозбуждение окситоцином.

При растущем количестве КС линейно повышается риск предлежания и врастания плаценты, а, соответственно, и послеродовых кровотечений. Чем выше количество повторных КС, тем выше риск кровотечений.

Профилактика кровотечений. Активное ведение 3-й стадии родов: введение окситоцина спустя 1 минуту после рождения ребенка, удаление плаценты методом контролируемой тракции и обратного давления на матку, массирование матки через живот после рождения плаценты, во время восстановительного периода – пальпирование матки через живот каждые 15 минут, чтобы убедиться в ее плотности и для мониторинга объема кровотечения из влагалища.

Активное ведение 3-й  стадии родов значительно сокращает продолжительность 3-й стадии, снижает потребность в переливании крови и введении утеротоников, снижает вероятность задержки отслоения плаценты и снижения уровня гемоглобина. 

Лечение послеродовых кровотечений. Для большей эффективности необходимо действовать быстро – первый час – «золотой».

Мнемонема HAEMOSTASIS поможет запомнить цепь процессов, которые необходимо соблюсти.

Н – help. Обратитесь за помощью.

А – action. Оценить жизненно важные показатели пациентки и объем кровопотери.

Е – etiology. Выявить этиологию и назначить соответствующее лечение. Играет правило четырех Т и их доля в развитии кровотечений.

• Тонус (70%)

• Перерастянутая матка (полигидрамнион, многоплодие, макросомия);
• Утомление мускулатуры матки (стремительные или продолжительные роды, многорожавшие);
• Интраамниотическая инфекция (лихорадка длительный ПРПО);
• Функциональныеанатомические повреждения матки (миома матки или аномалия ее строения, предлежание плаценты);

• Ткань (10%)

• Оставшиеся элементы, патология плаценты (неполное рождение плаценты, многорожавшие, предшевствующий рубец на матке);
• Оставшиеся кровяные сгустки (атония матки);

• Травма (19%)

• Рана (стремительные или оперативные роды);
• Растяжение во время КС (неправильное положение);
• Разрыв матки (операции на матке в анамнезе);
• Выпадение матки (многорожавшие, плацента на дне матки);

• Тромбин (1%)

• Существующие до беременности (коагулопатии, заболевания печени);
• Приобретенные во время беременности (ИТП, ДВС);
• Терапия антикоагулянтами (тромбоз глубоких вен или легочная эмболия в анамнезе).

О – oxytocin. Назначайте окситоцин, простагландины (ректально, вм, вв и в миометрий).

     Первая линия – окситоцин, вторая – эргометрин, третья – простагландины. При отсутствии эффекта от этих препаратов вводится мизопростол ректально или орально. В некоторых крайне редких случаях, при отсутствии эффекта от предыдущих препаратов, вводится рекомбинантный фактор VIIa.

Препаратом выбора является окситоцин. Но сегодня появились его длительно действующие синтетические аналоги – агонисты окситоцина – карбетоцин (дуратоцин, пабал). Сравнительное исследование этих препаратов показало, что карбетоцин является более эффективным, не требует введения дополнительной дозы и других утеротоников, его действие продолжается  до 7-8 раз больше, чем у окситоцина. И у него гораздо меньше побочных эффектов со стороны АД и ЧСС, чем у окситоцина или синтометрина. По рекомендациям канадских руководств именно карбетоцин является более предпочтительным при активном ведении 3-й стадии родов, нежели окситоцин. 

S – shift to theatre. Перевод пациентки в операционную. Исключить травму или остатки тканей в матке, приступить к бимануальной компрессии.

Т – ballon tamponade. Баллонная тампонада. Используется баллон Бакри, который представляет собой модифицированный катетер Фолея и позволяет вводить в него большое количество жидкости, обеспечивая мягкую компрессию миометрия. Как правило, баллон Бакри удаляется в течение суток. Перед его удалением вводятся утеротоники, на двое суток назначается антибактериальная терапия. При продолжающемся кровотечении переходим к следующему этапу.

А – B-Lynch Suture. Наложение компрессионных швов: шов Б-Линча или множественные внутренние квадратные швы на стенке матки. Их преимущество в том, что нет необходимости открывать полость матки. Чтобы швы Б-Линча не соскальзывали, мы скрепляем их вместе на дне матки. Часто комбинируем шов Б-Линча с баллонной тампонадой. У пациенток с повышенным риском, например при врастании плаценты после КС, комбинируем стандартные внутренние квадратные швы со швом Б-Линча.

S – Системная тазовая деваскуляризация. Тройная лигатура Цирюльникова – перевязка маточной артерии, артерии круглой связки матки и маточно-яичниковой артерии одновременно. При отсутствии эффекта перевязывается внутренняя подвздошная артерия. Маточные артерии перевязываются до извлечения плаценты.

I – Ангиография – эмболизация маточной артерии. Лимитирующие факторы: гемодинамически стабильные случаи – присутствие радиолога – транспортировка в радиологическое отделение. Вводится специальная желатиновая губка, которая полностью рассасывается в течение 10-30 дней.

S – Частичная или полная абдоминальная гистерэктомия. 1,55% всех родов, из которых 0,24 – 0,90 в результате КС.

Идеальное лечение послеродовых кровотечений должно быть: легко применимым, наиболее эффективным для остановки кровотечения, давать немедленный результат и помогать избегать гистерэктомии.

Самое важное – это слаженная работа реанимационной бригады, где каждый четко знает, что он должен делать. Тогда не будут теряться драгоценные секунды, а шансы на благополучный исход будут  повышаться.

Следование данному протоколу,