Акушерская тактика при климактерическом кровотечении

Климактерические кровотечения

Климактерические МК являются следствием инволюционных нарушений циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

МКБ-10: N92.4

Общая информация

У женщин в возрасте 45-55 лет МК являются наиболее частой гинекологической патологией и занимают первое место среди причин госпитализации. По установившейся традиции МК в пременопаузальном периоде называют климактерическими. Этот термин подчеркивает их связь с возрастными изменениями репродуктивной системы.

Этиология и патогенез
Дисфункциональные МК (ДМК) в периоде пременопаузы возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается прежде всего в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула; желтое тело, либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Клиническая картина

КМК возникают ациклично, с интервалами 1,5-6 мес, продолжаются обычно более 10 дней.
Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Однако, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (АГ ожирение, гипергликемия), ДМК у женщин в возрасте 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ЮМК и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагностика

Диагностика ДМК весьма затруднена, поскольку в период пременопаузы в 20% случаев они сочетаются с эндометриозом матки, в 25% случаев – с миомой матки, в 10% случаев – с полипами эндометрия; у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Таким образом, обследование должно быть направлено на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка с использованием общедоступных, а при необходимости – дополнительных методов исследования.
Физикальные методы исследования
• Опрос – начало и продолжительность кровотечения, особенности менструальной функции, предварительное лечение, характер течения беременности и родов.
• Общий осмотр – развитие анемического состояния.
• Глубокая пальпация живота – наличие опухолей.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное гинекологическое обследование – оценка состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• уровень сахара в крови – наличие СД;
• биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
• развернутая коагулограмма;
• гормональная кольпоцитология;
• выполнение тестов функциональной диагностики.
При наличии показаний:
• определение в сыворотке крови СА-125;
• определение в крови и моче уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче;
• исследование функции ЩЖ.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально, допплеррометрия на 5-7-й день МЦ или в динамике;
• раздельное диагностическое выскабливание;
• кольпоскопия.
При наличии показаний:
• гистероскопия;
• ультразвуковая цветовая допплерометрия органов малого таза;
• МРТ органов малого таза;
• биопсия эндометрия;
• лапароскопия опухоли половых органов;
• МРТ органов малого таза;
• рентгенологическое исследование; гистеросальпингография и биконтрастная гинекография в настоящее время используются редко.
Консультации специалистов
Обязательные:
• эндокринолога.
При наличии показаний:
• онкогинеколога;
• эндокринолога;
• гематолога.
Дифференциальная диагностика:
• ЛМ;
• трофобластическая болезнь;
• гормонопродуцирующие опухоли яичника;
• РЭ;
• патология влагалища (травма, инородное тело, атрофические кольпиты);
• полипы эндометрия;
• хронический эндометрит;
• аденомиоз;
• кисты и опухоли яичников;
• аномалии маточных сосудов (дисплазия и артериовенозные шунты);
• заболевания свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение климактерических кровотечений проводится только после исключения органических заболеваний. При этом следует обязательно учитывать возраст пациентки, длительность и тяжесть заболевания, степень постгеморрагической анемии.
Начинают лечение климактерических кровотечений с обязательного раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала, и в зависимости от особенностей структуры эндометрия назначают соответствующую терапию. При рецидивах кровотечения, в случае, если со дня предыдущего выскабливания прошло менее 2-3 мес, лечение проводят с помощью гормонального гемостаза, при котором вызывается секреторная трансформация и отторжение гиперплазированного эндометрия. При небольшом увеличении размеров матки (до 7-8 нед беременности) обязательным этапом диагностики является гистероскопия. При кровотечениях у женщин пременопаузального возраста ценность этого метода особенно высока, поскольку повышается частота внутриматочной патологии. Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях следует производить самым тщательным образом (под контролем гистероскопии). Эндометрий необходимо удалить весь, во-первых, из соображений онкологической настороженности (в его оставленных участках возможны бластоматозные изменения); во-вторых, неполное удаление эндометрия, как правило, гиперпластического или эндометриального полипа, может явиться причиной повторного кровотечения.
Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз).
2. Медикаментозное или хирургическое лечение с целью профилактики рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Основу лечения составляет гормональная терапия, которая преследует три цели:
• остановку кровотечения;
• профилактику кровотечения (регуляцию МЦ);
• реабилитацию больных.
Гормональная терапия может быть проведена женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций. В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и АГ. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия и способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и в клетках патологически измененного эндометрия.
С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
• НПВС редства. Снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией;
• фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.

Схемы лечения (часть 1, 2)

Профилактическую гормональную терапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
• седативные препараты;
• препараты железа;
• витамины;
• антиоксиданты;
• гомеопатические препараты;
• психотерапию;
• физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №100).

Хирургическое лечение
При отсутствии должного эффекта от гормональной терапии у женщин репродуктивного возраста и наличии стойкой анемизации показано хирургическое лечение – гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, гистерэктомия.
Показания к хирургическому лечению при наличии гиперплазии эндометрия описаны в соответствующем разделе.

Критерии эффективности
Нормализация МЦ и снижение интенсивности менструальных кровотечений.

Прогноз
При правильном лечении прогноз во многих случаях благоприятный. Однако высоким является риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при климактерических кровотечениях может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженные СД, АГ.

Профилактика
Адекватная коррекция гормональных нарушений.
Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, климактерические кровотечения в период пременопаузы возникают очень редко. Таким образом, оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику климактерических кровотечений.

Источник

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:

Самопроизвольный аборт
Пузырный занос
Шеечная беременность
Рак шейки матки
Внематочная беременность

Самопроизвольный аборт[править | править код]

Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос[править | править код]

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Шеечная беременность[править | править код]

Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Рак шейки матки[править | править код]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность[править | править код]

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

Менструальное кровотечение[править | править код]

Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.

Прикрепление к стенке матки[править | править код]

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

Раздражение шейки матки
Инфекция влагалища или шейки матки
Полип шейки матки
Узлы миомы
Наследственное заболевание
«Исчезающий близнец»
Травма

Раздражение шейки матки[править | править код]

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы[править | править код]

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание[править | править код]

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»[править | править код]

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма[править | править код]

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1742 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.

Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты[править | править код]

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

госпитализация в акушерский стационар;
при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]

ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах[править | править код]

Первый период родов[править | править код]

Разрыв шейки матки[править | править код]

Второй период родов[править | править код]

Разрыв матки[править | править код]

Третий период родов[править | править код]

Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:

Частичное плотное прикрепление
Частичное или полное истинное приращение
Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева

Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Литература[править | править код]

Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.

Источник