Акушерские и гинекологические кровотечения
Виды и клиническая характеристика акушерских и гинекологических кровотечений
Причинами кровотечений, встречающихся в практике скорой помощи у больных с акушерской и гинекологической патологией, могут быть:
• атония матки после родов и абортов;
• опухоли шейки и тела матки;
• маточные кровотечения при дисфункции яичников (ювенильные кровотечения у девушек и климактерические — у женщин старшего возраста; при опухолях придатков);
• нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника;
• самопроизвольный или криминальный аборт, а также неправильно проведенный медицинский аборт (остатки плодного яйца, перфорация матки);
• травмы половых органов при падении на острые или колющие предметы, при половом сношении, при введении во влагалище и полость матки острых и твердых предметов;
• разрывы родовых путей при родах;
•предлежание и преждевременная отслойка плаценты; плотное прикрепление и приращение плаценты, ее разрыв; разрыв матки.
Для постановки правильного диагноза у гинекологических больных надо тщательно собирать анамнез. Однако следует учитывать, что факт криминального аборта или возможность беременности (особенно при внематочной беременности), а также не совсем традиционные половые сношения больные часто скрывают. Следует объяснить им, что скрывать информацию от вас не в их интересах, если они хотят получить адекватную и своевременную помощь. Следует также тщательно проводить обследование и внимательно сопоставлять его результаты с данными анамнеза.
Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.
Неотложная помощь
• При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель — в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.
• При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный — 10 мл или кальция хлорид 10%-ный —10 мл, а также викасол — 1—2 мл внутримышечно.
• При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4—5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный —2—3 мл в 10—20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 —2 мл кордиамина.
• При массивной кровопотере вводят внутривенно 60—120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100—150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия.
Во многих случаях спасти жизнь больным при акушерских и гинекологических кровотечениях может только экстренная операция. Поэтому после прибытия на место вызова и установления факта обильного кровотечения и тяжелого состояния больной, необходимо сразу вызвать реанимационную бригаду, а затем начинать неотложные мероприятия. В случае задержки с ее прибытием следует после проведения комплекса противошоковых мероприятий и по согласованию со старшим врачом смены начать транспортировку больной в стационар.
Одновременно необходимо связаться с реанимационной бригадой для возможной встречи в пути и информировать через диспетчера стационар о необходимости быть готовыми принять тяжелую больную. По жизненным показаниям больная с массивным кровотечением должна быть доставлена в ближайший гинекологический стационар или роддом.
Больных с кровотечениями в результате злокачественных опухлей госпитализируют по жизненным показаниям, а при их отсутствии—в плановом порядке.
Источник
Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.
Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]
Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:
- Самопроизвольный аборт
- Пузырный занос
- Шеечная беременность
- Рак шейки матки
- Внематочная беременность
Самопроизвольный аборт[править | править код]
Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.
Пузырный занос[править | править код]
Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.
Шеечная беременность[править | править код]
Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.
Рак шейки матки[править | править код]
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.
Внематочная беременность[править | править код]
Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.
Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:
- Менструальное кровотечение
- Прикрепление к стенке матки
Менструальное кровотечение[править | править код]
Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.
Прикрепление к стенке матки[править | править код]
При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.
Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:
- Раздражение шейки матки
- Инфекция влагалища или шейки матки
- Полип шейки матки
- Узлы миомы
- Наследственное заболевание
- «Исчезающий близнец»
- Травма
Раздражение шейки матки[править | править код]
Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.
Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]
Полип шейки матки[править | править код]
Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.
Узлы миомы[править | править код]
Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.
Наследственное заболевание[править | править код]
Например, болезнь Виллебранда.
«Исчезающий близнец»[править | править код]
«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.
Травма[править | править код]
Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.
Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1742 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.
Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]
Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:
- Предлежание плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты[править | править код]
Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.
Диагностика
Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).
Неотложная помощь:
- госпитализация в акушерский стационар;
- при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]
ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.
Диагностика
Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.
Кровотечения в родах[править | править код]
Первый период родов[править | править код]
Разрыв шейки матки[править | править код]
Второй период родов[править | править код]
Разрыв матки[править | править код]
Третий период родов[править | править код]
Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:
- Частичное плотное прикрепление
- Частичное или полное истинное приращение
- Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева
Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]
Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.
Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]
Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.
Литература[править | править код]
- Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
- Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
- Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
- Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
- Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.
Источник
Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.
Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.
Акушерские кровотечения возникают во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде
Причины
В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:
- шеечная беременность;
- пузырный занос;
- неразвивающаяся беременность;
- самопроизвольный выкидыш;
- некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).
Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:
- преждевременная отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- разрыв матки.
Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:
- разрыв шейки матки;
- разрыв тела матки;
- преждевременная отслойка плаценты;
- частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
- остатки плацентарной ткани в маточной полости;
- спазм зева с ущемлением последа.
Фактором риска развития акушерского кровотечения является и многоплодная беременность
В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
- гестоз;
- многоплодие;
- многоводие;
- крупный плод.
В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.
Виды
В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:
- Связанные с недостаточным тонусом матки.
- Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
- Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
- Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.
Стадии
По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:
- Острая кровопотеря.
- Синдром массивной кровопотери.
- Геморрагический шок.
Признаки
Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.
На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:
- бледность кожных покровов;
- резкая слабость;
- тошнота;
- холодный пот;
- снижение артериального давления;
- тахикардия;
- одышка;
- снижение диуреза.
С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.
По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.
Акушерское кровотечение обычно начинается внезапно, быстро становится массивным и нередко приводит к развитию коагулопатии
Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.
Читайте также:
6 возможных осложнений после процедуры ЭКО
5 опасений будущих рожениц
8 нормальных состояний новорожденного, похожих на патологию
Диагностика
Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:
- Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
- Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
- Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
- Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
- Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
- УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
- Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.
С целью предотвращения и выяснения причины акушерского кровотечения женщина должна регулярно проходить осмотр
Лечение
Основной задачей терапии акушерского кровотечения являются осуществление надежного гемостаза, спасение жизни женщины и, по возможности, плода. Беременная должна быть госпитализирована в стационар. Ей обеспечивают строгий постельный режим и тщательное врачебное наблюдение.
Консервативная терапия при акушерском кровотечении, возникшем на любом сроке беременности и в любом периоде родов, направлена на лечение основной патологии, вызвавшей кровотечение. Помимо того, проводится активная коррекция последствий массивной кровопотери.
Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.
Если акушерское кровотечение возникло при недоношенной беременности и при этом, по данным объективных исследований, состояние плода не пострадало, терапия направлена как на остановку кровотечения, так и на сохранение беременности. Она включает в себя назначение:
- токолитиков;
- общеукрепляющих препаратов;
- ангиопротекторов;
- средств, влияющих на реологию крови;
- седативных препаратов.
При массивной кровопотере, вызванной преждевременной отслойкой плаценты, может возникнуть необходимость в переливании цельной крови, эритроцитарной массы, плазмы.
Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению. Показаниями являются:
- полное предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным кровотечением;
- рак шейки матки;
- разрыв тела матки.
Для остановки акушерского кровотечения, возникшего в послеродовом периоде, проводят:
- введение сокращающих матку лекарственных препаратов (утеротоников);
- ручное обследование полости матки с удалением оставшейся плаценты и плодных оболочек;
- массаж тела матки на кулаке.
Если остановить кровотечение консервативными методами не удается, ради спасения жизни женщины прибегают к удалению матки.
При массивной акушерском кровотечении на поздних сроках беременности проводят экстренное кесарево сечение
При сильном акушерском кровотечении во время беременности или родов сначала делают кесарево сечение, после чего выполняют перевязку маточных артерий. Если это не приводит к должному клиническому эффекту, проводят ампутацию или экстирпацию матки.
Согласно статистике, акушерские кровотечения наблюдаются в 4-12% случаев от всех беременностей.
Показаниями к удалению матки в послеродовом периоде являются:
- матка Кувелера;
- невозможность достичь гемостаза консервативными методами.
В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.
Профилактика
Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия:
- обследование и лечение выявленных гинекологических и соматических заболеваний у женщины на этапе планирования беременности;
- ранняя постановка беременной женщины на учет;
- регулярное плановое посещение беременной участкового акушера-гинеколога;
- своевременная диагностика и лечение любых осложнений беременности (угрозы самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, артериальной гипертензии);
- контроль уровня глюкозы в крови;
- рациональное питание беременной женщины;
- регулярные занятия лечебной физкультурой;
- рациональное ведение родов.
Последствия и осложнения
Прогноз при акушерском кровотечении, особенно массивном, всегда серьезен. Наиболее часто его осложнениями являются:
- гипоксия плода;
- внутриутробная смерть плода;
- развитие матки Кувелера;
- развитие ДВС-синдрома;
- геморрагический шок;
- острая почечная недостаточность;
- синдром Шихана;
- смерть женщины.
Видео с YouTube по теме статьи:
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
Источник